Resenha
Incontinência anal em Idosos – Qualidade de vida
Colaboradora: Natália Azambuja Mendonça *
* Enfermeira e pós-graduanda do curso Saúde e Medicina Geriátrica da Metrocamp
Conceito
Incontinência Anal (IA) é a perda involuntária de fezes e gases ou a impossibilidade de eliminar as fezes e/ou gases em local e momento adequado. É uma alteração funcional da região anorretal que leva à perda de controle da passagem do material fecal através do ânus, podendo inabilitar o paciente social e psicologicamente. Representa uma condição de etiologia multifatorial, levando a um grande impacto na qualidade de vida dos pacientes acometidos, principalmente devido ao transtorno físico e psico-social.
IA tem um profundo impacto na QV e pode resultar em severas restrições das atividades do dia-a-dia como, por exemplo: jantar fora, se envolver atividades sexuais ou até mesmo ir ao trabalho. Pacientes reportam elevado nível de ansiedade relacionado ao medo de episódios de incontinência, vergonha da sua falta de controle do intestino e depressão. Alguns indivíduos se isolam para evitar episódios de incontinência e humilhação pública.
Por incontinência ser considerada um tabu muitos indivíduos não percebem que a sua condição é comum e possui tratamento, assim não procuram ajuda.
Apesar da IA ser uma doença que não ameaça a vida, tem como conseqüência a alteração física e psicológica do individuo, resultando em seu isolamento progressivo e alterações da imagem-corporal, auto-estima e identidade.
O idoso quando apresenta a IA, tem o sentimento de regressão a infância, pois culturalmente, o único indivíduo que tem direito de evacuar na hora e local qualquer, é a criança; sente-se incapaz, logo que ao executar algum movimento ou ao realizar algum esforço poderá perder o controle das fezes ou gazes e consequentemente se expor. Para evitar esses constrangimentos, o idoso não realiza atividades que antes realizava como: atividades esportivas, encontros com amigos ou atividades sexuais.
A incontinência é uma condição grave tanto para o paciente quanto para seus cuidadores.
É um problema com grande impacto socioeconômico. Na América, representa a segunda causa de hospitalização de idosos em asilos, com uma despesa de mais de U$400 mil em fraldas e absorventes geriátricos.
A incidência dos pacientes com IA é desconhecida, devido ao constrangimento que o portador tem de relatar ao especialista.
Estimativas feitas em vários países indicam haver, na população geral, número expressivo de indivíduos com IA, especialmente naqueles com idade superior a 60 anos. Alguns estudos realizados nos EUA que sugerem prevalência em torno de 2,3% no país, entre adultos da população geral, podendo atingir 50% em pacientes idosos institucionalizados. No Brasil, estima-se uma prevalência de 2 a 7% (OLIVEIRA).
Em um estudo junto à população idosa atendida no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, identificou prevalência de 10,9%. Outro estudo mostra que em uma população de 2.570 habitantes, 2,2% indivíduos tinha IA, sendo que 30% tinham mais de 65 anos.
Muitos doentes não procuram profissionais especializados, devido a sentimentos de vergonha, humilhação e constrangimento. Acreditam que nada poderá ser feitos, assim, mantêm em segredo, além disso, sentem medo do afastamento familiar e ao isolamento forçado. Devido a esse comportamento, há uma grande dificuldade em mensurar o número de portadores.
Os profissionais da área de saúde podem também refletir sentimentos e atitudes negativas, o que leva ao despreparo destes profissionais. Com isso, ocorre a desinformação no momento de orientar o paciente sobre o tratamento e cuidados.
Fisiopatologia da IA
O mecanismo da continência anal depende da ação integrada da musculatura esfincteriana anal e dos músculos do assoalho pélvico, da presença do reflexo inibitório reto-anal, da capacidade, sensibilidade e complacência retal, da consistência das fezes e, finalmente do tempo de trânsito intestinal. Assim, qualquer patologia que altera um desses complexos mecanismos, gera a IA. No idoso, especificamente, pode-se observar quadros de pseudo-incontinência nas situações de impactação fecal ou “fecaloma retal” onde, a presença do bolo fecal obstrui a luz intestinal promovendo uma irritação da mucosa intestinal que, secretando muco associado aos resíduos fecais, pode gerar uma incontinência por transbordamento. A IA pode ainda ser decorrente de alterações neurogênicas conseqüentes ao processo de envelhecimento e ás doenças sistêmicas, principalmente o diabetes mellitus.
Mudanças com a Idade
O envelhecimento é um processo gradual que começa após a puberdade. Com o envelhecimento, ocorre atrofia da parede intestinal, redução do fornecimento sangüíneo, e algumas mudanças neurológicas que contribuem para um retardo do trânsito intestinal e decréscimo da quantidade de água nas fezes. Na maioria dos casos, entretanto o trato gastrointestinal não apresenta mudanças funcionais significantes com a idade, por exemplo, tanto a secreção quanto absorção permanecem relativamente constante e qualquer alteração que ocorra, não necessariamente resulta em problemas clínicos. Esta condição é atribuída em grande parte, pela redundância de cada seguimento do trato intestinal. Entretanto, fatores ambientais e extra intestinal podem afetar, decisivamente, as funções do trato gastrointestinal e a continência fecal, por exemplo, dieta, estilo de vida, pré-disposição hereditária, problemas de saúde diabetes mellitus e dano cognitivo. Medicações que pacientes adultos idosos utilizam devido aos problemas crônicos, podem afetar a pressão do esfíncter e, consequentemente, a continência.
As funções anais declinam com o a idade. Mulheres experimentam uma maior perda do que comparado com os homens. Na menopausa, é notável a incontinência em mulheres. Lesões durante o parto aumentam o risco de comprometimento das funções anais, entretanto, uma porção significativa deste comprometimento, é resultante, tão somente, do envelhecimento. Em uma série de estudos descritivos, envolvendo mulheres durante um período de vida Ryhammer descobriu que a sensibilidade da mucosa anal e do reto é afetada pela idade. Eles também observaram que repetitivos partos vaginais estão associados com efeitos adversos. Esses efeitos aumentam o potencial de IA causado pela perda de sensibilidade retal ou retardo da contração do esfíncter anal externo.
Etiologias da IA
A inter-relação complexa entre diversos determinantes tais como o volume e a consistência do conteúdo retal, a capacidade de distensão ou complacência do reto, a sensibilidade retal, a integridade da musculatura esfinctérica anal bem como a qualidade de sua inervação.
A IA adquirida no adulto é mais freqüentemente secundária a trauma cirúrgico, pode resultar de neuropatia do pudendo (neurogênica), de atrofia muscular generalizada secundária ao envelhecimento e também ter origem desconhecida (idiopática).
A lesão dos nervos, que controlam a força do esfíncter e a sensibilidade retal, é também uma causa comum de IA. O dano das estruturas nervosas pode suceder nas seguintes situações: durante o parto, esforços intensos e prolongados para evacuar e doenças como a diabetes, traumatismos ou tumores da medula espinal, na esclerose múltipla ou noutros problemas neurológicos.
A obstipação com retenção de fezes duras no reto (fecalomas), pode contribuir para a incontinência por alteração da sensibilidade.
A incontinência pode também ser devida à perda de elasticidade do reto ou à redução da sua capacidade. Nesses casos o reto, deixa de poder acumular fezes e fica cheio mais depressa. Há então sensação de evacuar, por vezes de grande intensidade. A cirurgia e a radioterapia podem deformar e reduzir a capacidade do reto, assim como a doença inflamatória intestinal também pode diminuir a sua elasticidade.
Também em várias situações de diarréia pode surgir incontinência, porque é mais difícil reter fezes líquidas do que fezes moldadas.
Com o envelhecimento, ocorre degeneração do esfíncter anal interno. Também pode ocorrer redução da complacência retal, da sensibilidade anal e atrofia muscular do assoalho pélvico associadas ao aumento da idade. A presença de impactação fecal, comum nos idosos, pode afetar a sensação anal e a complacência retal, além de causar laceração muscular e incontinência por transbordamento.
Referências:
Carvalho LP, Corleta OC Neuropatia pudenda: correlação com dados demográficos, índice de gravidade e parâmetros pressóricos em pacientes com incontinência fecal. Arq. Gastroenterol. 2002 v. 39 n.3 São Paulo.
Doughty DB. Urinary & Fecal Incontinence. 2000.
Habr-Gama A, Jorge JM O esfíncter anal artificial no tratamento da incontinência grave: descrição técnica e resultados preliminares, Rev. Brás. Coloproct, 2002 20(4): 217-222.
Yusuf SAI, Jorge JMNJ Avaliação da qualidade de vida na incontinência anal: validação do questionário FIQL (Fecal Incontinence Quality of Life). Arq. Gastroenterol, 2004. v.41, n3.
Oliveira L. Incontinência fecal. 2006. J. bras. Gastroenterol, 6(1):35-37.
Oliveira L, Jorge JMN Novos Tratamentos para Incontinência Anal: Injeção de Silicone Melhora a Qualidade de Vida em 35 pacientes incontinentes. Rev. Bras Coloproct, 2007 27(2):167-173.
Ramalho EN, Starling F Tratamento da Incontinência anal com biofeedback. Resultados preliminares. Rev. Bras Coloproct, 1999; 19(2):89-83.
Santos VLCG, Silva AM Qualidade de vida em pessoas com incontinência anal. Rev. Brás Coloproct, 2002; 22(2):98-108
Sobrado JCW Incontinência anal: fisiopatologia. Rev. Esc Enf USP 1999; 33: 33-38.
Voebig RG Os desafios diagnósticos da Incontinência Fecal. Arq. Gastroenterol. 2002 39(3):137-138.
