Interpretação clínica

• Mulher de 52 anos,foi trazida ao pronto socorro por dor torácica subesternal. Foi feito o diagnóstico de infarto do miocárdio e transferida para a unidade coronariana. Tem hipertensão arterial sistemica em tratamento com hidroclortiazida há três anos. O paciente fuma meia cartela de cigarros por dia.
• Ao exame físico na unidade coronariana, mostrou freqüencia cardíaca de 80 bpm, pressão arterial de 120/75 mmHg, sem alterações na posição ortostática. Veias jugulares normais, sem edema, pulmões limpos.
• O eletrocardiograma mostra ritmo sinusal normal, supradesnivelamento do segmento ST na derivações inferiores (DII, DIII e aVF) e onda T apiculada nas derivações pré-cordiais.
• Eletrólitos séricos - sódio = 137mEq/l; potássio = 3,1 mEq/l; cálcio = 7,8 mEq/l; magnésio = 0,7 mEq/l; creatinina = 1,0 ,g/dL.

Como corrigir os distúrbios metabólicos?

O uso crônico de diurético (hidroclortiazida) pode provocar hipomagnesemia por aumento da perda renal. A hipomagnesemia está associada com hipocalcemia e hipocalemia (hipopotassemia), que são refratárias à reposição de eletrólitos, a não ser que o déficit de magnésio seja corrigido. A hipomagnesemia pode provocar arritmias graves, como a síndrome do QT-Longo (Torsades de Pointes) vista no eletrocardiograma abaixo e, até o óbito.

Causas de hipomagnesemia.

1. Aporte insuficiente - Desnutrição proteico-calórica, etilismo crônico, gravidez, suporte nutricional inadequado.
2. Distúrbios na distribuição - Após cirurgias cardíacas com extracorporea, sepse, transfusões repetidas, pancreatite, alcalemia, grandes queimaduras, drogas vasoativas, grande aporte de glicose + insulina.
3. Perdas gastrointestinais - síndrome de má absorção, abuso de laxantes, drenagem nasogastrica prolongada, fístulas, pancreatite.
4. Renais - ácidose tubular aguda, glomerulonefrites, nefrite intersticial, hipercalcemia, hiperaldosteronismo, hipofosfatemia, acidemia, cetoácidose diabética.
5. Induzida por drogas - diuréticos de alca, tiazidicos, manitol, digoxina, anfotericina B, aminoglicosídeos, carbenicilina, ciclosporina, metotrexate, cálcio, citrato, terbutalina.

Veja - íon magnésio: Hipomagnesemia

Referência:

Elisaf M, Millonis H, Siamopoulos KC - Hypomagnesemic hypokalemia and hypocalcemia: clinical and laboratory characteristic. Miner Electrolyte Metab. 1997;23:105-112.

Interpretação clínica

• Homem de 52 anos vem ao consultório, com queixa de perda de peso acentuada, e 5 a 6 episódios de evacuações volumosas e gordurosas ao dia. Paciente relata que a 6 meses necessitou de cirurgia de urgência por ferimento por arma branca que atingiu a artéria mesentérica superior e necessitou da ressecção de extensa parte do intestino delgado, do ligamento de Treitz até a válvula ileocecal, deixando-o com aproximadamente 100 cm de intestino delgado.
• No exame físico emagrecido com sinal de Chvostek. Hemodinamicamente normal. Pulmões limpos. Avaliação das fezes mostra 15 g de gordura por 24 horas em uma dieta, padronizada para o exame, com 100 g de gordura por dia, durante 3 dias. Sua concentração de albumina é de 2,5 g/dl e sua concentração de cálcio sérico é de 6,6 ng/dl.

Como entender o caso e como conduzi-lo?

Esse paciente apresenta a síndrome do intestino curto, como identificado pelo comprimento residual de seu intestino delgado com cólon intacto e esteatorréia.

A síndrome do intestino curto resulta de ressecção do intestino delgado por isquemia ou doença de Crohn, ou por derivação jejunoileal para obesidade mórbida. O processo adaptativo de alongamento das vilosidades e hiperplasia epitelial pode levar dois anos e pode melhorar algumas deficiências nutricionais, mas, eletrólitos, vitaminas A, D, E, K e B12, zinco, magnésio e cálcio devem ser repostos.

Como uma dieta pobre em gorduras ira diminuir sua esteatorréia e melhorar sua absorção de nutrientes, óleos de triglicérides de cadeia média, que é absorvido sem micelas, ajudarão com o paladar da comida e suprirá gordura calórica.

Este paciente apresenta sinal clínico patognomônico de hipocalcemia (sinal de Chvostek) e, necessita de urgente reposição de ion cálcio e vitamina D junto com a albumina, para melhorar a absorção de nutrientes e evitar arritmias cardíacas graves. O supercrescimento bacteriano ocorre nas síndromes de má-absorção e não nos casos de síndrome do intestino curto, por tanto, não há necessidade de se administrar antibióticos de amplo espectro.

Colestiramina - A colestiramina deve ser evitada por exacerbar a malabsorção de gorduras, interferindo na circulação êntero-hepática de sais biliares e depletando o pool de sais biliares.

Orientações dietéticas

Nutrição parenteral (NPT) - Como o paciente tem pelo menos 100 cm de intestino delgado com cólon intacto, provávelmente, não precisará de nutrição parenteral para manter suas necessidades diárias.

Para pacientes com intestinos delgados maiores de 100 cm anastomosados ao cólon ou maiores de 150 cm terminado em estoma, agentes antidiarréicos e alimentação apropriada por sonda enteral podem evitar as muitas complicações e gastos coma NPT.

Lipídeos - Dieta pobre em gorduras irá diminuir a esteatorréia e melhorar a absorção de nutrientes, óleos de triglicerídios de cadeia média, que é absorvido sem micelas, ajudarão com o paladar da comida e suprirá gordura calórica.

Cálcio e vitamina D - A vitamina D é solúvel em gordura e necessitará se resposta, pois o cálcio é dependente da vitamina D, que no caso das esteatorréia se perderá na fezes. A reposição de cálcio e vitamina D junto com albumina, para melhorar a absorção de nutrientes, pode reverter os achados de deficiência de cálcio.

Magnésio - a reposição de magnésio via oral (óxido de magnésio ou hidróxido de magnésio) encontrado na composição da maioria dos antiácidos, pode piorar a diarréia e a síndrome de má-absorção.

Referência:

Scolapio JS, Fleming CR - Short bowel syndrome. Gastroenterol Clin North Am. 1998;27:467-479

 Dicionário

A osteomalácia é um defeito na mineralização do osso que se apresenta com osteopenia, dor óssea e pseudo fraturas no exame radiológico. Ela está associada a deficiência da vitamina D, normalmente relacionada a má absorção de gordura ou perda de fosfato renal.

Diferente da osteoporose, a osteomalácia apresenta hipofosfatemia, hipocalcemia e fosfatase alcalina freqüentemente elevada.

A suspeita clínica de osteomalácia pode ser confirmada pela dosagem de vitamina D sérica.