Interpretação clínica

• Homem de 54 anos, com história de etilísmo crônico, é atendido na emergência com história de fraqueza crescente, anorexia e tosse produtiva há três semanas. Ao exame físico, paciente emagrecido, dispnéico. Freqüência cardíaca de 80 bpm e pressão arterial de 130/75 mmHg, caindo para 120/65 quando colocado em pé. Coração ritmico, com presença de terceira bulha, sopro sistólico de 2/6 em foco mitral. Estertores crepitantes no hemitórax direito. Discreto edema nos pés e tornozelos.
• Exame radiológico de tórax - Coração aumento moderado de todas as câmaras e, infiltrado no lobo médio direito. Exames laboratoriais abaixo
  
• Após a hospitalização é iniciada administração venosa de soro fisiológico 100 ml/hora. A tomografia computadorizada do tórax mostrou uma lesão pulmonar, com característica malignas. A tomografia computadorizada do abdome e da pelve mostrou figado aumentado, vários nódulos sugerindo lesões metastáticas e massas adrenais bilaterais. Rins normais.
  
• _______________Internação        quarto dia
  Uréia                12 mg/dl            8 mg/dl
  Creatinina        1,0 mg/dl           1,0 mg/dl
  Sódio               136 mEq/l          123 mEq/l
  Potássio           3,6 mEq/l           3,4 mEq/l
  Cloro                100 mEq/l          91 mEq/l
  Bicarbonato      22 mEq/l            20 mEq/l
  Ácido úrico                                 3,0 mg/dl
  Sódio urinário                             110 mEq/l
  Potássio urinário                        40 mEq/l
  Creatinina urinária                      85 mg/dl
• 
  

Qual a possível causa da hiponatremia do paciente?

Pacientes com câncer de pulmão, especialmente o carcinoma de pequenas células, freqüentemente têm a síndrome de secreção inapropriada de hormônio antidiurético (SIADH). A síndrome pode ser clínicamente inaparente até que receba fluidos intravenosos em uma internação hospitalar. Embora esse paciente tenha recebido solução salina normal, sua concentração sérica de sódio caiu porque seus rins excretaram rapidamente os eletrólitos. Portanto, ele estava retendo água livre de eletrólitos.

Quando a concentração de sódio cai rapidamente para menos de 120 mEq/l, podem ocorrer náuseas, vômitos, irritabilidade, confusão mental e convulsões. Um redução aguda abaixo de 110 mEq/l pode resultar em coma e morte.

Outras causas que levam a esta síndrome são as doenças pulmonares, disfunção do sistema nervoso central, drogas e carcinomas. O hipotireoidísmo e a deficiência de cortisol podem produzir hiponatremia com volume normal e precisam ser descartados antes do diagnóstico de SIADH.

Massas adrenais - As massas adrenais bilateralmente, possivelmente decorrente de metástases não desenvolvem doença de Addison. Nesse caso a baixa concentração de potássio fala contra doença de Addison.

Papel diagnóstico ao ácido úrico - A concentração  sérica ajuda a diferenciar entre a síndromes hiponatrêmicas. A concentração de ácido úrico está elevada quando o volume de fluido extracelular está contraído ou o volume arterial efetivo está reduzido em pacientes com cirrose ou insuficiência cardíaca congestiva. A concentração de ácido úrico está reduzida quando o volume de fluido extracelular está aumentado, como ocorre em pacientes com SIADH.

O alto valor do sódio urinário (110 mEq/l) fala contra uma depressão de volume decorrente do estado clínico,  da falência cardíaca e da falência hepática como causas da hiponatremia.

Referência:

Kumar S, Beri T - Sodium. Lancet. 1998;352:220-228.

Oster JR, Singer I - Hyponatremia, hyposmolality, and hypotonicity: tables and fables. Arch intern Med. 199;159:333-336.

Adrogue HJ, Madias NE - Hyponatremia. N Engl J Med. 2000;342:1581-1589.

Entendendo o assunto

Reportagem Terra.com - 15 de janeiro de 2007,

Uma americana de 28 anos foi encontrada morta em sua casa após participar de competição promovida por uma rádio cujo prêmio era um videogame Nintendo Wii. Jennifer Strange participou da competição intitulada “Segure seu xixi (wee em inglês) por um Wii”, onde os concorrentes tentavam beber o máximo de água possível. Segundo a polícia, uma investigação preliminar indicou que a mulher, mãe de três filhos, morreu de intoxicação por água. Após participar, ela afirmou que se sentia mal, com intensa dor de cabeça.

A intoxicação por água é comum, principalmente em pacientes internados. Embora nossos rins tenham a capacidade de eliminar até 20 litros de água, evidente que ingestões agudas de grandes volumes podem intoxicar. É possível afirmarmos que só haverá intoxicação por água se houver dificuldade de eliminá-la (insuficiência renal). Após 48 horas, podemos afirmar que a intoxicação por água é crônica, ocasião em que osmolitos deixam a célula, para que ela (célula) pare de receber água por diferença osmolal. Esta é a base do tratamento. Na fase aguda, até 48 hs, podemos tratar a hiponatremia em ritmo rápido, a alterar em até 2mEq/h, a natremia. Após este tempo, como a célula perdeu força osmolal, corre-se o risco de “puxar” mais água de dentro da célula, para um meio que vai se tornar hipertônico (pela extrusão de água ou infusão de solutos) e desencadear a a síndrome de desmielinização pontina, com suas graves sequelas: quadriplegia e até morte.

A rápida correção de uma superhidratação no idoso que se apresenta hiponatrêmico há mais de 48 hs, pode levar a esta doença e ser a causa do óbito. Ou seja, a ingestão exagerada de líquidos ou administração intempestiva de soro glicosado (que é água!), pode provocar a síndrome de desmielinização osmótica (SDO), que pode ser entendida como mielinólise pontina central (MPC) ou, mielinólise extrapontina (MEP).

Esta síndrome é uma doença desmielinizante (perda da bainha de mielina dos neurônios), aguda, causada por oscilações abruptas na osmolalidade sérica, resultando em lesão simétrica da parte central da base da ponte (estrutura cerebral).

Sua apresentação clínica inclui tetraparesia inicialmente flácida e depois espástica, paralisia pseudobulbar, alterações agudas no estado mental com depressão da consciência, coma, síndrome de encarceramento, podendo progredir para morte. Comumente surge 2 a 7 dias após a correção da hiponatremia. A MPC foi inicialmente descrita em pacientes alcoólatras; em seguida, observou-se sua associação aos distúrbios eletrolíticos, em particular hiponatremia, e o risco aumentado
em pacientes submetidos a rápida correção da hiponatremia. Essas observações levaram a modificações nas recomendações para o manejo de desses pacientes.

Por tanto, a correção do sódio sérico deve ser realizada de forma cuidadosa e lenta, respaldada em cálculo meticuloso do déficit de sódio, para minimizar o estresse metabólico e evitar a ocorrência dessa complicação em potencial, a qual, na grande maioria das vezes, cursa com evolução catastrófica. Não existe tratamento eficaz comprovado da mielinólise e, nos casos graves, o prognóstico geralmente é reservado.

Alguns distúrbios parecem acarretar predisposição ao desenvolvimento dessa complicação, como insuficiência hepática, transplante hepático, cirurgia de ressecção de tumor da hipófise, queimaduras graves, insuficiência renal crônica, hemodiálise, linfoma, carcinoma, desnutrição, infecções bacterianas graves, desidratação nos idosos, desequilíbrios eletrolíticos (hiponatremia, hipernatremia, hiperglicemia, hipocalemia, diabetes), pancreatite hemorrágica aguda e alcoolismo crônico, entre outros.

Referência:

Brito AR e cols Central pontine e extrapontine myelinolysis: report fo a case with tragic out come. Jornal de Pediatria Vol 82 N. 2:157-160, 2006. [on line]

Conceitos

Reportagem Terra.com - 15 de janeiro de 2007,

• - Uma americana de 28 anos foi encontrada morta em sua casa após participar de competição promovida por uma rádio cujo prêmio era um videogame Nintendo Wii. Jennifer Strange participou da competição intitulada “Segure seu xixi (wee em inglês) por um Wii”, onde os concorrentes tentavam beber o máximo de água possível.

• Segundo a polícia, uma investigação preliminar indicou que a mulher, mãe de três filhos, morreu de intoxicação por água. Após participar, ela afirmou que se sentia mal, com intensa dor de cabeça.

A intoxicação por água é comum, principalmente em pacientes internados. Embora nossos rins tenham a capacidade de eliminar até 20 litros de água, evidente que ingestões agudas de grandes volumes podem intoxicar. É possível afirmarmos que só haverá intoxicalção por água se houver dificuldade de eliminá-la (insuficiência renal). Após 48 horas, podemos afirmar que a intoxicação por água é crônica, ocasião em que osmolitos deixam a célula, para que ela (célula) pare de receber água por diferença osmolal. Esta é a base do tratamento. Na fase aguda, até 48 hs, podemos tratar a hiponatremia em ritmo rápido, a alterar em até 2mEq/h, a natremia. Após este tempo, como a célula perdeu força osmolal, corre-se o risco de “puxar” mais água de dentro da célula, para um meio que vai se tornar hipertônico (pela extrusão de água ou infusão de solutos) e desencadear a a síndrome de desmielinização pontina, com sua graves sequelas: quadriplegia e até morte.

A rápida correção de uma superhidratação no idoso que se apresenta hiponatrêmico há mais de 48 hs, pode levar a esta doença e ser a causa do óbito. Ou seja, a ingestão exagerada de líquidos ou administração intempestiva de soro glicosado (que é água!), pode provocar a síndrome de desmielinização osmótica (SDO), que pode ser entendida como mielinólise pontina central (MPC) ou, mielinólise extrapontina (MEP).

Esta síndrome é uma doença desmielinizante (perda da bainha de mielina dos neurônios), aguda, causada por oscilações abruptas na osmolalidade sérica, resultando em lesão simétrica da parte central da base da ponte (estrutura cerebral).

Sua apresentação clínica inclui tetraparesia inicialmente flácida e depois espástica, paralisia pseudobulbar, alterações agudas no estado mental com depressão da consciência,
coma, síndrome de encarceramento, podendo progredir para morte. Comumente surge 2 a 7 dias após a correção da hiponatremia.

A MPC foi inicialmente descrita em pacientes alcoolatras; em seguida, observou-se sua associação aos distúrbios eletrolíticos, em particular hiponatremia, e o risco aumentado
em pacientes submetidos a rápida correção da hiponatremia. Essas observações levaram a modificações nas recomendações para o manejo de desses pacientes.

Por tanto, a correção do sódio sérico deve ser realizada de forma cuidadosa e lenta, respaldada em cálculo meticuloso do déficit de sódio, para minimizar o estresse metabólico e evitar a ocorrência dessa complicação em potencial, a qual, na grande maioria das vezes, cursa com evolução catastrófica. Não existe tratamento eficaz comprovado da mielinólise e, nos casos graves, o prognóstico geralmente é reservado.

Alguns distúrbios parecem acarretar predisposição ao desenvolvimento dessa complicação, como insuficiência hepática, transplante hepático, cirurgia de ressecção de tumor da hipófise, queimaduras graves, insuficiência renal crônica, hemodiálise, linfoma, carcinoma, desnutrição, infecções bacterianas graves, desidratação nos idosos, desequilíbrios eletrolíticos (hiponatremia, hipernatremia, hiperglicemia, hipocalemia, diabetes), pancreatite hemorrágica aguda e alcoolismo crônico, entre outros.

Referência:

Brito AR e cols Central pontine e extrapontine myelinolysis: report fo a case with tragic out come. Jornal de Pediatria Vol 82 N. 2:157-160, 2006. [on line]