Interpretação

• Homem de 63a de idade que foi submetido à cirurgia ortopédica para liberação do túnel carpal bilateral, descobriu, em avaliação pré-operatória, ter diabetes mellitus de início rescente. Sua história médica inclui hipertensão, poliúria, nictúria, cefaléia, diaforese excessiva e dor articular. Tem história de seis meses de impotência, que atribui a uma mudança nas medicações para a hipertensão. Ao exame físico com características faciais grosseiras, numerosas dobras na pele, mãos e pés gordos. Diz estar usando sapatos de número maior que no ano passado.

O paciente apresenta várias características clínicas que sugerem acromegalia, como proceder na investigação diagnóstica?

O melhor teste de triagem é a medida do fator 1 de crescimento (IGR-1) insulina-like, que fornece uma medida integrada dos níveis de hormônio de crescimento ao longo de um período de vários dias. O teste confirmatório é o teste de supressão oral com glicose, medindo o hormônio de crescimento, que é menor que 1 ng/ml, em pessoas normais.

Medidas únicas de hormônios de crescimento sérico não são úteis, porque ele é secretado de maneira pulsátil ao longo do dia, com mei-vida curta, e sua concentração também varia diurnamente.

A medida de hormônio de crescimento com teste de tolerância à insulina é usada para fazero diagnóstico de deficiência do hormônio de crescimento, não de excesso.

A ressonância magnética da cabeça pode mostrar o aumento da pituitária e confirmar o diagnóstico (veja a imagem).

Veja mais Hormônio de crescimento - Acromegalia

Referência:

Melmed S, Jackson I, Kleinberg D, Kliganski A - Current treatment guidelines for acromegaly. J Clin Endocrinol Metab 1998;83:2646-2652.

Interpretação clínica

• Homem de 52 anos se apresenta na consulta pedindo sildenafil (Viagra ) para impotência já durando 2 anos, associa perda da libido. Refere ser hipertenso sob controle com verapamil há 8 anos. No exame físico, altura de 178 cm, peso de 84 kg, PA 150/95. Exame cardiopulmonar normal.
• O check up laboratorial mostrou testosterona de 18 ng/dL (normal, 300 a 1.200 ng/dL) FSH (hormônio folículo-estimulante 2mU/ml (normal, 3 a 15 mU/ml); prolactina sérica 3.652 ng/ml (normal menor que 15 ng/ml).
• A Ressonância Magnética da cabeça mostra massa selar de 2 cm, estendendo-se superiormente e comprimindo o quiasma óptico. A avaliação dos campos visuais mostra quadrantanopsia superior bitemporal.

Como orientar este caso?

A avaliação das queixas de impotência, deve ser apartir de minuciosa história clínica, como mostrou esse caso as queixas visuais chamaram a atenção para uma investigação mais profunda. Infelizmente, a venda discriminada dos medicamentos para ereção tem causando retardo nos diagnósticos anatômicos e fisiológicos das disfunções de ereção.

Este caso demonstra a avaliação do hipogonadismo masculino (baixa produção de testosterona). A baixa concentração do FSH (hormônio folículo estimulante) indica uma anomalidade central (no hipotálamo ou hipófise), não no nível testicular, ou seja, os testículos não estão produzindo testosterona por falta de estímulo vindo do FSH.

A alta concentração sérica de prolactina (hiperprolactinemia) sugere prolactinoma, que pode ser confirmado com exame de RM da cabeça.

Prolactinoma

No corte histológico o prolactinoma, corado pela hematoxilina-eosina (HE), em pequeno aumento, é constituído por células poligonais regulares em arranjo cordonal. Em aumento maior, chama a atenção a abundância do citoplasma e o aspecto claro, como que microvacuolado, dos grânulos citoplasmáticos. Difere do observado nos adenomas eosinófilos, em que os grânulos de secreção são corados fortemente. também é distinto dos adenomas cromófobos, que têm citoplasma escasso.

Este paciente tem um único subtipo de tumor pituitário, para o qual a medicação é a terapia primária. O tratamento de escolha para o macroprolactinoma é a terapia com agonista dopaminérgico (bromocriptina ou cabergolina). Este tratamento normaliza a concentração de prolactina sérica e testosterona sérica, assim como diminui o tumor na maioria dos pacientes. Veja mais sobre a histologia e função das células da adenohipófise.

Se o comprometimento visual for de curta duração, ele pode se resolver e melhorar após a primeira dose do medicamento. A simples presença de anormalidade no campo visual não é indicação de cirúrgia do prolactinoma.

A cirurgia do prolactinoma é necessária quando ocorre intolerância ou falta de resposta a todos os agonistas dopaminérgicos, hemorragia súbita dentro do tumor pituitário (associado a perda rápida da visão), estado mental alterado (apoplexia pituitária), uso de medicações neurolépticas ou grande componente cístico do tumor. A terapia radioativa é a última opção.

Diagnósticos diferenciais

A hiperprolactinemia pode resultar de outras causas além dos adenomas hipofisários secretores de prolactina. Este fato pode ocorrer quando existe interferência na inibição normal da secreção de prolactina pela dopamina. Isso pode ocorrer com resultado de uma lesão dos neurônios dopaminérgicos do hipotálamo de secção do infundíbulo hipofisário (nos casos de trauma craniano) oude drogas que bloqueiam os receptores de dopamina como as drogas neurolépticas (fenotiazinas, haloperidol).

A hiperprolactinemia, também, pode ocorrer na insuficiência renal, no hipotireoidísmo e no excesso de estrógenos.

Referência:

Molitch ME - Medical treatment of prolactinomas. Endocrinol Metab Clin North Am 1999;28:143-169.

Interpretação clínica

• Há 6 meses o bancário de 62a, aposentado vem sentido dificuldades de concentração e de memória, perda do desejo sexual, ansiedade e irritabilidade, aumento do peso, principalmente abdominal e perda da massa muscular. Os exames de rotina foram normais, mas a dosagem da testosterona total e livre estavam extremamente baixas.

Qual o diagnóstico e a terapia?

Trata-se de um caso de DAEM - Deficiência Androgênica do Envelhecimento Masculino. O DAEM é um déficit hormonal acentuado e equivocadamente chamado de andropausa, em uma comparação com a menopausa.

Cerca de 15 a 20% dos homens podem vir a ter esta doença, e o diagnóstico é feito pelo sintomas clínicos e os exames laboratoriais dos hormônios masculinos. Existem vários nomes para esta doença, mas ela se caracteriza pela rápida queda dos hormônios masculinos, diferentemente, do que ocorre com o simples envelhecimento onde o nível de testosterona total sofre uma queda de 1% ao ano a partir dos 40 anos.

Resposta aplicando o PBL ( Problem Based Learning )

Esta caso se presta para estudar a produção e o papel do hormônio masculino. Relação entre os hormônios da hipófise e testiculares.

A produção dos andrógenos é realizada nos testículos (95%-98%) e nas adrenais (2%-5%) sob controle do eixo hipotálamo-hipófiso-gonadal. Os níveis plasmáticos de testosterona no homem adulto variam, segundo a maioria dos autores, de 300 a 1.000 ng/dl com picos matinais e níveis basais no período noturno.

A fração de testosterona biodisponível para os tecidos corresponde àquela não ligada à SHBG (inativa). Estima-se que a partir dos 40 anos ocorra uma diminuição de 10% da testosterona total a cada década (1%/ano) por mecanismos não totalmente definidos, havendo participação da SHBG circulante, cuja elevação compromete principalmente a fração biodisponível. Quanto às gonadotrofinas, os níveis de FSH e LH usualmente são normais ou pouco elevados.

No envelhecimento ocorrem alterações nas células de Leydig, assim como diminuição de seu número, e, como conseqüência, podem ocorrer respostas inadequadas dos testículos à estimulação gonadotrópica.

Comentários do caso

Apesar de inadequado a termo andropausa se refere a insuficiência androgênica parcial observada em aproximadamente 20% dos homens de 60-70 anos de idade. Nestes homens, os níveis plasmáticos circulantes de testosterona representam apenas 65% dos encontrados nos adultos jovens.

As formas de apresentação da testosterona são: A testosterona total (TT), contém a testosterona livre (TL), a testosterona ligada à albumina e as proteínas portadoras da testosterona (SHBG), que se liga a 50% da testosterona circulante.
O produto androgênico mais ativo no tecidos é a diidrotestosterona, o metabólito 5-alfa reduzido da testosterona.

O DHEA (diidroepiandosterona) e seu sulfato DHAE-S são os primeiros hormônios a decrescer com a idade e apesar de serem responsáveis pela produção de apenas 1% da testosterona circulante, o acentuado declínio de sua produção é reconhecido como responsável pela queda de 50% dos andrôgenios totais dos homens a partir dos 40 anos. Esta queda refere em todo processo de envelhecimento, com o surgimentos das patologias circulatórias, osteoarticulares e metabólicas, chamando atenção para o aumento da gordura abdominal.

Vários fatores hormonais e metabólicos influenciam no SHBG, especialmente a insulina, o hormônio de crescimento (GH) e a somatomedina-C (SM-C), bem como a obesidade, o estresse psicológico e os hormônios tireoideanos.

O tratamento da andropausa deve ser feito quando os sintomas, como os descritos no caso, coincidir com a baixa das taxas hormonais. Vários tipos de tratamento de reposição hormonal foram propostos e atualmente é consenso usar-se o gel de testosterona a 1%, 1 aplicação dérmica por dia.

Nos pacientes com clínica de DAEM e níveis séricos baixos de testosterona, a reposição hormonal tem como objetivo melhorar a libido, o desempenho sexual, o humor e o bem-estar geral.
· Poderá, ainda, beneficiar a composição corporal, aumentando a massa muscular, reduzindo a adiposidade, bem como aumentando a densidade mineral óssea.
· A escolha do medicamento, das doses e da via de administração devem ser ajustadas para cada paciente.
· Seguimento de longo prazo é indispensável.

Veja mais andropausa

Referência

Pompeo ACL, Tejada A, Cairoli CED - Deficiência hormonal no homem idoso. RBM 262-266

Resenha

A partir dos 40 anos de idade os homens começam a perder gradativamente a quantidade de testosterona do corpo. Esse processo faz parte do envelhecimento natural do homem e é conhecido, eqüivocadamente, como Andropausa.

Na menopausa, de onde faz a analogia com andropausa, ocorre a falência dos ovários e o fim do ciclo reprodutivo da mulher. No homem, o que ocorre é apenas a diminuição da produção de hormônios, principalmente os esteróides sexuais, mas isso não significa o fim do ciclo reprodutivo masculino. Pode-se dizer que é uma síndrome caracterizada pela deficiência de hormônios, a DAP deficiência androgênica primária.

Neste período do envelhecimento, a vida do homem é marcada por mudanças fisiológicas e psicológicas. Nessa fase, em 15% dos casos surgem sintomas como perda de interesse sexual, problemas de ereção, falta de concentração, queda de pêlos, aumento de peso, irritabilidade e insônia, entre outros. O medo de enfrentar desafios, seja na vida particular ou profissional, é um dos sintomas mais comum.

O tratamento geralmente se caracteriza por tratar os sintomas, ou seja, se o que incomoda o paciente é a insônia, trata-se a insônia, se é a depressão, trata-se a depressão e assim por diante. Em alguns casos o tratamento pode ser feito com a reposição hormonal, no entanto, não é um tipo de tratamento comum e deve ser acompanhado de perto pelo médico.

Figura - Corte histológico do testículo mostrando no centro um nódulo com numerosas células de Leydig de núcleo isomórfico, abundante citoplasma. Inúmeros capilares (setas). Os hormônios masculinos são produzidos, na sua maior parte, nos testículos, pelas células de Leydig e pequena porção nas glândulas supra-renais. A regulação da produção desses hormônios depende da integridade do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal, um sistema que integra o hipotálamo no cérebro, a glândula hipófise, também no cérebro e as gônadas.

A testosterona facilita e promove o crescimento e a virilização do homem, estando associada às mudanças na composição corporal, como a distribuição de pêlos na face, tórax e na região púbica, aumento da massa muscular e funções sexuais. Existem grandes variações individuais na produção hormonal e variações com a idade. No sangue, a testosterona está circulando geralmente ligada às proteínas (globulinas).

A produção de testosterona pode ser alterada por várias condições clínicas, tais como uso de alguns medicamentos, obesidade, doenças hepáticas, doenças renais e doenças de algumas glândulas, principalmente da tireóide, diabetes, por doenças coronarianas, depressão e até pelo tabagismo. Além disso, existe também a variação normal que ocorre durante o dia, sendo à noite os menores níveis.

Para verificar a chegada da andropausa, podem ser feitos testes de sangue, que medem o índice de testosterona, espermograma, que quantifica a produção de espermatozóides, além de exame urológico (mais conhecido como toque), densitometria óssea, para verificar osteoporose, e ecografia da próstata e abdome.