HPV – Apresentação exuberante de lesão do prepúcio

DADOS DO PACIENTE: Paciente jovem, 30 anos, masculino, casado, compareceu ao Consultório, encaminhado por colega Urologista. Apresentava erupção pápulo-vegetante, disseminada, em toda a glande, com evolução de 15 dias. Referia que no início, surgiu apenas uma irritação na região da glande e prepúcio (Bálanopostite), com eritema e recebido na ocasião o diagnóstico de Bálano-Postite inespecífico. Recebeu então prescrição de 01 frasco-ampola de Corticóide de Depósito e orientação para fazer uso de corticóide oral por 30 dias.

EXAME OBJETIVO/DERMATOLÓGICO: Paciente hígido, Fácies de sofrimento Psicológico (Ansiedade) e apresentava quadro exuberante em toda a glande de lesões pápulo-vegetantes, com lesões isoladas e agrupadas, cor de sua mucosa genital, indolores. Apenas, causava sofrimento ao ato de retração do prepúcio, pois o mesmo era Portador de grande excesso de Prepúcio. (Figura A). Aventada a impressão diagnóstica de DST (o mesmo havia tido relação fora do casamento) e principal suspeita de HPV (Human Papiloma Virus). Na ocasião, foram solicitados exames complementares: Exame histopatológico  da biópsia da lesão; Sorologias para Lues (VDRL , FTA-ABS) e para HIV 1 e 2 , HTLV 1 e 2 , hemograma completo, contagem de CD4 e CD8.

CONDUTA: O Histopatológico exibiu resultado de verruga genital (HPV). Os exames sanguíneos mostravam-se todos Normais/Negativos, inclusive as taxas de CD4 e CD8 (Linfócitos de Defesa Celular do organismo). Foi instituído então a conduta de: a) Estimulantes da Imunidade Celular (Imunoglucan* , 1 cc IM 1 vez por semana por 5 semanas, Vitamina A 100.000 unid/dia por 1 mês, água Boricada a 1,0 % (compressas frias para melhorar o desconforto) e o uso de Imiquimod ** creme , 3 vezes por semana, durante 4 a 5 semanas.

EVOLUÇÃO: então, boa melhora e início de involução das lesões, e completa cura clínica após período de 04 semanas (Figura B).

COMENTÁRIOS: Comentários: Caso difícil, que exigiu grande intervenção médica no aspecto psicológico do paciente. Fez-se necessário, convocar a esposa do Paciente, conversar com a mesma, solicitar os mesmos exames subsidiários e encaminhar a mesma para consulta ginecológica para exame do seu órgão genital interno (cavidade vaginal). Resultado da consulta ginecológica foi normal. Foram orientados para evitarem relações sexuais, até completa conclusão da certeza de CURA !!!

Uma explicação bastante plausível para a imunodepressão do paciente em apreço portador do quadro de HPV exuberante, foi o uso prolongado de corticoesteróides injetável e oral por 30 dias, configurando inclusive o caso de iatrogenia médica !!!

No presente caso, não foi realizada a indentificação da tipagem da cepa viral (Hibridização do DNA viral) por dificuldades financeiras e laboratoriais técnicas locais.

Concluindo, achamos que o tratamento instituído foi uma excelente escolha; apenas deve-se ter algum cuidado com a irritação local do produto (Imiquimod creme a 5 %), devido a dermatite local por citocina !!!

O HPV é um papovavirus de DNA , que se multiplica nos núcleos das células epitelias infectadas. Há mais de 20 cepas de HPV que podem infectar o trato genital, sendo as mais comuns os tipos 6, 11, 16, 18, 31 e 33. Sendo os tipos 16,18, 31, 33 e 35 fortemente associados a displasia genital e transformações carcinomatosas.

* Imunoglucan – Medicamento obtido da parede celular do Saccharomyces cerevisiae, através de hidrólise e digestão. É um polímero de ß-1,3-D-glicopiranose, sem ramificações laterais. Não possui ação tóxica primária, nem atividade imunogênica. Seu peso molecular é de 6.500 Dalton. A glucana tem como funções: estimular a imunocompetência do Sistema Fagocítico Mononuclear (SFM, ex SRE), no combate às infecções por vírus, bactérias, protozoários e fungos patogênicos; aumentar, de modo inespecífico, a atividade dos macrófagos na modulação da resposta imune.

** Imiquimod – O imiquimod (1-(2-metilpropil)-1H-imidazol[4,5-c]quinolina-amina) é uma imidazoquinolina amina com propriedade de modificar a resposta imune e foi aprovada no tratamento tópico de verrugas genitais externas e perianais. Tem seu mecanismo de ação, através da liberação local de citocinas (interferon, fator de necrose tumoral e interleucinas). Não há nenhuma atividade antiviral direta ou seja atua estimulando a imunidade celular do paciente.

Referências:

- Sampaio & Rivitti – Dermatologia , 3ª Edição. Artes Médicas.
– Dermatologia de Fitzpatrick – 6ª Edição . Artmed.

Colaborador : Dr Edilson Pinheiro do Egito *

* Médico Dermatologista

Iatrogenia – O perigo do exagero de diagnóstico

___” O exagero de diagnósticos  já representa uma ameaça significativa para a saúde humana”. Quem faz essa advertência contundente é Ray Moynihan, da Universidade Bond, na Austrália, em um chamamento público divulgado pelo renomado British Medical Journal.

Isso ocorre ao se rotular pessoas saudáveis como doentes, fazendo-as tomar medicamentos não apenas desnecessários, mas muitas vezes perigosos em vista da ausência da doença, além de desperdiçar os recursos públicos que poderiam estar sendo usados para quem realmente precisa deles.

Em 2013 ocorrerá nos EUA uma importante conferência mundial sobre este problema, os chamados sobrediagnósticos.

Muitos fatores estão levando ao sobrediagnóstico, incluindo interesses comerciais e profissionais, incentivos legais e questões culturais, dizem Moynihan e seus coautores.

____Uma coleção de ensaios publicada no periódico científico de acesso aberto “PloS Medicine” (medicine.plosjournals.org), três dezenas de páginas de ataque frontal às táticas de vendas das empresas farmacêuticas e aos médicos e jornalistas que se prestam a implementá-las.

____O termo “disease-mongering” (algo como “apregoar doenças”, aqui traduzido por “fabricação de doenças”) foi criado em 1992 por Lynn Payer, que também listou os dez mandamentos para a fabricação bem-sucedida de uma nova doença:
1. Tomar uma função normal e insinuar que há algo de errado com ela e que precisa ser tratada;
2. Encontrar sofrimento onde ele não necessariamente existe;
3. Definir uma parcela tão grande quanto possível da população afetada pela “doença”;
4. Definir a condição como uma moléstia de deficiência ou como um desequilíbrio hormonal;
5. Encontrar os médicos certos;
6. Enquadrar as questões de maneira muito particular;
7. Ser seletivo no uso de estatísticas para exagerar os benefícios do tratamento disponibilizado;
8. Eleger os objetivos errados;
9. Promover a tecnologia como magia sem riscos;
10. Tomar um sintoma comum, que possa significar qualquer coisa, e fazê-lo parecer um sinal de alguma doença séria.

____O ponto forte do dossiê da “PloS Medicine”, editado pelos australianos Ray Moynihan (jornalista, autor do livro “Selling Sickness”, ou “Vendendo Doença”) e David Henry (farmacologista clínico, fundador da página de internet Media Doctor, www.mediadoctor.org.au), é não poupar a imprensa como co-autora dessa obra de falsificação em massa.

Interpretação clínica: Intertrigo* causado por medicamento

Colaborador : Dr Edilson Pinheiro do Egito *

* Médico Dermatologista

Informações do caso:

Paciente masculino, 3ª idade, aposentado (Banco do Brasil), compareceu ao consultório, relatando grave processo inflamatório em região genital. Referia evolução de 1 semana, após consulta prévia com Especialista em Urologia e uso de sabonete Dermax (ácido salicílico + Enxôfre) e creme Canesten (derivado Imidazólico).

Procedimentos: Após exame clínico ectoscópico, auxiliado por Lupa Luminosa, evidenciava-se presença de lesão exulcerosa exuberante (assemelhando-se a queimadura de 2º grau) em região da bolsa escrotal e virilha esquerda.

Figura A – Lesão inicial; B – evolução da lesão; C – cicatrização da lesão.

Conduta terapêutica:
a) Imediata suspensão dos produtos tópicos utilizados;
b) Uso de compressas de Soro Fisiológico embebidos em gase várias vezes ao dia;
c) Introdução de antibiótico de uso oral (Cefalosporina de 2ª. Geração,beta lactâmico 500 mg 2 x/ dia)
d) Corticosteróide de depósito, intramuscular, em dose única;
e) Após 5 dias, após melhora, uso de creme cicatrizante e protetor da pele à base de Cetrimida e Óxido de Zinco.

Conclusão:
Em Medicina, o Aforisma “Primum non nocere” (Primeiro não prejudicar) deve ser sempre seguido na Dermatologia.
Em se tratando de Sinais/Sintomas ou seja erupções em pele e mucosas externas, muitas vezes é preferível não usar nada do que aplicar produtos tópicos não bem indicados. E atentar sempre para o fato, que nem tudo que surge em área de Virilhas é Micose !!!
Paciente em cura clínica, após 2 semanas.

*Intertrigo é  uma inflamação de coloração rosa para marrom (lesão eritematosa) em áreas adjacentes em dobras da pele em que as pessoas esfregaram ou pressionar uma área da pele contra outra. O intertrigo ocorre na presença de calor e umidade da região, geralmente abaixo das mamas, axilas, virilhas, parte inferior da barriga, atrás das orelhas, e os espaços entre os dedos e mão,  acometendo especialmente os idosos, pessoas acamadas, uso de fraldas geriátricas, as pessoas obesas e as diabéticas.

Iatrogenia

A rinite perene nos idoso raramente é causada por processo alérgico. Neles, os mecanismos responsáveis são geralmente não alérgicos, como o desequilíbrio do sistema nervoso simpático-parasimpático, sequelas de sinusites e sobretudo por ação adversa de medicamentos – rinite medicamentosa.

Rinite medicamentosa – A rinite medicamentosa, portanto constitui importante grupo do ponto de vista nosológico das rinites. O uso de medicamentos tópicos ou sistêmicos são os mais freqüentes. As medicações sistêmicas, que geralmente são ingeridas para tratamento de outras condições patológicas, podem cursar com alterações secundárias na mucosa nasal, o que pode ocorrer, por exemplo, com a utilização de hipotensores, como metildopa, hidralazina, propranolol que levam a um desequilíbrio entre os sistemas simpático e parassimpático, com predominância deste último. Por sua vez, os medicamentos tópicos mais prejudiciais são os vasoconstritores que promovem alívio temporário da obstrução nasal, seguida do efeito rebote caracterizado por hiperemia e edema nasais e irritação direta da mucosa nasal pelos próprios constituintes dos medicamentos.

Um dos melhores exemplos de hiper-reatividade nasal no idoso é o gotejamento nasal do idoso, uma rinorréia aquosa clara em grande quantidade que forma um gotejamento para a rinofaringe e orofaringe. O tratamento brometo de ipratrópio pode promover bons resultados. O uso de vasoconstritores, especialmente quando dados por via oral, com frequencia promovem efeitos colaterais cardiovasculares (hipertensão arterial, arritmia) e no sistema nervoso central. Já o uso de anti-histamínicos podem causar retenção urinária e problemas de acomodação visual, sobre tudo os anti-histamínicos de primeira geração, como terfenadina, astemizol, clemastina, dexclorfeniramina, hidroxizina, prometazina e cipro-heptadina.

Referências:

Hungria, H. – Otorrinolaringologia. 8ª ed. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2000.

Ganança, F.F.; Ganança, M.M – Como Diagnosticar e Tratar Rinite Alérgica. RBM-ORL. 4(1): 04-10,1997.

Farmacologia

Síndrome de descontinuação

Síndrome de descontinuação são sintomas que ocorrem quando interrompe-se subitamente o uso de medicamentos antidepressivos. Dentre estes a paroxetina e a venlafaxina, por sua formulação  com meia-vida relativamente mais curta e liberação rápida causam mais rapidamente os sintomas da síndrome.

Os sintomas mais comuns da síndrome de descontinuação são náusea, tontura, cefaléia e letargia. Pode ocorrer também insônia, inquietação, parestesias, ansiedade, com crises semelhantes a pânico. Assim, a retirada da medicação deve ser profilaticamente realizada mais lentamente.

A resolução dos sintomas ocorre em tempo variável, não excedendo três semanas. Em caso de reintrodução da medicação, os sintomas tendem a desaparecer nas primeiras 24 horas.