Interpretação clínica

• Mulher de 51a, portadora de diabetes tipo II há 10 anos, vem a consulta com queixas de lipotímia e fadiga acompanhada de sudorese meia hora após as refeições. Além disso, queixou-se de plenitude abdominal e arrotos. Seu controle glicêmico tem sido bom. Para o controle da hiperglicemia pós-prandial, ela administra 6 unidade insulina regular antes de cada refeição.

Editorial

Colaboradora: Angela Terezinha Faveri Fornari *

* Nutricionista e pós-graduanda do curso Saúde e Medicina Geriátrica da Metrocamp

As complicações agudas do diabetes são aquelas que se instalam rapidamente, em horas ou dias e a hipoglicemia é uma delas. É grave e implica risco de vida, caso o paciente não seja tratado a tempo. As complicações agudas do diabetes em geral são dramáticas, pois os pacientes estão bem e, em pouco tempo, parecem estar gravemente enfermos.

A maioria dos casos de hipoglicemia ocorre em indivíduos diabéticos e está relacionada a medicamentos. A hipoglicemia não relacionada a medicamentos ainda pode ser subdividida em hipoglicemia de jejum, a qual ocorre após um período de jejum, e hipoglicemia reativa, a qual ocorre como uma reação à ingestão de alimentos, normalmente de carboidratos.

A hipoglicemia é um distúrbio em que a concentração de açúcar do sangue encontra-se anormalmente baixa. Endocrinologistas geralmente consideram os seguintes critérios para comprovar se os sintomas do indivíduo podem ser atribuídos à hipoglicemia:

1. Sintomas conhecidos como sendo causados por hipoglicemia.

2. Baixo nível de glicose no momento que os sintomas ocorrem.

3. Reversão ou melhora dos sintomas quando o nível de glicose volta ao normal.

Porém, nem todos aceitam esse critério sugerido de diagnóstico, e até o nível de glicose baixo o suficiente para definir hipoglicemia tem sido fonte de controvérsia. Para muitos propósitos, níveis de glicose no plasma abaixo de 70 mg/dl ou 3,9 mmol/L podem ser considerados hipoglicêmicos, mas esses valores são muito variáveis de um indivíduo para outro.

O nível preciso de glicose considerado baixo o suficiente para definir hipoglicemia depende de: (1) método de medição, (2) idade da pessoas, (3) presença ou falta de sintomas, e (4) o propósito da definição.

Em idosos a hipoglicemia pode ocasionar efeitos de derrame localizado.

O quadro é assustador: fome súbita, fadiga, tremores, tontura, batedeira, suores, pele fria, pálida e úmida, turvação da vista, dor de cabeça, dormência nos lábios e língua, irritabilidade, desorientação, mudança de comportamento, convulsões e até perda de consciência. Tais sintomas podem ser observados isoladamente ou em grupo, mas a conduta é sempre a mesma para melhorar a taxa de açúcar no sangue, isto é, elevar rapidamente o nível. Caso não corrigida rapidamente, a glicemia pode ficar cada vez mais baixa. Hipoglicemia noturnas podem se manifestar com pesadelos e gritos, além dos sintomas mencionados.

A hipoglicemia mais grave reduz o suprimento de glicose ao cérebro, provocando tontura, confusão mental, fadiga, cefaléias, comportamento inadequado que pode ser confundido com embriaguez, incapacidade de concentração, alterações visuais, convulsões epileptiformes e coma. O cérebro é particularmente sensível à concentração sérica baixa de glicose, pois a glicose é sua principal fonte energética

Tanto a ansiedade quanto o comprometimento da função cerebral são sintomas que podem iniciar de forma lenta ou abrupta, evoluindo de um desconforto discreto a uma confusão mental grave ou a uma crise de pânico em questão de minutos.

O consumo de álcool, normalmente em indivíduos que bebem muito sem consumir qualquer alimento durante um longo período (o que provoca a depleção dos carboidratos armazenados no fígado), pode causar uma hipoglicemia suficientemente grave para causar estupor, e os profissionais do serviço de emergência podem não se dar conta que um indivíduo em estado de estupor cujo hálito cheira a álcool encontra-se em hipoglicemia e não simplesmente embriagado.

No idoso, os sintomas adrenérgicos (suor, taquicardia e tremores), muitas vezes não são percebidos e a primeira manifestação da hipoglicemia é o estado confusional agudo, gerando um grande problema, pois a confusão faz com que o idoso busque solução para a reversão da hipoglicemia. A monitoração da glicemia capilar pode proporcionar um diagnóstico mais rápido e preciso , uma vez que a sintomatologia não é clássica.

A hipoglicemia, que é um distúrbio evitável, pode ocorrer nas seguintes situações:
1. quando o diabético omite refeições, atrasa suas refeições ou come muito pouco
2. quando apresenta vômitos e diarréia
3. quando pratica exercícios físicos excessivos (esportes ou trabalho pesado), principalmente não estando bem alimentado
4. por doses excessivas de insulina ou hipoglicemiantes orais
5. por excesso de bebidas alcoólicas, que impedem a liberação de glicose pelo fígado

Tratamento

O tratamento da hipoglicemia deve iniciar-se o mais prontamente possível. O objetivo imediato do tratamento é elevar o açúcar no sangue, que se encontra muito baixo, restaurando o bem estar. O açúcar sangüíneo pode subir ao valor normal em minutos da seguinte forma: consumindo por conta própria ou recebendo de outra pessoa 10-20 g de carboidrato. Pode ser em forma de alimento ou bebida caso a pessoa esteja consciente e seja capaz de engolir.

Oferecer balas, açúcar ou líquidos com duas colheres de sopa de açúcar em meio copo do líquido. Se a pessoa estiver em coma ou se recusar a colaborar, coloque um lenço entre as arcadas dentárias e introduza colheres de café com açúcar entre a bochecha e a gengiva, massageando-a por fora.

A quantidade necessária de carboidratos para refazimento na hipoglicemia, pode ser obtida de:
* 100-200 mL de suco de laranja, maçã ou uva
* 120-150 mL de refrigerante comum não dietético
* uma fatia de pão
* quatro biscoitos do tipo cracker
* uma porção de qualquer alimento derivado de amido

O amido é rapidamente transformado em glicose, mas a adição de gordura ou proteína retarda a digestão, com a finalidade de manter a absorção lenta e constante de carboidratos pelo trato gastrintestinal. Os sintomas começam a melhorar em 5 minutos, embora demore 10-20 min até a recuperação completa. O abuso de alimentos não acelera a recuperação e se a pessoa for diabética isto simplesmente causará uma hiperglicemia mais tarde.

Se a pessoa está sofrendo de efeitos severos de hipoglicemia de maneira que não possa ou não deva (devido a convulsões ou inconsciência) ser alimentada, pode-se dar a ela uma infusão intravenosa de glicose ou uma injeção de glucagon, a consciência retorna aproximadamente em cinco minutos, permitindo ingerir um lanche para se refazer.

Os indivíduos não diabéticos com tendência à hipoglicemia geralmente conseguem evitar os episódios, consumindo freqüentemente pequenos lanches ao invés das três refeições diárias habituais.

Os indivíduos com tendência à hipoglicemia devem carregar consigo um cartão ou uma pulseira para informar à equipe de emergência sobre a sua condição. É importante que os amigos e parentes da pessoa com diabetes saibam que ela está em uso de insulina ou de hipoglicemiante oral. Assim, já poderão fazer o diagnóstico de hipoglicemia.

Quanto melhor o controle do diabetes, maior o risco de hipoglicemia, daí a importância também da monitorização da glicemia mais vezes tanto para evitar a hipo, como também para que não se coma em excesso na correção dela, o que invalidaria os esforços para manter o controle. A monitorização permite que o paciente, individualmente, avalie sua resposta aos alimentos, aos medicamentos (especialmente à insulina) e à atividade física praticada.

Para isso, existem modernos aparelhos. A concentração de açúcar no sangue pode ser dosada em casa, utilizando uma gota de sangue, obtida através da punção do dedo no momento em que os sintomas ocorrem, e um dispositivo que controla a concentração sérica de glicose, os glicosímetros, de fácil utilização e que nos fornecem o resultado da glicemia em alguns segundos. Siga as orientações do seu médico quanto ao número de testes que deve ser realizado.

Referências

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Diabetes Mellitus. [on line]

FAJANS, Stefan S. Diabetes Mellitus; Hipoglicemias. Manual Merck, Seção 13 - Distúrbios Hormonais, Capítulo 148 – Hipoglicemia. [on line]

FELDMAN Jane. COMPLICAÇÕES AGUDAS DO DIABETES.[on line]

Folha Online. Seção equilíbrio. Intolerância a frutas pode causar hipoglicemia. [on line]

GOMES Mário C.O. Hipoglicemia - a queda de açúcar no sangue. [on line]

LIMA Josivan; MENDONÇA Deise R.B. Como Cuidar de uma Hipoglicemia? [on line]

Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia. Seção Conteúdo Público. O que é Diabetes? [on line]

Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia. Diabetes Mellitus. [on line]