Câncer e tabagísmo

Dados da Agência Internacional para a Pesquisa do Câncer (AIPC), ligada à Organização Mundial da Saúde (OMS), apontam que o número de pessoas com câncer deve crescer mais de 75% até 2030. Um dos motivos apontados pelo estudo é a adoção de estilos de via insalubres, especialmente em países pobres. Países como Brasil, Grã-Bretanha, Austrália e Rússia, os tipos de câncer mais comuns são os relacionados ao tabagismo, à obesidade e à má alimentação. Os pesquisadores dizem que a melhoria na qualidade de vida pode levar a uma diminuição dos casos de câncer relacionados a infecções nos países subdesenvolvidos, mas, em contrapartida, tende a aumentar os relacionados à alimentação, sedentarismo e obesidade.

A fumaça do cigarro contém mais de 4.700 substâncias tóxicas, incluindo arsênico, amônia, monóxido de carbono (o mesmo que sai do escapamento dos veículos), substâncias cancerígenas, além de corantes e agrotóxicos em altas concentrações. O tabagismo é responsável por mais de 50 doenças, como diferentes tipos de câncer, doenças cardiovasculares e doenças respiratórias.

Referência: INCA [on line]

Interpretação clínica

• Homem de 62 anos, aposentado, em acompanhamento no serviço de geriatria, está apresentando leve desconforto no peito aos exercícios, que ocorre cerca de uma vez por mê, e é aliviado prontamente com nitroglicerina subligual. Há 3 anos teve infarto do miocárdio sem onda Q. Faz uso de ß-bloqueador, aspirina e sinvastatina. Não apresenta diabetes, hipertensão ou obesidade.
• Um teste de esforço, com esteira rolante, utilizando o protocolo de Bruce, não evidenciou nenhuma alteraçnao do segmento ߆ ap’os nove minutos de exercícios. A cintilografia de acompanhamento da perfusão foi normal.

Qual a melhor forma para diagnosticar e acompanhar o desconforto pré-cordial?

Este paciente apresenta seguramente doença arterial coronária, evidenciada pela história clínica de infarto do miocárdio. Tanto o teste de esforço como o exame cintilográfico apresentam valores preditivos negativos excelentes, ou seja a ausência de qualquer alteração nesses exames pode sder um grande fator de segurança quanto ao risco de infarto eminente.

Quando se deve repetir os testes de esforço na esteira e cintilografia miocárdica depende do julgamento de cada profissional que está acompanhando o caso. Porém, as orientações existentes indicam que pacientes assintomáticos, ou com poucos sintomas, com doença cardíaca isquêmica prévia (como no caso) e que são capazes de se exercitarem em esteira rolante por períodos longos e que não têm nehuma anormalidade reversível, documentada pela cintilografia, apresentam excelente prognóstico. Tais pacientes podem repetir os testes a cada três anos. Entretanto, se houver alterações nos sintomas estes exames devem ser antecipados.

Referência:

Gibbons RJ, Chatterjee K, Daley J, Douglas JS, et al – ACC/AHA/ACP-ASIM Guidelines for the management of Patients with Chronic Stable Angina: a report of the American College Of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 1999;33:2092-2197.

Interpretação

• Mulher de 82 anos, ativa, vem sendo acompanhada por quadro de bronquite crônica. Já teve infarto do miocárdio de parede anterior há 10 anos, mas atualmente não apresenta sintomas de cardiopatia isquêmica. Tem sido vista com bradicardia sinusal por muitos anos, mas sua tolerância aos esforços é normal e não apresenta sintomas de insuficiência cardíaca. Usa regularmente digoxina e benazepril, prescrito para o controle de fração de ejeção de 40%.
• Ao exame físico pulso de 43 bpm e ligeiramente irregular, frequência respiratória de 20 mrm e PA 140/65 mmHg. Pulmões com crepitações grosseiras nas bases. Demais exame físico compatível com a idade.
• O hemograma mostrou 12000 leucócitos/µl, com predominância de neutrófilos segmentados. A radiografia de tórax evidenciou aumento da trama pulmonar nas bases. O eletrocardiograma mostrou ritmo de fibrilação atrial com frequência ventricular em torno de 40 bpm e padrão de perda de potencial em parede anterior (v1, v2 e v3).

Como tratar a fibrilação atrial nessa pacientes?

Como a paciente não apresenta nenhum sintoma de cardiopatia, presume-se que a fibrilação atrial seja crônica. Considerando-se o risco de tromboembolísmo está indicado o uso de anticogulante oral (warfarina), apesar do risco do próprio anticoagulante. Os benefícios da anticoagulação em reduzir o risco de acidente vascular cerebral supera o risco do sangramento, que por ventura ocorrer.

A possível reversão ao ritmo sinusal não é necessária, no momento, uma vez que a paciente não apresenta sintomas e não recebeu nenhuma terapia anticoagulante nas últimas três semanas recomendadas para o procedimento.

O estudo do ritmo cardíaco dessa paciente é fundamental para o bom entendimento do caso. Considerando-se que a paciente apresenta fibrilação atrial com resposta ventricular lenta e no passado apresentava bradicardia sinusal, duas hipótese devem ser estudas para entender a bradicardia; um possível hipotireoidismo comum nos idosos e disfunção do nó sinusal, por isquemia ou degeneração fibrótica.

O estudo com ecodopplercardiograma transesofágico auxiliará na visualização detalhada da anatomia cardíaca e de possíveis trombos (geralmente não detectado no ecodoppler transtorácico).

Apesar da fração de ejeção baixa o uso de digoxina deverá ser revisto, pois pode levar a mais bradicardia. O uso de marca-passo pode ser uma boa escolha como forma de manter o ritmo em um valor adequado.

Outro tratamento que deve ser considerado de forma intensa é o controle da bronquite crônica e a fisioterapia respiratória. Um bom método de avaliar o sucesso do tratamento é o teste do 6 minutos.

Referência:

Transesophageal echocardiographic correlates of thromboembolism inhigh-risk patients with novalvular atrial fibrilation. The Stroke prevention in Atrial Fibrillation Investigators Committee on Echocardiography. Ann Intern Med. 1998;128:639-647.

Interpretação

• Homem 64a, saudável, praticante de tenis, veio para consulta de cirurgia ortopedica (artroscopia de joelho). Refere ter alguns alguns exames alterados de glicemia, pouco acima dos limites normais. Tem feito dieta e nunca usou nenhuma medicação específica. Ao exame físico, hemodinamicamente estável com FC de 80 bpm, PA 135/80, pulsos normais. Foi realizado exame eletrocardiográfico durante a consulta (figura abaixo).

Qual a sua interpretação e conduta para o caso?

O eletrocardiograma do paciente mostra evidências de um prévio infarto do miocárdio em parede anterior e septal(presença de onda QS nas derivações V1, V2 e V3). Não existem evidências clínica e eletrocardiográficas de alterações isquêmicas aguda. Assim sendo, o risco operatório e intermediário.

Pelo eletrocardiograma é muito difícil precisar quando ocorreu o infarto. Somente uma história clínica detalhada a este respeito pode nos dar um pista, mesmo quando o infarto ocorreu de forma “silenciosa”. Muitas vezes a história de dores musculares no peito, canseira por um período de dias, tosse inexplicável, estado gripais mal definidos, palpitações, podem sugerir que foi a ocasião que ocorreu o infarto, ora detectado no eletrocardiograma na sua forma cicatrizada.

Se o infarto tiver a possibilidade de ser recente (menos de 1 mês), exames pré-operatórios deve ser realizados, a fim de se avaliar a presença de isquemia miocárdica induzível (teste ergométrico).

Não existem indicações para se proceder a uma imediata cinecoronáriografia nesse paciente assintomático. Entretanto, esse procedimento deve ser considerado se o resultado do teste ergométrico sugerir potencial isquemia.

Considerando-se que a cirurgia é programada e não de urgência, todas as medidas preventivas devem ser tomadas. Devemos lembrar que o diabético pode apresentar infarto do miocárdio sem manifestação dolorosa.

Referência:

Hollemberg SM – Preoperative cardiac risk assessment. Chest.1999;115:51S-57S.

Interpretação clínica

• Mulher de 53 anos que tem diabetes mellitus tipo 2 há 7 anos, está hospitalizada há 8 dias devido a infarto agudo do miocárdio, confirmado pela determinação da troponina I de 12 ng/ml (valor normal é de 0,4 ng/ml). O curso clínico desenvolveu-se sem intercorrências, até o dia atual, quando passou a apresentar novamente dores no peito, sudorese e ausculta de atrito pericárdio. Pressão arterial de 130/75, pulso de 100 bpm. O eletrocardiograma mostrou supra desnivelamento do segmento ST em todas derivações pré-cordiais. Estava em uso  de vários medicamentos, incluindo aspirina e inibidor da enzima conversora da angiotensina (ECA).

Como entender a evolução do caso?

O ecocardiograma poderá confirmar a hipótese clínica de pericardite aguda nesta paciente. A etiologia hemorrágica ocorre nos primeiros dias do infarto com a rutura da parede livre do ventrículo no saco pericárdico. A pericardite durante a evolução do infarto fal a favor da chamada “Síndrome de Dressler”

Em 1995, Dressler relatou 10 casos de pericardite que ocorreu após infarto do miocárdio e que denominou no ano seguinte de síndrome pós-infarto do miocárdio.

Acredita-se que esta síndrome, que no início recebeu o nome de seu descobridor, fosse resultado da sensibilização por auto-antigenos resultante da necrose miocárdica.

No ano seguinte constatou-se que esta patologia ocorria em muitas outras condições, como pós-cirurgia cardiovascular, pós-implante de marcapasso, pós radioterapia, etc. Atualmente prefere-se o termo “síndrome pós-injúria cardíaca”.

O tratamento envolve o uso de antiinflamatórios não hormonais.

Referências:

Dressler W – A complication of myocardial infarction resembling idiopathic, reccurrent bening pericarditis. Circulation 1955;12:697.

Dressler W – A post-myocardial-infarction syndrome: preliminary report of a complication resembling idiopathic, recurrent benign pericarditis. JAMA 1956;160:1379-1383.

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