06 - jun

Aumento do coração – Cardiomioplastia celular

Categoria(s): Avanços da Medicina, Biologia, Cardiogeriatria, Conceitos

Aumento do coração – Tratamento por cardiomioplastia celular

Estudos sobre a biologia das células-tronco criaram muitas expectativas à respeito de uma nova alternativa terapêutica para inúmeras doenças, na área da cardiologia, a denominada cardiomioplastia celular, que consiste no transplante de células-tronco em lesões cardíacas, com o objetivo de promover a substituição e/ou regeneração dos cardiomiócitos, nos casos de infarto do miocárdio ou miocardiopatia grave com insuficiência cardíaca refratária.

As células-tronco mesenquimais (CTMs), presentes em tecidos adultos e também na medula óssea, podem ser isoladas, expandidas após cultivo e caracterizadas in vitro e in vivo. Além disso, podem se diferenciar em condrócitos, adipócitos, osteócitos e adquirir características fenotípicas de células endoteliais, neurais, músculo liso, de mioblastos esqueléticos e de miócitos cardíacos. Quando introduzidas no coração após infarto, migram para as áreas lesadas, evitam a remodelação e melhoram o desempenho cardíaco. Entretanto, ainda é necessário investigar o comportamento dessas células nas lesões cardíacas. Assim como o tipo celular, a quantidade ideal e o procedimento a ser empregado, bem como o local e o tempo gasto para a injeção dessas células.

Assista o vídeo que ilustra a utilização da terapia com células-tronco no tratamento da perda das células musculares do coração no infarto do miocárdio.

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27 - dez

Aumento do coração – Tratamento por cardiomioplastia

Categoria(s): Avanços da Medicina, Cardiogeriatria

Aumento do coração –  Tratamento por cardiomioplastia

As doenças cardíacas terminais, isquêmicas, chagásica ou idiopáticas com grande dilatação do coração, causando nos pacientes insuficiência cardíaca refratária ao tratamento clínico têm sido um grande problema para os cardiologista e motivo de inúmeras pesquisas de tratamento clínico e cirúrgico. O transplante cardíaco tem sido apontado como uma boa alternativa de tratamento, mas as dificuldades de se encontrar um doador ideal e o perigo da rejeição são os grandes desafios deste procedimento, sem contar os altos custos e os enormes cuidados a ser tomados no pós-operatório. Assim, várias outra alternativas de tratamento cirúrgico tem sido propostos, como coração mecânico, remodelação ventricular, cardiomioplastia celular com células tronco. Um das terapias cirúrgicas proposta é a cardiomioplastia com a utilização de enxertos musculares esqueléticos, estimulados síncronamente ao coração, para substituir ou envolver o miocárdio.

Esse procedimento ultrapassa a simples transposição da massa muscular da parede torácica para o miocárdio. Os enxertos sem estimulação elétrica adequada são insuficientes e, se desnervados os músculos esqueléticos, logo atrofiam e tornam-se rígidos. Na década de 1970, inúmeros estudos experimentais demonstraram que o músculo esquelético, submetido à estimulação crônica por dispositivos implantados ou por sistemas com eletrodos externos, aumenta sua resistência à fadiga com transformação de suas fibras musculares esqueléticas, dando um aspecto funcional semelhante à fibras musculares cardíacas. Assim o músculo grande dorsal, convenientemente tratado, além de ser utilizado em cardiomiopatias dilatadas, pode empregado também na reconstrução de ventrículos após excisão de tumores cardíacos ou aneurismas ventriculares e no auxílio de ventrículos discinéticos.

A figura mostra o aspecto final do tratamento cirúrgico mostrando o músculo grande dorsal esquerdo transplantado para a cavidade torácica, envolvendo o coração. Notam-se dois eletrodos  no músculo e um terceiro no coração, conectados ao marcapasso.

Referências:

CARPENTIER, A. & CHACHQUES, J. C. – Myocardial substitution with a stimulated skeletal muscle: first successful clínical case (Ietter). Lancet, 1: 1267,1985.
CHACHQUES, J. C. – Effect of latissimus dorsi dynamic cardiomyoplasty on ventricular function. Circulation, 78: 203-216, 1988.

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16 - jan

Dietas – Pacientes Cardíacos

Categoria(s): Cardiogeriatria, Nutrição

Orientações

medico17

A dieta para pacientes cardíacos deve restringir o sal.
Os alimentos que são proibidos:
Salsicha, linguiça, mortadela, salame, presunto, chouriço, carne-seca.
Alimentos enlatados, como: ervilhas em conserva, sardinha, palmito, milho verde, patês.
Toucinho defumado, paio, bacalhau, camarão seco.
Azeitona, picles com sal, conservas em geral, maionese pronta, queijos (com exceção do queijo de Minas, sem sal, e ricota sem sal).
Molho tipo inglês, de soja, catchup, mostarda.
Salgadinhos para aperitivos (batata frita, amendoim, salgados, etc.)
Caldos de carne concentrados, sopas prontas, temperos prontos.
Preparar alimentos sem sal:

1- Pode se utilizar 2(duas) colheres de café rasas por dia, os demais temperos, como limão, alho, cebola e cheiro-verde podem ser usados a vontade.
2- Substituir o pão com sal por bolachas de água, bolachas doce ou bisnagas doces.
3- Usar, de preferência, óleo de girassol, milho ou soja no preparo dos alimentos.
4- Evitar bebidas alcoólicas, alimentos gordurosos, como carnes gordas e gordura de porco, creme de leite.
5-Limitar a ingestão de café puro.

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18 - jul

Insuficiência cardíaca congestiva

Categoria(s): Cardiogeriatria, Caso clínico, Emergências

Interpretação clínica

  • Mulher de 56 anos é hospitalizada por episódio de dispnéia aos esforços e edema nos pés e tornozelos. Nega dor precordial. Ao exame físico, pulso regular de 96 bpm; pressão arterial de 110/70 mmHg. Estase jugular à 45º; estertores crepitantes nas bases pulmonares. Ausculta cardíaca revelou presença de galope ventricular (galope de terceira bulha).
  • O eletrocardiograma mostrou ritmo sinusal e bloqueio completo do ramo esquerdo do feixe de His. Exame radiológico de tórax com pequeno aumento da área cardíaca, vasculatura pulmonar proeminente com presença de linhas B de Kerley. Ecocardiograma com pequeno aumento do ventrículo esquerdo e fração de ejeção estimada em 25%.
  • Foi medicada com furasemida e enalapril com melhora do quadro.

Quais os diagnósticos prováveis e a conduta?

Estudo clínicos têm atestado para a importância de se estudar estes pacientes do ponto de vista de cardiopatia isquêmica, pois mais de 40% dos pacientes com insuficiência cardíaca apresentam doença arterial coronaria com fator causal.

Nessa paciente a doença coronariana pode ser o motivo da insuficiência cardíaca, mesmo na ausência dos sintomas anginosos. É esse grupo de paciente, com função ventricular deficiente, que pode ser beneficiado com a revascularização, que costuma apresentar sub oclusões aterosclerose nos três vasos coronário. Dessa forma um exame fundamental para o caso é o estudo angiocoronariográfico.

O caso pode ser decorrente de uma miocardite e a biópsia miocárdica está indicada se houver nenhuma evidência de coronariopatia.

Referências:

Gheorghiade M, Bonow RO – Cronic heart failure in the United States: a manifestation of coronary artery disease. Circulation. 1998;97:282-289.

McCarthy PM – New surgical options for the failing heart. J Heart Valve Dis.1999;8:472-475.


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07 - maio

Insuficiência cardíaca

Categoria(s): Cardiogeriatria, Caso clínico, Emergências

Interpretação clínica

  • Senhor de 61 anos faz uma primeira consulta com voce por causa de história de uma semana de fôlego curto e inchaço nas pernas. No momento o paciente necessita de três travesseiros para dormir confortavelmente e um desconforto precordial importante aos mínimos esforços. O paciente refere ser portador de diabetes melitus tipo 2 e hipertensão arterial. Não tem feito acompanhamento regular. Sua última consulta foi há dois anos. Nega passado de angina do peito ou infarto do miocárdio. Toma metoprolol, hidroclortiazida, digoxina e glibenclamida.
  • Ao exame físico, o pulso era de 160 bpm e regular, o ritmo respiratório era de 20 mrm e a pressão artreial de 126/90 mmHg. Estase jugular à 45º, pulsos carotídeos fracos e sem sopros. Ausculta pulmonar com estertores crepitantes nas bases. O ictus cordis do tipo globoso estava deslocado para o sexto espaço intercostal esquerdo. Proeminente levantamento para esternal estava presente. Ausculta de terceira bulha (galope ventricular) na região do ictus cordis. Foram auscultados sopro de regurgitação sistólica nos focos mitral e tricúspide. O figado estava macio e pulsátil e média 16 cm abaixo da borda costal direita. Havia edema nas pernas até as coxas.
  • O eletrocardiograma mostrou flutter atrial, com ritmo atrial de aproximadamente 310 bpm e razão de condução para o ventrículo de 2:1. O eixo do complexo QRS, no plano frontal, era de + 90º e havia sinais de hipertrofia ventricular direita. Havia anormalidades difusas da onda ST-T, sugestivas de isquemia miocárdica.

Como entender o caso?

O paciente apresenta um descompensação cardíaca aguda, o aparecimento do flutter atrial com resposta ventricular alta, o que normamente não ocorre, a despeito dele estar usando digoxina e betabloqueador precipitou os sintomas. Embora o tempo do aparecimento do flutter não possa ser conhecido com precisão, ele deve, ter iniciado há uma semana.

Um ecodopplercardiograma permitirá um melhor estudo das condições cardíaca, tanto anatômica  com funcional. Este estudo é muito importante na conduta terapêutica, pois devemos conhecer o tamanho das cavidades cardíacas, sobretudo dos átrios e verificar a presença ou ausência de trombos intracavitários. Entretanto, a urgente restauração do ritmo sinusal é de importância primária e não dever ser postergada. A presença de trombos intracavitários nos obriga anticoagular o paciente antes da reversão do ritmo, se os trombos forem rescentes e móveis pode ocorrer embolização com graves complicações, como embolia pulmonar, acidente vascular cerebral e até óbito.

O flutter atrial normalmente não responde bem as drogas, necessitando normalmente para reestabelecimento do ritmo sinusal a cardioversão elétrica. A carga necessária normalmente é pequena (100 a 50J ) e a resposta a cardioversão é muito boa (93% de reversão sendo a carga mais eficaz de 200J em um trabalho). A ablação do circuito de reentrada do flutter é possível durante estudo eletrofisiológico, sendo um procedimento relativamente seguro atualmente.

A ibutilida, um agente intravenoso antiarrítimico classe III, tem sido relatada com capaz de restaurar o ritmo sinusal em até 60% dos pacientes com flutter atrial. A ibutilida pode ser administrada com segurança em pacientes com fração de ejeção baixa, tornando-se útil nos pacientes como o relatado no caso. A ibutilida pode ser utilizada antes da utilização da cardioversão por corrente direta.

A digoxina intravenosa, geralmente, é ineficaz para reduzir a frequência ventricular nos pacientes com flutter atrial e, desde que ela não é um agente antiarrítmico eficiente, não é provável que consiga reverter o ritmo para o ritmo sinusal.

As drogas de classe I (como a quinidina), por outro lado, embora efetivas, representam risco aumentado de pró-arritmia, podendo levar facilmente a taquiarritmias ventriculares, não devendo ser usadas de forma crônica.

Flutter atrial – Do ponto de vista eletrocardiográfico, a principal característica do “flutter” atrial é a presença de um traçado com ondas F, regulares, sem linha isoelétrica, conferindo aspecto típico “em dentes de serra”.
A freqüência atrial é em média de 300 por minuto, variando entre 240 e 340. As ondas F podem não ser visualizadas quando a condução atrioventricular tem relação 2:1 ou 1:1. Nesses casos, a massagem do seio carotídeo ou a administração de adenosina facilitarão o diagnóstico diferencial por aumentar o grau de bloqueio atrioventricular. Devemos suspeitar do diagnóstico de “flutter” atrial com bloqueio atrioventricular 2:1 nos casos de taquicardia de QRS estreito e freqüência cardíaca próxima de 150 bpm.

Veja Insuficiência cardíaca congestiva

Referência:

Oral H, Souza JJ, Michaud GF, Knight BP et al – Facilitating transthoracic cardioversion of atrial fibrillation with ibutilide pretreatment. N Eng J Med. 1999;340:1849-1854.

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