Interpretação clínica

• Homem de 52 anos, portador hipertensão arterial sistêmica por glomerulopatia crônica, que foi submetido a transplante renal há 3 anos. Faz uso crônico de nifedipina e ciclosporina. Na última consulta apresenta-se com hipertrofia gengival (foto), acompanhada de dores e sangramentos. PA controlada e hemodinâmicamente estável. O hemograma mostrou anemia e trombocitopenia.

Como podemos entender a hipertrofia gengival?

Não são raras as alterações gengivais, induzidas por medicamentos, como fenitoína, nifedipina, verapamil, diltiazen e ciclosporina. A chamada hiperplasia gengival medicamentosa (HGM) (ou hiperplasia gengival secundária ao uso de drogas) foi descrita pela primeira vez no início dos anos sessenta.

A doença é assintomática, exceto se houver inflamação capaz de provocar hemorragia e alguma dor. O crescimento gengival difuso tem expressão variável, podendo cobrir todos os dentes e provocar abalamento e mobilidades destes. A hiperplasia é mais evidente nas faces vestibulares dos dentes e nos espaços interdentais. A cor da gengiva varia entre normal e hiperemiada (figura).

Fisiopatologia - A fisiopatologia ainda não está totalmente esclarecida, mas, muito provavelmente, ela é multifatorial. Conhecem-se alguns fatores de risco adicionais aos medicamentos já descritos, que são difíceis de separar do efeito medicamentoso propriamente dito: estado da boca antes da administração do medicamento, perda prematura de dentes, gengivite, geralmente associada com má educação sobre higiene bucal, presença local de bacterias capaz de causar inflamação e de servir de reservatório das drogas, periodontite e profundidade das bolsas periodontais, suscetibilidade às drogas dos fibroblastos e ceratinócitos, número de células de Langerhans processando e apresentando antígenos, severidade da doença de base, alteração do metabolismo do cálcio e dosagem e tempo de uso dos medicamentos.

Na boca, o aumento do volume gengival é uma das ações deletérias mais freqüentes do uso de imunossupressores, notando-se entre os pacientes afetados distribuição caprichosa das papilas acometidas, intercalando regiões de gengiva conservada. O achado de afecção gengival em mais de 50% dos transplantados renais que usaram unicamente ciclosporina pode ser considerado elevado.

Diagnóstico diferencial - No diagnóstico diferencial merecem ser incluídos a leucemia, alguns processos proliferativos não neoplásicos (ex. granuloma piogênico, lesão periférica de células gigantes, papiloma e condiloma acuminado). Justifica-se a realização de biópsia para dirimir estas dúvidas.

Exame histopatológico - O histopatológico da HGM mostra aumento de colágeno, acantose epitelial com aumento das papilas delomórficas e um infiltrado infamatório crônico (foto). O excesso está mais no colágeno da matriz extracelular do que nos fibroblastos. Diante disto, pode-se inferir que o termo hiperplasia pode não ser o mais adequado.

Tratamento - O controle dos fatores bucais locais é imprescindível previnindo o surgimento da HGM. A substituição da fenitoína, nifedipina, verapamil, diltiazen por outra droga resulta em cura da hiperplasia.
Considerando-se que estes pacientes farão uso crônicos desses medicamentos é prudente que se faça uma avaliação odontológica o mais breve possível, que começará pelo tratamento periodontal básico e pelas instruções ao paciente sobre os cuidados com a higiene bucal, associados ou não a anti-sépticos.

O início do tratamento odontológico da HGM deve ser com uma raspagem, curetagem e polimento dental e periodontal, antes de iniciar a remoção cirúrgica das hiperplasias que poderá ou não ser necessária. Este procedimento, entretanto, será inevitável se o paciente se apresentar com HGM exuberante.

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Referências:

Brown RS, Beaver WT, Bottomley WK. On the mechanism of drug-induced gingival hyperplasia. J Oral Pathol Med. 1991; 20: 201-9.

Guimarães JrJ. Hiperplasia gengival medicamentosa - Parte I. J epilepsy clin neurophysiol. 2007; 13:33-6.

Lin K; Guilhoto LMFF; Yacubian EMT - Drug-induced gingival enlargement – Part II. Antiepileptic drugs: not only phenytoin is involved. J. epilepsy clin. neurophysiol. v.13(2): 83-88.

Nishikawa S, Nagata T, Morisaki I, Oka T, Ishida H. Pathogenesis of drug-induced gingival overgrowth. J Periodontol 1996;67:463-71.

Seymour RA, Jacobs DJ. Cyclosporin and the gingival tissues. J Clin Periodontol 1992;19:1-11.

Seymour RA, Heasman PA. Adverse drug reactions and the periodontal tissues. Drugs, Diseases, and the periodontium. Oxford: Oxford Medical Publications; 1992. p.77-91.

Resenha

A Síndrome de Cushing resulta da hipersecreção continua de cortisol endógeno. Clínicamente encontramos fraqueza da musculatura proximal, osteoporose, equimoses espontâneas e hipocalcemia. Outros achados menos específicos são: obesidade centrípeta (abdominal), membros “finos”, gibosidade, pletora, leucocitose, estrias violáceas e hirsutismo (pelos no rosto).

A síndrome de Cushing pode ser causada por:

1. Neoplasias adrenais secretoras de cortisol.

2. Doença de Cushing - hipercortisolismo secundário a hipersecreção de ACTH hipofisário.

3. Devido a secreção ectópica de ACTH.

As principais complicações cardiovasculares da Síndrome de Cushing são: hipertensão arterial sistêmica, acidentes vasculares cerebrais, hipertrofia ventricular esquerda e insuficiência cardíaca congestiva.

Diagnóstico - Além da sintomatologia clínica, que faz a suspeita de síndrome de Cushing, esta ultima pode ser confirmada e diferenciada em suas várias etiologias através de testes laboratóriais, procedimentos radiológicos e com o uso da Medicina Nuclear, ultra-sonografia e tomografia computadorizada.

Na suspeita de síndrome de Cushing devemos dosar o cortisol e os 17-hidroxiesteróides da urina, colhida por um período de 24 horas. No caso do cortisol atingir níveis acima de 7mg/dl e dos 17-hidroxiesteróides, níveis acima de 7mg/g de creatinina, devemos realizar o teste de supressão com o dexametasona, usando 0.5 mg de 6/6 horas, por dois dias e avaliando novamente o cortisol plasmático e os 17-hidroxiesteróides na urina de 24 horas.

Se, em resposta a tentativa de supressão o cortisol não cair abaixo de 5mg/dl e os 17-hidrõesteróides urinários abaixo de 2 mg/dl de creatinina, estabelece-se o diagnóstico de hipercortisolismo.

Na síndrome de Cushing há perda do ritmo secretório normal do cortisol. Pacientes acometidos têm valores alto continuadamente, nas 24 horas diárias. O nível do cortisol plasmático nesses pacientes raramente esta abaixo de 7 mg/dl, variando, na maioria, entre 15 e 35 mg/dl. Naturalmente, esta faixa se sobrepõe aos valores normais matinais, que variam entre 12 e 25 mg/dl. Porém, separam-se claramente dos valores normais noturnos, situados entre 1 e 8 mg/dl. Por isso, na síndrome de Cushing há grande valor a dosagem do cortisol noturno, e pouco a avaliação do cortisol matinal.

Como vimos anteriormente o diagnóstico topográfico da glândula hipersecretora se faz com exames radiológicos, ultrassonográficos, tomográficos e com o uso da medicina nuclear.

Tratamento - O tratamento utilizado para a Doença de Cushing (hipercortisolismo secundário a hipersecreção de ACTH hipofisário) e a radioterapia convencional com cobalto-60 em doses de 4000 a 5000 rads por mês, isoladamente ou em associação a hipofisectomia. Os resultados mostram curas em 20% nos adultos.

A terapia para a Síndrome de Cushing Adrenal ou devido a secreção ectopia de ACTH (tumoral) consiste na retirada da grândula produtora e anti-neoplásicos se for o caso.

O tratamento da cardiopatia e da hipertensão arterial sistêmica é feita da maneira clássica com diuréticos, hipotensores e cardiotônicos, até o controle da causa que provocou a Síndrome de Cushing.

Referência:

Cardoso GP, Carvalho MC, Maia MGCM, Fonseca RCV - Síndrome de Cushing. Atualização. Ars Cvrandi, 1988;21(6):104-108.

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