Resenha

Incontinência anal em Idosos - Qualidade de vida

Colaboradora: Natália Azambuja Mendonça *

* Enfermeira e pós-graduanda do curso Saúde e Medicina Geriátrica da Metrocamp  

Tratamento 

O tratamento da IA poderá envolver o uso de terapêutica farmacológica, procedimentos cirúrgicos, reabilitação da musculatura do assoalho pélvico, reeducação alimentar, ou ainda, o uso de dispositivos que minimizem os sintomas e suas conseqüências, como plug anal.

O tratamento não cirúrgico da IA destina-se aos casos menos graves, onde a avaliação clínica e os métodos diagnósticos não identificaram lesões estruturais ou funcionais importantes.

Aspectos medicamentosos

      Alguns pacientes requerem agentes farmacológicos para aumentar a consistência das fezes ou reduzir a motilidade do cólon. Os agentes mais utilizados agem na redução da fluidez das fezes, na redução das secreções intestinais e proliferação microbiológica. Medicações anti-diarrêico são usados para reduzir a motilidade intestinal e devem, portanto, ser usados somente para diarréia não infecciosa. Dentre os agentes anti-motílicos, loperamida é a droga escolhida devido a sua excelente segurança e a eficácia no tratamento de diarréia crônica. Loperamida age na redução da atividade peristáltica a qual reduz a urgência fecal, a freqüência de defecação e o volume das fezes. Além disso, loperamida, aumenta o tônus do esfíncteres e pode reduzir a sensitividade dos reflexos reto-anal, ambos podem suportar a continência durante episódios de diarréia. Loperamida, entretanto, pode causar dor abdominal e constipação caso não seja dosada corretamente.

      Atualmente, terapias farmacológicas para tratamento da IA tem sido limitada a agentes anti-diarreicos, entretanto gel phenilefrine esta sob pesquisa como um agente estimulante do esfíncter. Phenilefrine é um adrenérgico alfa 1 usualmente utilizado como descongestionante nasal e está sendo avaliado pela sua capacidade de aumentar o tônus do esfíncter anal interno.

      Em um estudo envolvendo pacientes com deficiência muscular no esfíncter interno, aplicação tópica do gel em concentrações em 10 e 40% aumenta a pressão anal em níveis significativos, e com concentrações de 30 a 40 % aumenta o tônus a níveis normais. O único efeito adverso é queimação localizada que é amenizada após 20 min. Esse agente é promissor para indivíduos com incontinência resultante de baixa pressão do canal anal, entretanto, estudos mais detalhados são necessários e o seu uso é considerado experimental.     

      Injeção de silicone - A injeção de silicone tem demonstrado ser uma opção eficaz. O procedimento é realizado com o paciente na posição de decúbito ventral sob anestesia local. É realizado ambulatorialmente. A utilização do silicone tem como vantagens baixo índice de complicações infecciosas e representa uma opção eficaz e segura.  

     Biofeedback - O biofeedback vem se constituindo um importante meio terapêutico para IA. A técnica vem sendo utilizada desde a década de 70. É feita com aparelho de manometria sendo introduzida uma sonda intra-retal, e o paciente responde contraindo a musculatura esfincteriana a estímulos verbais, visuais ou auditivos. O paciente é colocado na posição lateral, e é introduzido um cateter no reto o qual é tracionado lentamente, até o balonete insuflado localizar-se na zona de alta pressão no canal anal; é solicitado que o paciente contraia a musculatura esfincteriana, enquanto o mesmo foi estimulado a atingir gradualmente, maiores pressões de contração máxima do esfíncter anal, assim como maior sustentação dessa contração, até que atingisse a normalização da função esfincteriana.  

      Tratamento cirúrgico - O objetivo do tratamento cirúrgico da incontinência anal é a restauração da função esfincteriana compatível com a vida social normal. O esfíncter anal artificial (EAA) é uma prótese destinada a simular a função esfincteriana normal, sendo a abertura do canal anal mecanicamente acionada pelo paciente. O EAA é constituído de três principais mecanismos: cinta oclusiva ou “cuff”, reservatório e bomba de controle. O “cuff” é implantado ao redor do canal anal e quando inflado, oclui o canal anal através de aplicação circunferencial de pressão. O reservatório ou balão regulador de pressão é implantado no espaço pré-vesical, sendo responsável pelo controle da pressão exercida pelo “cuff”. A bomba de controle é implantada na bolsa escrotal ou no grande lábio e contém um resistor e válvula que regula a transferência de fluído do reservatório para o “cuff”.

O “cuff” mantém-se em situação basal preenchido por fluído o que promove a oclusão do canal anal. Para atender o chamado à evacuação, através da compressão da bomba reguladora, o paciente promove a transferência de fluido do “cuff” para o balão reservatório. Assim, após várias compressões, o “cuff” se esvazia, e o canal anal se abre, permitindo que o paciente possa evacuar. Após a evacuação, o fluído automaticamente retorna do balão para o “cuff” para ocluir o canal anal novamente após a evacuação.

O EAA é implantado através de um procedimento relativamente simples, requerendo apenas dois sítios de incisão: perineal e abdominal. O acesso perineal consiste de duas incisões laterais ao ânus, seguidas de dissecção romba ao redor do canal anal para criação de túnel para implantação do “cuff”. A incisão abdominal, transversa em região suprapúbica, é utilizada para implantar o balão reservatório, o qual é posicionado no espaço pré-vesical, e a bomba reguladora, posicionada no escroto ou no grande lábio através de tunelização subcutânea. O sistema fica em sua totalidade implantado dentro do organismo, e a conexão entre os componentes pode ser facilmente realizada através de dispositivos especializados que integram o sistema. 

Papel da enfermagem

      A enfermeira tem um papel muito importante na educação, orientação e assistência do paciente com IA.

      É responsável pelo plano de cuidados, com o objetivo de evitar complicações e melhorar a qualidade de vida. Personalizar os cuidados conforme a realidade psicossocial, econômica e habilidosa do idoso. Desvendar qualquer dúvida que o paciente tenha, sobre a doença ou tratamento. Encaminhar para um especialista quando achar necessário. Aperfeiçoar a equipe de enfermagem sobre o assunto.

      Entre os cuidados, estão: higiene, onde o paciente realizará a retirada do excesso do conteúdo fecal e limpeza local contínua, evitando o contato direto com a pele íntegra, contaminação bacteriana das vias urinárias e não haverá presença de odor fétido, facilitando o convívio social.

      O cuidado com a pele do idoso com IA é importante. Deve-se inspecionar diariamente e proteger do contato das fezes utilizando cremes, óleos ou filmes transparentes. Ter atenção com o uso prolongado de fraldas, pois favorecerá o aparecimento de úlceras por pressão.  

Referências:

Carvalho LP, Corleta OC Neuropatia pudenda: correlação com dados demográficos, índice de gravidade e parâmetros pressóricos em pacientes com incontinência fecal. Arq. Gastroenterol. 2002 v. 39 n.3 São Paulo.

Doughty DB. Urinary & Fecal Incontinence. 2000.

Habr-Gama A, Jorge JM O esfíncter anal artificial no tratamento da incontinência grave: descrição técnica e resultados preliminares, Rev. Brás. Coloproct, 2002 20(4): 217-222.

Yusuf SAI, Jorge JMNJ Avaliação da qualidade de vida na incontinência anal: validação do questionário FIQL (Fecal Incontinence Quality of Life). Arq. Gastroenterol, 2004. v.41, n3.

Oliveira L. Incontinência fecal. 2006. J. bras. Gastroenterol, 6(1):35-37.

Oliveira L, Jorge JMN Novos Tratamentos para Incontinência Anal: Injeção de Silicone Melhora a Qualidade de Vida em 35 pacientes incontinentes. Rev. Bras Coloproct, 2007 27(2):167-173.

Ramalho EN, Starling F Tratamento da Incontinência anal com biofeedback. Resultados preliminares. Rev. Bras Coloproct, 1999; 19(2):89-83.

Santos VLCG, Silva AM Qualidade de vida em pessoas com incontinência anal. Rev. Brás Coloproct, 2002; 22(2):98-108

Sobrado JCW Incontinência anal: fisiopatologia. Rev. Esc Enf USP 1999; 33: 33-38.

Voebig RG Os desafios diagnósticos da Incontinência Fecal. Arq. Gastroenterol. 2002 39(3):137-138. 

Resenha

Incontinência anal em Idosos - Qualidade de vida

Colaboradora: Natália Azambuja Mendonça *

* Enfermeira e pós-graduanda do curso Saúde e Medicina Geriátrica da Metrocamp

      Avaliação e diagnóstico da IA

      A avaliação e o diagnóstico da IA incluem a avaliação clínica, constituída pelos sinais, sintomas e exame físico; e os exames complementares, incluindo a manometria anorretal, a retossigmoidoscopia, a defecografia, a eletromiografia anorretal, a ultra-sonografia endoanal e a latência motora terminal do nervo pudendo.

      Deve-se determinar o grau da incontinência através de escalas existentes. Conforme o Consenso de Roma III, a IA é classifica em: leve, intermediária e grave. A leve é a perda de gazes ou evacuação em pequena quantidade; a intermediária é a perda de fezes pastosas ou líquidas até três vezes por semana e a grave e a incontinência total com perda de três ou mais vezes por semana.

      O exame físico, dividido em inspeção, palpação e testes especiais, busca identificar anormalidades estruturais nos mecanismos de controle da defecação, como por exemplo, prolapsos, hemorróidas, cicatrizes, fibroses, impactação, sinais de hipoestrogenismo.

      A história clínica verifica os sinais e sintomas que caracterizam o funcionamento intestinal, tais como: freqüência e duração das perdas e das evacuações, consistência das fezes, presença de urgência, diarréia, flatulência, constipação e uso de proteção, história cirúrgica e de doenças em outros sistemas que podem se relacionar com a ocorrência de incontinência.

      Pode-se incluir na avaliação: relação com a qualidade de vida, o impacto na vida dos pacientes, onde se questiona as limitações físicas e sociais, como a necessidade do uso de forro perineal.

      Na entrevista, deve-se incluir questionamentos sobre hábitos alimentares, ingestão hídrica, sensibilidade e controle anal, o tempo de perda das fezes, freqüência e quantidade das perdas, presença de dores e medicações utilizadas.

Referências:

Carvalho LP, Corleta OC Neuropatia pudenda: correlação com dados demográficos, índice de gravidade e parâmetros pressóricos em pacientes com incontinência fecal. Arq. Gastroenterol. 2002 v. 39 n.3 São Paulo.

Doughty DB. Urinary & Fecal Incontinence. 2000.

Habr-Gama A, Jorge JM O esfíncter anal artificial no tratamento da incontinência grave: descrição técnica e resultados preliminares, Rev. Brás. Coloproct, 2002 20(4): 217-222.

Yusuf SAI, Jorge JMNJ Avaliação da qualidade de vida na incontinência anal: validação do questionário FIQL (Fecal Incontinence Quality of Life). Arq. Gastroenterol, 2004. v.41, n3.

Oliveira L. Incontinência fecal. 2006. J. bras. Gastroenterol, 6(1):35-37.

Oliveira L, Jorge JMN Novos Tratamentos para Incontinência Anal: Injeção de Silicone Melhora a Qualidade de Vida em 35 pacientes incontinentes. Rev. Bras Coloproct, 2007 27(2):167-173.

Ramalho EN, Starling F Tratamento da Incontinência anal com biofeedback. Resultados preliminares. Rev. Bras Coloproct, 1999; 19(2):89-83.

Santos VLCG, Silva AM Qualidade de vida em pessoas com incontinência anal. Rev. Brás Coloproct, 2002; 22(2):98-108

Sobrado JCW Incontinência anal: fisiopatologia. Rev. Esc Enf USP 1999; 33: 33-38.

Voebig RG Os desafios diagnósticos da Incontinência Fecal. Arq. Gastroenterol. 2002 39(3):137-138.

Resenha

Incontinência anal em Idosos - Qualidade de vida

Colaboradora: Natália Azambuja Mendonça *

* Enfermeira e pós-graduanda do curso Saúde e Medicina Geriátrica da Metrocamp

Conceito 

Incontinência Anal (IA) é a perda involuntária de fezes e gases ou a impossibilidade de eliminar as fezes e/ou gases em local e momento adequado. É uma alteração funcional da região anorretal que leva à perda de controle da passagem do material fecal através do ânus, podendo inabilitar o paciente social e psicologicamente. Representa uma condição de etiologia multifatorial, levando a um grande impacto na qualidade de vida dos pacientes acometidos, principalmente devido ao transtorno físico e psico-social.

      IA tem um profundo impacto na QV e pode resultar em severas restrições das atividades do dia-a-dia como, por exemplo: jantar fora, se envolver atividades sexuais ou até mesmo ir ao trabalho. Pacientes reportam elevado nível de ansiedade relacionado ao medo de episódios de incontinência, vergonha da sua falta de controle do intestino e depressão. Alguns indivíduos se isolam para evitar episódios de incontinência e humilhação pública.

      Por incontinência ser considerada um tabu muitos indivíduos não percebem que a sua condição é comum e possui tratamento, assim não procuram ajuda.

      Apesar da IA ser uma doença que não ameaça a vida, tem como conseqüência a alteração física e psicológica do individuo, resultando em seu isolamento progressivo e alterações da imagem-corporal, auto-estima e identidade.

         O idoso quando apresenta a IA, tem o sentimento de regressão a infância, pois culturalmente, o único indivíduo que tem direito de evacuar na hora e local qualquer, é a criança; sente-se incapaz, logo que ao executar algum movimento ou ao realizar algum esforço poderá perder o controle das fezes ou gazes e consequentemente se expor. Para evitar esses constrangimentos, o idoso não realiza atividades que antes realizava como: atividades esportivas, encontros com amigos ou atividades sexuais.

      A incontinência é uma condição grave tanto para o paciente quanto para seus cuidadores.

       É um problema com grande impacto socioeconômico. Na América, representa a segunda causa de hospitalização de idosos em asilos, com uma despesa de mais de U$400 mil em fraldas e absorventes geriátricos.

      A incidência dos pacientes com IA é desconhecida, devido ao constrangimento que o portador tem de relatar ao especialista.

      Estimativas feitas em vários países indicam haver, na população geral, número expressivo de indivíduos com IA, especialmente naqueles com idade superior a 60 anos. Alguns estudos realizados nos EUA que sugerem prevalência em torno de 2,3% no país, entre adultos da população geral, podendo atingir 50% em pacientes idosos institucionalizados. No Brasil, estima-se uma prevalência de 2 a 7% (OLIVEIRA).

      Em um estudo junto à população idosa atendida no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, identificou prevalência de 10,9%. Outro estudo mostra que em uma população de 2.570 habitantes, 2,2% indivíduos tinha IA, sendo que 30% tinham mais de 65 anos.

      Muitos doentes não procuram profissionais especializados, devido a sentimentos de vergonha, humilhação e constrangimento. Acreditam que nada poderá ser feitos, assim, mantêm em segredo, além disso, sentem medo do afastamento familiar e ao isolamento forçado. Devido a esse comportamento, há uma grande dificuldade em mensurar o número de portadores.

      Os profissionais da área de saúde podem também refletir sentimentos e atitudes negativas, o que leva ao despreparo destes profissionais. Com isso, ocorre a desinformação no momento de orientar o paciente sobre o tratamento e cuidados.

Fisiopatologia da IA

O mecanismo da continência anal depende da ação integrada da musculatura esfincteriana anal e dos músculos do assoalho pélvico, da presença do reflexo inibitório reto-anal, da capacidade, sensibilidade e complacência retal, da consistência das fezes e, finalmente do tempo de trânsito intestinal. Assim, qualquer patologia que altera um desses complexos mecanismos, gera a IA. No idoso, especificamente, pode-se observar quadros de pseudo-incontinência nas situações de impactação fecal ou “fecaloma retal” onde, a presença do bolo fecal obstrui a luz intestinal promovendo uma irritação da mucosa intestinal que, secretando muco associado aos resíduos fecais, pode gerar uma incontinência por transbordamento. A IA pode ainda ser decorrente de alterações neurogênicas conseqüentes ao processo de envelhecimento e ás doenças sistêmicas, principalmente o diabetes mellitus. 

Mudanças com a Idade

O envelhecimento é um processo gradual que começa após a puberdade. Com o envelhecimento, ocorre atrofia da parede intestinal, redução do fornecimento sangüíneo, e algumas mudanças neurológicas que contribuem para um retardo do trânsito intestinal e decréscimo da quantidade de água nas fezes. Na maioria dos casos, entretanto o trato gastrointestinal não apresenta mudanças funcionais significantes com a idade, por exemplo, tanto a secreção quanto absorção permanecem relativamente constante e qualquer alteração que ocorra, não necessariamente resulta em problemas clínicos. Esta condição é atribuída em grande parte, pela redundância de cada seguimento do trato intestinal. Entretanto, fatores ambientais e extra intestinal podem afetar, decisivamente, as funções do trato gastrointestinal e a continência fecal, por exemplo, dieta, estilo de vida, pré-disposição hereditária, problemas de saúde diabetes mellitus e dano cognitivo. Medicações que pacientes adultos idosos utilizam devido aos problemas crônicos, podem afetar a pressão do esfíncter e, consequentemente, a continência.

As funções anais declinam com o a idade. Mulheres experimentam uma maior perda do que comparado com os homens. Na menopausa, é notável a incontinência em mulheres.  Lesões durante o parto aumentam o risco de comprometimento das funções anais, entretanto, uma porção significativa deste comprometimento, é resultante, tão somente, do envelhecimento.  Em uma série de estudos descritivos, envolvendo mulheres durante um período de vida Ryhammer descobriu que a sensibilidade da mucosa anal e do reto é afetada pela idade. Eles também observaram que repetitivos partos vaginais estão associados com efeitos adversos. Esses efeitos aumentam o potencial de IA causado pela perda de sensibilidade retal ou retardo da contração do esfíncter anal externo.

Etiologias da IA

A inter-relação complexa entre diversos determinantes tais como o volume e a consistência do conteúdo retal, a capacidade de distensão ou complacência do reto, a sensibilidade retal, a integridade da musculatura esfinctérica anal bem como a qualidade de sua inervação.

A IA adquirida no adulto é mais freqüentemente secundária a trauma cirúrgico, pode resultar de neuropatia do pudendo (neurogênica), de atrofia muscular generalizada secundária ao envelhecimento e também ter origem desconhecida (idiopática).

A lesão dos nervos, que controlam a força do esfíncter e a sensibilidade retal, é também uma causa comum de IA. O dano das estruturas nervosas pode suceder nas seguintes situações: durante o parto, esforços intensos e prolongados para evacuar e doenças como a diabetes, traumatismos ou tumores da medula espinal, na esclerose múltipla ou noutros problemas neurológicos.

 A obstipação com retenção de fezes duras no reto (fecalomas), pode contribuir para a incontinência por alteração da sensibilidade.

A incontinência pode também ser devida à perda de elasticidade do reto ou à redução da sua capacidade. Nesses casos o reto, deixa de poder acumular fezes e fica cheio mais depressa. Há então sensação de evacuar, por vezes de grande intensidade. A cirurgia e a radioterapia podem deformar e reduzir a capacidade do reto, assim como a doença inflamatória intestinal também pode diminuir a sua elasticidade.

Também em várias situações de diarréia pode surgir incontinência, porque é mais difícil reter fezes líquidas do que fezes moldadas.

Com o envelhecimento, ocorre degeneração do esfíncter anal interno. Também pode ocorrer redução da complacência retal, da sensibilidade anal e atrofia muscular do assoalho pélvico associadas ao aumento da idade. A presença de impactação fecal, comum nos idosos, pode afetar a sensação anal e a complacência retal, além de causar laceração muscular e incontinência por transbordamento.

 Referências:

Carvalho LP, Corleta OC Neuropatia pudenda: correlação com dados demográficos, índice de gravidade e parâmetros pressóricos em pacientes com incontinência fecal. Arq. Gastroenterol. 2002 v. 39 n.3 São Paulo.

Doughty DB. Urinary & Fecal Incontinence. 2000.

Habr-Gama A, Jorge JM O esfíncter anal artificial no tratamento da incontinência grave: descrição técnica e resultados preliminares, Rev. Brás. Coloproct, 2002 20(4): 217-222.

Yusuf SAI, Jorge JMNJ Avaliação da qualidade de vida na incontinência anal: validação do questionário FIQL (Fecal Incontinence Quality of Life). Arq. Gastroenterol, 2004. v.41, n3.

Oliveira L. Incontinência fecal. 2006. J. bras. Gastroenterol, 6(1):35-37.

Oliveira L, Jorge JMN Novos Tratamentos para Incontinência Anal: Injeção de Silicone Melhora a Qualidade de Vida em 35 pacientes incontinentes. Rev. Bras Coloproct, 2007 27(2):167-173.

Ramalho EN, Starling F Tratamento da Incontinência anal com biofeedback. Resultados preliminares. Rev. Bras Coloproct, 1999; 19(2):89-83.

Santos VLCG, Silva AM Qualidade de vida em pessoas com incontinência anal. Rev. Brás Coloproct, 2002; 22(2):98-108

Sobrado JCW Incontinência anal: fisiopatologia. Rev. Esc Enf USP 1999; 33: 33-38.

Voebig RG Os desafios diagnósticos da Incontinência Fecal. Arq. Gastroenterol. 2002 39(3):137-138.

 

 

 

 

Conceitos

Colaboradora: Natália Azambuja Mendonça *

* Enfermeira e pós-graduanda do curso Saúde e Medicina Geriátrica da Metrocamp

O conhecimento da fisiologia da defecação é de grande importância para os profissionais da área da saude que cuidam dos idosos. Eles podem apresentar a insuficiência anal (IA) , cuja  incidência é desconhecida, devido ao constrangimento que o portador tem de relatar ao especialista. Apesar da IA ser uma doença que não ameaça a vida, tem como conseqüência a alteração física e psicológica do individuo, resultando em seu isolamento progressivo e alterações da imagem-corporal, auto-estima e identidade.

Entende-se por IA a perda involuntária de fezes e gases ou a impossibilidade de eliminar as fezes e/ou gases em local e momento adequado. É uma alteração funcional da região anorretal que leva à perda de controle da passagem do material fecal através do ânus, podendo inabilitar o paciente social e psicologicamente. Representa uma condição de etiologia multifatorial, levando a um grande impacto na qualidade de vida dos pacientes acometidos, principalmente devido ao transtorno físico e psico-social.

IA tem um profundo impacto na qualidade de vida desses idosos e pode resultar em severas restrições das atividades do dia-a-dia como, por exemplo: jantar fora, se envolver atividades sexuais ou até mesmo ir ao trabalho. Pacientes reportam elevado nível de ansiedade relacionado ao medo de episódios de incontinência, vergonha da sua falta de controle do intestino e depressão. Alguns indivíduos se isolam para evitar episódios de incontinência e humilhação pública.

O idoso quando apresenta a IA, tem o sentimento de regressão a infância, pois culturalmente, o único indivíduo que tem direito de evacuar na hora e local qualquer, é a criança; sente-se incapaz, logo que ao executar algum movimento ou ao realizar algum esforço poderá perder o controle das fezes ou gazes e consequentemente se expor. Para evitar esses constrangimentos, o idoso não realiza atividades que antes realizava como: atividades esportivas, encontros com amigos ou atividades sexuais.

Estimativas feitas em vários países indicam haver, na população geral, número expressivo de indivíduos com IA, especialmente naqueles com idade superior a 60 anos. Alguns estudos realizados nos EUA que sugerem prevalência em torno de 2,3% no país, entre adultos da população geral, podendo atingir 50% em pacientes idosos institucionalizados. No Brasil, estima-se uma prevalência de 2 a 7%.

Anatomia e fisiologia do assoalho pélvico

O cólon do humano adulto mede aproximadamente 1,2 a 1,5m em comprimento e pode ser subdividido nas seguintes sessões: ceco, cólon ascendente, transversal, descendente, colo sigmóide, reto e canal anal. Tais designações são baseadas mais em anatomia do que diferenças fisiológicas.

Anatomicamente o ílio do intestino delgado liga o intestino grosso na junção do ceco com o cólon ascendente. O ceco esta próximo 5 a 8 cm do intestino grosso. A válvula ileocecal permite que o conteúdo se mova a grandes distâncias, ou seja, desde o intestino delgado até o cólon, entretanto, esta válvula previne o movimento retrogrado do conteúdo intestino do cólon para o intestino delgado. Isto é um fator importante para evitar a contaminação bacteriana do intestino delgado.

O cólon ascendente se situa entre o ceco e a flexura direita do cólon e é a porção do cólon que esta na posição vertical no lado direito do abdome. O cólon transversal se localiza na posição horizontal ao longo do abdome, entre a flexura direita do cólon e a flexura esquerda do cólon. O cólon transversal tem um papel importante no armazenamento e preparo do conteúdo fecal. No final do cólon transversal o intestino grosso faz uma curva de 90º passando a ser o cólon descendente. Assim como o cólon ascendente, o cólon descendente se posiciona na vertical, entretanto no lado esquerdo do abdome. O cólon sigmóide se estende desde a crista ilíaca até o reto. Essa sessão do cólon é chamada de sigmóide por causa da sua forma em “S”. O cólon descendente e o reto sigmóide atuam primariamente como condutores fecais levando as fezes do cólon transversal até o reto antes da defecação.

A porção remanescente do intestino grosso inclui o reto e o canal anal. O reto é anatomicamente similar a sessões do cólon anteriormente descritas, apesar de ter um diâmetro maior. O reto tem aproximadamente 15 cm de comprimento. O canal anal é o último seguimento do intestino delgado. É um pequeno canal normalmente com cerca de 3 cm de comprimento mas possui um papel muito importante na manutenção na continência fecal. O canal anal é envolvido por dois mecanismos esfíncteres que trabalham juntos para manter a continência e permitir as defecações voluntárias.

Os esfíncteres interno e externo anal são na verdade continuações de músculos da parede do cólon e são importantes na coordenação da defecação. O esfíncter anal interno é uma continuação da camada circular do músculo, tem aproximadamente 3cm e circula a junção anorretal estando aproximadamente a 2 cm do canal anal. O esfíncter interno anal é composto predominantemente de fibras musculares lisa de contração lenta, que são resistentes à fadiga. Esse tipo de músculo é adequado para manter a contração tônica que contribui significantemente para manter a pressão de fechamento do canal anal. O esfíncter interno anal é enervado pelos dois ramos do sistema nervoso autônomo: sistema nervoso simpático através do plexo hipogástrico e o sistema nervoso parassimpático através do plexo pélvicos.

A inervação neural do intestino grosso inclui componentes intrínseco e extrínseco e também, elementos motores e sensoriais.

Fisiologia da Defecação

Na maior parte do tempo, o reto não contém fezes. Isso resulta, em parte, da existência de um esfíncter funcional fraco a cerca de 20 cm do ânus, na junção entre o sigmóide e o reto. Existe também uma angulação aguda nesse ponto, que contribui com resistência adicional com o enchimento do reto. Todavia, quando um movimento de massa força as fezes para o reto, o desejo de defecar é normalmente iniciado, incluindo contração reflexa do reto e relaxamento dos esfíncteres anais.

O gotejamento contínuo da matéria fecal através do ânus é evitado pela constrição tônica do esfíncter anal interno, um espessamento do músculo liso circular de vários centímetros, situado na parte interna do ânus, e do esfíncter anal externo, constituído de músculo voluntário estriado, que circunda o esfíncter interno e também se estende distalmente. O esfíncter externo é controlado por fibras nervosas no nervo pudendo, que faz parte do sistema nervoso somático e que, portanto, esta sob controle consciente e voluntário; a nível subconsciente, costuma ser mantido em contração contínua, a não ser que sinais conscientes inibam a contrição.

A defecação é iniciada por reflexos de defecação. Um deles é o reflexo intrínseco, mediado pelo sistema nervoso entérico local. Quando as fezes penetram no reto, a distensão da parede retal desencadeia sinais aferentes que se propagam através do plexo mioentérico para iniciar ondas peristálticas no cólon descendente, sigmóide e reto, forçando as fezes em direção ao ânus. À medida que a onde peristáltica se aproxima do ânus, o esfíncter anal interno é relaxado por sinais inibitórios provenientes do plexo mioentérico; se o esfíncter anal externo estiver ao mesmo tempo voluntariamente relaxado, ocorrerá defecação.

O reflexo intrínseco da defecação é em si relativamente fraco. Para ser eficaz e causar a defecação, deve ser geralmente reforçado por outro tipo de reflexo: o reflexo parassimpático de defecação, que envolve os segmentos sacros da medula espinhal. Quando as terminações nervosas no reto são estimuladas, transmitem sinais para a medula espinhal e, a seguir, reflexamente retornam ao cólon descendente, sigmóide, reto e ânus por fibras nervosas parassimpáticas dos nervos pélvicos. Esses sinais parassimpáticos intensificam acentuadamente as ondas peristálticas e relaxam o esfíncter anal interno, convertendo assim o reflexo intrínseco da defecação de um movimento fraco em potente processo que, algumas vezes, é capaz de esvaziar o intestino grosso em um só movimento.

Os sinais aferentes que entram na medula espinhal dão origem a outros efeitos, como a contração dos músculos da parede abdominal para forçar o conteúdo fecal do cólon para baixo e, ao mesmo tempo, fazer com que o assoalho pélvico se estenda para baixo e puxe para fora o anel anal para evaginar as fezes.

No ser humano treinado, o relaxamento do esfíncter interno e o movimento das fezes para frente, em direção ao ânus, iniciam normalmente uma contração instantânea do esfíncter externo, que impede temporariamente a defecação.

Referências:

Carvalho LP, Corleta OC Neuropatia pudenda: correlação com dados demográficos, índice de gravidade e parâmetros pressóricos em pacientes com incontinência fecal. Arq. Gastroenterol. 2002 v. 39 n.3 São Paulo.

Doughty DB. Urinary & Fecal Incontinence. 2000.

Oliveira L. Incontinência fecal. 2006. J. bras. Gastroenterol, 6(1):35-37.

Ramalho EN, Starling F Tratamento da Incontinência anal com biofeedback. Resultados preliminares. Rev. Bras Coloproct, 1999; 19(2):89-83.

Santos VLCG, Silva AM Qualidade de vida em pessoas com incontinência anal. Rev. Brás Coloproct, 2002; 22(2):98-108

Sobrado JCW Incontinência anal: fisiopatologia. Rev. Esc Enf USP 1999; 33: 33-38.

Voebig RG Os desafios diagnósticos da Incontinência Fecal. Arq. Gastroenterol. 2002 39(3):137-138.

Resenha

Colaboradora: Larissa Franceschetti Lopes Cunha *

* Enfermeira e pós-graduanda do curso Saúde e Medicina Geriátrica da Metrocamp

Demência e Doença de Alzheimer

O aumento da expectativa de vida da população fez com que a demência passasse a ser um dos mais importantes problemas de saúde pública. A incidência e prevalência das demências aumenta com a idade, após 64 anos de idade, a prevalência é de cerca de 5 a 10% e após os 75 anos de idade é de 15 a 20% segundo o Instituto de Geografia e Estatística(IBGE). A demência é um quadro de diminuição progressiva da função cognitiva.

Segundo Matheus Papaléo Netto as formas de demência são: demência senil do tipo Alzheimer, demência por múltiplos infartos, além de outras como: deficiência de vitaminas, hipotireodismo e infecções.

Demência é uma síndrome caracterizada pelo declínio progressivo e global das funções cognitivas, na ausência de um comprometimento agudo do estado de consciência, e que seja suficientemente importante para interferir nas atividades sociais e ocupacionais do indivíduo. O diagnóstico de demência exige a constatação de deterioração ou declínio cognitivo em relação à condição prévia do indivíduo.

Dentre os critérios clínicos mais utilizados para o seu diagnóstico incluem-se o comprometimento da memória e, ao menos, um outro distúrbio como apraxia, agnosia e afasia. Tal declínio interfere nas atividades da vida diária e, portanto, na autonomia do indivíduo. A abordagem do paciente com demência deve incluir, sempre, a avaliação e monitoramento das habilidades cognitivas, da capacidade para desempenhar atividades da vida diária, do comportamento e da gravidade global do quadro.

A demência do tipo Alzheimer é a mais comum entre as demências em idosos. São 15 milhões de indivíduos acometidos pela Doença de Alzheimer em todo o mundo e sua prevalência vem aumentando de forma significativa, e no Brasil 500 mil pessoas são acometidas por esta doença .

Dentre todas as demências, a Doença de Alzheimer é a que mais ocupa espaços nas publicações e nos debates nos eventos científicos, bem como na mídia em geral. Tal assunto tornou-se mais evidente especialmente depois que personalidades do meio político, artístico e cultural, no âmbito internacional, declararam publicamente que eram portadoras dessa doença. Além disso, nos países desenvolvidos, os altos custos dos tratamentos da demência se avolumaram como nunca antes observado. O aumento dos gastos públicos e privados com os cuidados a um número crescente de portadores da doença provocou forte canalização de investimentos em recursos materiais e humanos em favor da pesquisa e intervenção com os portadores e suas famílias.

A doença de Alzheimer descrita pelo neuropatologista alemão Alois Alzheimer em 1907, é uma afecção neurodegenerativa progressiva e irreversível de aparecimento insidioso, que compromete as áreas do cérebro responsáveis pela memória, pensamento e linguagem .

A principal causa de declínio cognitivo em adultos, DA, sobretudo em idosos, representando mais da metade dos casos de demência. A idade é o principal fator de risco: sua prevalência passa de 0,7% aos 60-64 anos de idade para cerca de 40% nos grupos etários de 90 a 95 anos. Isso revela a magnitude do problema no Brasil, onde já vivem cerca de 15 milhões de indivíduos com mais de sessenta anos. A etiologia é desconhecida. Os fatores de risco para a doença de Alzheimer são: história familiar de demência, idade, presença da isoforma E4 da apolipoproteína E, trissomia do cromossomo 21, Síndrome de Down, sexo feminino, traumatismo craniano e exposição ao alumínio. Mutações dos cromossomos 1, 14 e 21 (raras) determinam doença de início precoce e herança autossômica dominante .

Três estágios são caracterizados pela doença de Alzheimer: leve, moderado e grave. Cada estágio pode durar alguns anos. No estágio leve os sintomas são: esquecimento de eventos recentes, comprometimento do aprendizado de novas informações, desorientação têmporo-espacial, dificuldade em realizar tarefas complexas, necessidade de ser lembrado sobre os cuidados pessoais e higiene. No estágio moderado os sintomas são: esquecimento eventual do nome e identidade de familiares e amigos, dificuldades com a noção de tempo, confusão aguda e crônica, agnosia, afasia, anomia, fala menos espontânea e complexa, perda da iniciativa, dificuldade em realizar as atividades da vida diária (AVDs), incontinência urinária e fecal, irritabilidade, agressividade, delírios, alucinações e perambulação.

No estágio Grave os sintomas mais freqüentes são: problemas com a memória de longo prazo, perda gradual da orientação de tempo e espaço, comunicação por modo não verbal, perda total da independência, aparência fragilizada , Irritabilidade extrema e mudança de personalidade.

O diagnóstico clínico da doença de Alzheimer se baseia na observação do quadro clínico compatível e na exclusão de outras causas de demência por meio de exames laboratoriais e de neuroimagem estrutural. A tomografia computadorizada e, particularmente, a ressonância magnética revela atrofia da formação hipocampal e do córtex cerebral, de distribuição difusa ou de predomínio em regiões posteriores. Esses pacientes preenchem os critérios diagnósticos da denominada doença de Alzheimer provável. Outra possibilidade é o diagnóstico de doença de Alzheimer possível, em que os pacientes apresentam variações na forma de apresentação ou evolução clínica e também nos casos em que outras condições passíveis de produzir demência estejam presentes, porém sem serem consideradas, com base em juízo e experiência clínica, responsáveis pelo quadro demencial. O diagnóstico definitivo só é possível por exame anatomopatológico.

O tratamento da doença de Alzheimer envolve estratégias farmacológicas e intervenções psicossociais para o paciente e seus familiares. Inúmeras substâncias psicoativas têm sido propostas para restabelecer ou preservar a cognição do paciente demenciado. Contudo, os efeitos limitam-se a um retardo na evolução natural da doença, permitindo apenas uma melhora temporária do estado funcional do paciente. Os inibidores da acetilcolinesterase são as drogas hoje licenciadas para o tratamento específico da doença de Alzheimer. Tem efeito sintomático discreto sobre a cognição, algumas vezes beneficiando também as alterações não-cognitivas da demência. Porém apresentam efeitos colaterais importantes.

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