23 - mai

O estress as doenças cardiovasculares

Categoria(s): Psicologia geriátrica, Sociologia

O homem, a máquina geradora de estresse.

O estresse é definido como sendo uma reação desencadeada por qualquer evento que confunda, amedronte ou emocione profundamente a pessoa, podendo ser um evento positivo ou negativo. Coloca o estresse como um termo que pode ser utilizado em dois sentidos, tanto para descrever uma situação de muita tensão, quanto para definir nossa reação a tal situação. Utiliza a palavra estresse para expressar esse último sentido e a palavra estressor para definir o evento que causa o estresse.

Lipp esclarece que o fator estressante pode ser um evento positivo ou não, mas que emocione de forma marcante. Deixa claro que alguns eventos são intrinsicamente estressantes em virtude da sua natureza, tais como o frio ou o calor excessivo, a fome, a dor ou a morte de alguém querido. Outros eventos tornam-se estressantes de acordo com a interpretação que damos a eles. E essa interpretação é o resultado da aprendizagem que ocorre durante o curso de nossa vida. Pode-se aprender a dar interpretações menos estressantes a uma série de problemas que se tem na vida. Quando se consegue isso, em geral, nosso nível de estresse passa a ser infinitamente menor.

O estresse é concebido em três fases distintas. A primeira, a fase de alerta ou alarme, é a que ocorre no momento que o estressor é percebido pela pessoa; nesta fase prevalecem os efeitos imediatos da adrenalina. A segunda fase, chamada de resistência, ocorre quando o estressor continua presente por períodos muito prolongados ou quando a dimensão é muito grande, onde prevalecem os efeitos protetores dos corticosteróides. É a fase em que a pessoa tenta instintivamente se adaptar ao que está se passando, usando suas reservas de energia. A terceira fase é a de exaustão. Este estágio ocorre quando o estresse se tornou intenso demais e há uma queda da resistência geral e o organismo sucumbe aos agentes agressores.

As pesquisas têm se voltado para a importância da interpretação subjetiva do estresse e em suas repercussões no nosso organimso, de forma aguda e crônica. Em especial no sistema cardiovascular.
O sistema cardiovascular está sujeito às influências neuro-humorais e participa ativamente na resposta aguda ao estresse. Esta resposta consiste principalmente em um aumento da frequência cardíaca, da contratrilidade, débito cardíaco e elevação da pressão arterial sistêmica.

A relação entre a doença hipertensiva e o estresse mental, embora proposta há anos, só recentemente foi estabelecida, com os estudos de Folkow (1988), ao demonstrar que diante de situações crônicas de estresse, o organismo promovia ajustes fisiológicos e estruturais que poderiam desenvolver ahipertensão arterial sistêmica e outras doenças cardiovasculares. Evidenciou-se ainda que níveis elevados de PA, mesmo de curta duração, promoviam alterações estruturais no sistema cardiovascular, especialmente nas camadas média e íntima da vasculatura.

Os estudos hemodinâmicos realizados durante testes de esforço ergométrico demonstraram que nas fases iniciais da hiperetensão arterial sistêmica se observava um padrão circulatório hipercinético caracterizado pelo aumento da freqüência e do débito cardíaco, permanecendo a resistência vascular periférica relativamente normal. Faz referência ainda à teoria da reatividade pressórica em que indivíduos que apresentam respostas pressóricas ou cronotrópicas mais elevadas diante de estímulos mais estressantes da vida diária, teriam risco mais elevado de desenvolver doenças cardiovascular, particularmente a doença hipertensiva.

Um grande número de trabalhos têm voltado a atenção sobre o estudo da reatividade pressórica ao estresse, com o objetivo de determinar o envolvimento do mesmo no diagnóstico e prognóstico da doença hipertensiva.Testes de estresse laboratoriais têm sido desenvolvidos e podem contribuir decisivamente para desenhar os perfis hemodinâmicos e sugerir o curso fisiopatológico da hipertensão arterial sistêmica.
Ugljesic e cols(1996) analisaram o comportamento pressórico de 42 motoristas profissionais e 30 não profissionais submetidos a testes de esforço ergométrico, concluindo que 35% dos profissionais e 10% dos não profissionais apresentaram níveis pressóricos elevados (média de 170/115mmHg). Atribuiram ao estresse do trânsito, a maior incidência de hipertensão entre os profissionais.

Atualmente os estudos científicos têm associado testes de estresse, MAPA. e Ecodoppler visando elucidar as relações entre o comportamento a curto, médio e longo prazo da PA e as alterações estruturais e funcionais ligadas a ela.

Referências:

Nacarato AECB – Stress no idoso – efeitos diferenciais da ocupação profissional. Dissertação de Mestrado, Instituto de Psicologia da PUCCampinas 1995.

Neri AL (Org) Qualidade de Vida e Idade Madura. Campinas: Papirus, 1993.

Lipp MEN Relaxamento para todos: Controle o seu stress. Campinas: Papirus, 1997.

Lipp MEN O (Org) stress está dentro de você. Campinas: Editora Contexto, 1999.

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29 - jan

Doença de Peyronie

Categoria(s): Doença de causa desconhecida, Urologia geriátrica

Resenha

A doença de Peyronie (DP) é caracterizada pelo surgimento de uma placa fibrosa na túnica albugínea peniana que pode causar curvatura peniana durante a ereção. A ereção costuma ser dolorosa e, às vezes, é acompanhada de disfunção erétil (veja a figura). A primeira descrição da doença foi feita por François Gigot de La Peyronie (1678-1747), ministro da saúde do rei françês Luís XV, descrevendo em si a própria doença.

Peyronie

O diagnóstico da doença de Peyronie tem se tornado muito mais freqüente recentemente, porém esse aumento pode refletir muito mais a busca dos homens por tratamento do que um aumento real da incidência dessa doença. De qualquer forma, a incidência aumenta de acordo com a idade, de 4,3 por cem mil homens entre 20 e 29 anos até o pico de incidência de 66 por cem mil homens entre 50 e 59 anos. Cerca de dois terços dos pacientes se encontram entre os 40 e 60 anos de idade.

Dupuytren

O envelhecimento, a hipertensão e a diabetes estão associados à DP e à DE, embora não existam correlações entre a severidade da curvatura peniana e essas comorbidades. A doença de Dupuytren, caracterizada por nódulos fibróticos na fascia palmar, que deixa fletidos os dedos 4 e 5 da mão (veja figura ao lado), é diagnosticada em 15% a 20% dos pacientes com DP.

Os sintomas da doença de Peyronie são: presença de placa ou fibrose; curvatura peniana durante a ereção, dor peniana e disfunção erétil.

Etiologia

Embora a exata etiologia da doença de Peyronie ainda seja desconhecida, microtraumas repetidos durante a relação sexual são aceitos como a causa mais provável. Contudo, existem fortes evidências de uma predisposição genética para a doença de Peyronie.

É possível que na DP ocorra fibrose no músculo liso dos corpos cavernosos e na artéria peniana média, o que levaria à disfunção venoclusiva ou à insuficiência arterial, provocando disfunção erétil.

Diagnóstico

Na maioria dos pacientes o diagnóstico é clínico. A curvatura pode ser tão grave que impede ou dificulta muito a penetração. Muitas vezes, a dor peniana também é importante e interfere na ereção. O paciente também refere flacidez peniana distal à placa, com o segmento proximal sem alterações.

Tratamento

O tratamento da DP é essencialmente cirúrgico (veja a figura acima), pela remoção da placa fibrosa ou plicatura da túnica, já que a maioria dos tratamentos clínicos não corrige a curvatura nem minimiza a placa. Tratamentos medicamentosos podem melhorar a dor e são mais eficazes nas fases iniciais da doença. É preciso aguardar o término do período de observação e estabilização da placa fibrosa, em geral 18 meses, para realizar a intervenção cirúrgica com finalidade corretiva.

Tratamentos alternativos

Muitas vezes, apesar dos ótimos resultados das cirurgias para o tratamento da doença de Peyronie, o paciente se recusa a submeter-se a qualquer tipo de cirurgia. Até recentemente não havia nenhum tipo de tratamento alternativo com resultados comprovados e aceitáveis. Contudo, há cerca de dez anos a terapia extracorpórea por ondas de choque tem sido utilizada com sucesso.À semelhança da litotripsia extracorpórea por ondas de choque utilizada no tratamento dos cálculos renais, essa técnica tem demonstrado alto índice de sucesso no tratamento da doença de Peyronie.O método é ambulatorial, não invasivo, realizado sem qualquer tipo de anestesia ou analgesia, porém exige um litotripdor que permita a localização da placa de Peyronie por ultra-som.

Referências:

Usta MF at al. – Relationship between the severity of penile curvature and the presence of comorbities in men with Peyronie’s disease. J Urol 2004;171:775-779.

Gholani SS at al.- Peyronie’s disease: A review. J Urol 2003; 169:234-241.

Devine CJ JR et al.- Proposal: Trauma as the cause of the Peyronie’s lesion. J Urol 1997;157:285-290.

Sikka SC and Hellstrom WJ – Role of oxidative stress and antioxidants in Peyronie’s disease. Int J Impot Res 2002;14:353-360.

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31 - out

Hipertensão arterial de início na terceira idade

Categoria(s): Biogeriatria, Cardiogeriatria, DNT

Resenha

Por que o indivíduo sadio, ao atingir a velhice, se torna hipertenso?

Esta pergunta nos abre um amplo campo de estudo e, ao que parece, famílias inteiras seguem este caminho.

Com relação à PA pouco acima dos valores normais para o adulto jovem (120/80 mmHg), ainda não se conseguiu definir tratar de uma alteração que faz parte da “essência” do idoso, ou seja, é uma condição própria da idade. Apesar dos estudos estatísticos revelarem que o idoso tem PAs mais altas que a população jovem, definir qual o nível pressórico pode ser considerado normal para esta população é um desafio. Certo é que a hipertensão arterial sistólica isolada causa mais malefícios que a hipertensão sisto-diastólica, sendo um fator de incapacitação do indivíduo idosos.

EstudoNo estudo de Framingham, 50% dos idosos hipertensos eram portadores de hipertensão sistólica isolada; uma pequena parcela, de hipertensão diastólica; e os demais, de hipertensão sistodiastólica. Nesse estudo, a maioria dos idosos era portadora de hipertensão arterial de etiologia indeterminada, idiopática ou essencial. Apenas 10% tinham hipertensão secundária de causa renal, ou induzida por medicamentos.

Vários fatores contribuem para a hipertensão arterial do idoso. A diminuição da complacência das grandes artérias é responsável pela hipertensão sistólica. A hipossensibilidade barorreceptora aumenta a responsividade do sistema nervoso simpático. A retenção de sódio aumenta a expansão plasmática.

No intuito de discutirmos esta problemática reportaremos as pesquisas sobre a longevidade do ser humano e de seus orgãos. Os estudos biológicos revelaram que as células humanas têm a capacidade de se duplicar 56 vezes, fenômeno de Hayflick , o que permitiria ao homem uma sobrevida de aproximadamente 115 anos, mas, como sabemos isto não ocorre.

Determinados orgãos envelhecem mais precocemente que outros, como o timo, que inicia sua involução aos 20 anos de idade, levando a alterações funcionais do sistema linfócitos T, causando a sérias deficiências imunológicas.Fato semelhante ocorre com os baroceptores, que ficam com a sensibilidade diminuída com a idade, provocando distúrbios na regulação pressórica. Ao que tudo indica estes fatos se devem a manifestação de genes latentes ativados por infecções, medicamentos ou estresses psicológicos.

A ação genética é bem evidente quando estudamos a HAS nas doenças auto imunes,onde podemos identificar mediadores imunológicos celulares ou humorais que agindo como substências vaso ativas provocam isquêmia nas organelas sensopressóricas dos rins, causando aumento da viscosidade sangüínea e da resistência periférica. A hipótese que a HAS seja ocasionada pela atuação do sistema genético, é tentadora, mas a determinação dos gens envolvidos no processo é difícil pela heterogenicidade das séries caso-contrôle. Contudo acredita-se que a ação genética se deva a um sítio de “hipotética resposta imune” ligado ao sistema maior de histocompatibilidade (HLA), como HLA -A28, B27 e BW15.

Tratamento

Os principais objetivos do tratamento anti-hipertensivo são a redução do risco de doenças cardiovasculares e cerebrovasculares. No estudo de Framingham, houve alta prevalência de acidentes vasculares cerebrais, doença arterial periférica e insuficiência cardíaca. Anualmente, 1,5% das mulheres e 2% dos homens desenvolveram doença arterial coronária. Verificou-se também que o aumento da pressão arterial sistólica ou diastólica, estágio I, aumentou o índice de mortalidade cardiovascular em quatro vezes nos homens e duas vezes nas mulheres, entre 65 e 74 anos de idade. O estudo SHEP (“Systolic Hypertension in the Elderly Program)” avaliou a redução de mortalidade da população idosa submetida a terapêutica anti-hipertensiva com diuréticos e/ou bloqueadores beta-adrenérgicos. Houve redução de 36% na incidência de acidente vascular cerebral e de 27% na de infarto agudo do miocárdio.

A intervenção medicamentosa visa diminuir a morbi-mortalidade do idoso. As dificuldades em estabelecer o momento exato da terapêutica farmacológica decorrem da escassez de estudos nessa população. Os dados disponíveis não demonstram benefícios em reduzir a pressão arterial sistólica abaixo de 140 mmHg. Entretanto, níveis sistólicos > 160 mmHg aumentam o risco e as complicações de doenças cardiovasculares. Níveis sistólicos de 150 mmHg devem ser corrigidos, quando houver outros fatores de risco. A pressão arterial diastólica deve ser corrigida quando > 95 mmHg.

Ao iniciarmos o tratamento do hipertenso idoso devemos fazer algumas considerações sobre o comportamento do seu organismo, no sentido de esquematizarmos melhor a terapêutica empregada. Um ponto importante é o chamado ritmo circadiano que compreende as variações normais que ocorrem nos parâmetros vitais do ser humano num período aproximado de 24 horas.

Alguns autores verificaram que o pico de incidência do acidentes vasculares cardíacos e cerebrais ocorrem ao redor das 10:00 horas e esta na dependência da elevação rápida da pressão arterial que normalmente ocorre entre as 6:00 e 9:00 horas. A terapêutica eficiente teria efeito benéfico na prevenção destas complicações.

Na terceira década tem início uma série de fenômenos fisiológicos que influem sobremaneira nos equilíbrios homeostáticos, como a diminuição da perfusão renal, com conseqüênte diminuição do fluxo de filtração glomerular. Em um indivíduo de 90 anos a capacidade de filtração glomerular é reduzida à metade e há perda de 30 % da massa renal, só não havendo uremia e retenção importante de escórias pela poliúria compensatória do idoso.

O organismo do idoso, em decorrência das alterações do envelhecimento, esta propenso a ter graves reações idiosincrásicas, devendo-se tomar muito cuidado na associação de fármaco (polifarmácia).

Apesar do uso freqüente de diuréticos e bloqueadores beta-adrenérgicos, outros agentes anti-hipertensivos podem ser igualmente eficazes, com menos efeitos colaterais. Os bloqueadores beta-adrenérgicos têm indicação preferencial na hipertensão associada a angina ou infarto do miocárdio prévio. Os bloqueadores dos canais de cálcio constituem indicação de escolha nos hipertensos idosos com doença arterial coronária associada. Os inibidores da enzima de conversão da angiotensina e os bloqueadores alfa adrenérgicos são preferíveis em hipertensos com doenças associadas, nas quais os tiazídicos e os bloqueadores beta-adrenérgicos são contra-indicados, como diabetes, insuficiência cardíaca e doença pulmonar obstrutiva crônica.

A intervenção anti-hipertensiva no idoso diminui o risco de doenças cardiovasculares. Entretanto, a redução das cifras tensionais constitui apenas um dos objetivos, devendo ser complementada pela identificação e correção dos outros fatores de risco.

No seguimento dos hipertensos idosos os efeitos colaterais dos medicamentos devem ser rapidamente detectados e corrigidos evitando-se a cronicidade dos sintomas e mesmo o óbito. Este relevantes fatos justificam uma avaliação detalhada dos sintomas nos controles dos retornos, nunca um rápido e sumário exame clínico somente com o intuito de saber se a PA está eficazmente controlada

Papel do estado psicológico

A avaliação e controle do estado psicológico do paciente hipertenso idoso e importante e beneficia muito o tratamento. O idoso comumente apresenta-se com graus variados de ansiedade , decorrente de uma reação de defesa contra uma agressão percebida ou real, com tendência ao isolamento, à solidão e rejeição, sendo estes fatores, por si só, desencadeantes ou mantenedores da hipertensão arterial. Muitas vezes o idoso se julga inoportuno e pouco importante para ocupar o horário do médico e de seus auxiliares tão atarefados. O simples fato do médico colocar-se à sua disposição para ouvi-lo, além de demonstrar que o mesmo é importante para a sociedade reduz seu estado de ansiedade, permitindo a detecção precoce das possíveis reações adversas dos medicamentos.

Veja – V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão  Arterial .  Sociedade Brasileira de  Cardiologia, Sociedade Brasileira de Hipertensão e Sociedade Brasileira de Nefrologia.
Referências:

Hall PM. Hypertension in women. Cardiology 1990;74(suppl 2):25.

Klein CH et al. Relatório de pesquisa: hipertensão arterial na Ilha do Governador, Rio de Janeiro. MFRJ/ENSP/FIOCRUZ 1992.

Santos FRG. Prevalência de hipertensão arterial em idosos residentes no distrito de São Paulo: influência de fatores relacionados com a composição da população. [Tese de Mestrado] São Paulo, Departamento de Epidemiologia da Escola Paulista de Medicina, 1993.

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14 - set

Glândula Adrenal – Feocromocitoma

Categoria(s): Cardiogeriatria, Emergências, Endocrinologia geriátrica, Neurologia geriátrica, Saúde Geriátrica

Resenha

O feocromocitoma é um tumor de ocorrência rara, 0.1 a 0.2 % dos pacientes portadores de hipertensão arterial diastólica, que pode originar de qualquer parte do organismo onde existe tecido só sistema nervoso simpático (tecido cromafin), sendo mais freqüente em topografia de supra-renais e gânglios para-aórticos. Cêrca de 90% dos tumores originam-se das células cromafins da camada medular das glândulas adrenais (figura), sendo 7% desses bilaterais, 10% múltiplos, localização preferencialmente em espaço retropancreático, intestino, próstata e bexiga. As células cromafins produzem catecolaminas (adrenalina e noradrenalina) provocando o aumento súbito da pressão arterial, com cefaléia, sudorese e palpitações.

Glândula Adrenal

Legenda:1. Rim esquerdo; 2. suprarenais; 3.Veia porta; 4. epiplom;5. intestino grosso; 6.artéria renal; 7 ureter do rim direito; 8 fígado.

A principal manifestação do feocromocitoma é a hipertensão arterial sistêmica secundária que é a manifestação potencialmente curável cirúrgicamente.

A confirmação diagnóstica é através da dosagem bioquímica das catecolaminas (epinefrina, norepinefrina e dopamina urinárias e plasmáticas, metanefrinas e normetanefrinas urinárias e o ácido
vanil mandélico urinário), sendo possível em praticamente todos os pacientes. A sensibilidade do ácido vanil-mandélico(VMA) e metanefrinas (MET) urinárias no diagnóstico é superior a 95%.

Nos últimos anos, a utilização de análise radioisotópica através do I-131-meta-benzilguanidina, cuja estrutura farmacológica e semelhante a norepinefrina, e possuindo afinidade pelo tecido cromafin, entrando neste tecido de maneira semelhante ao hormônio natural, tem melhorado sensivelmente a capacidade diagnóstica, principalmente dos tumores de localização extra-adrenal e das metástases, outra de difícil detecção.

Avaliação laboratorial – Todas as dosagens das catecolaminas podem sofrer influência de diversas substâncias, sobretudo das medicações antihipertensivas, como alfa e betabloqueadores, antagonistas dos canais de cálcio inibidores da enzima de conversão da angiotensina, triantereno, diazóxido, labetalol, sotalol, nitroglicerina, inibidores da monoaminoxidase, antidepressivos tricíclicos, fenotiazinas, levodopa  e aspirina.
Para a realização dos testes bioquímicos o paciente deve abster-se, por 48 horas, de tabaco, chá, café, chocolate, frutas, gelatina, iogurte de frutas, refrigerantes e conservas.

Referências:

Engelman K – Pheochromocytoma. Clin Endocrinol Metab, 1977;6:769-797.

Manger WM, Grifford RW Jr, Hoffman BB – Pheochromocytoma, a clínical and experimental overview. Curr Probl Cancer,1985;9:1.

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29 - jun

Demência – Causa vascular

Categoria(s): DNT, Neurologia geriátrica, Psicologia geriátrica, Terapeuta ocupacional

Demência – Causa vascular

 

Painel

Colaborador : Dr Adilson Valezin Castro *

* Médico geriatra

demenApesar da doença de Alzheimer ser o transtorno da deterioração mental que mais comumente afetam as pessoas com mais de 65 anos de idade, não se pode afirmar que cada indivíduo com déficit cognitivo neste grupo etário sofra desta doença. Existem bem mais de 100 causas e fatores que contribuem para o aparecimento de déficit cognitivo.

O envelhecimento não necessariamente está associado ao aparecimento de demência, porém, a probabilidade de ocorrer deterioração da capacidade cognitiva aumenta com a idade. Algumas obstruções de pequenas resultam em “micros” infartos, que, aparentemente silenciosa podem levar a alterações cognitivas em idosos que confundem com a Doença de Alzheimer. Este tipo de demência recebe o nome de síndrome demencial vascular ou demência vascular, e é caracterizada por alterações cognitivas temporalmente associadas com acidentes vasculares cerebrais, com evidência clínica e radiológica de enfartes cerebrais.

As doenças vasculares do cérebro ocorrem mais em homens que em mulheres e aumentam com a idade ou na presença de fatores de risco, como: aumento do colesterol, hipertensão arterial sistêmica, tabagismo, sedentarísmo, uso de esteróides.

A demência vascular pode apresentar-se com a perda da capacidade cognitiva em uma ou mais áreas do cérebro – por exemplo, cálculo, memória, orientação, raciocínio – resultando para o indivíduo perda de sua capacidade profissional, aprendizado, etc.

Os principais sintomas são os déficits de memória recente, alteração no tempo e no espaço, sem comprometimento no nível de consciência, alteração do comportamento e do humor, desinteresse pelo ambiente, etc. Dependendo de qual área cerebral afetada, outras alterações podem existir como: dificuldades com cálculos matemáticos, orientação temporal e espacial, raciocínio lentificado – resultando para o indivíduo perda de sua capacidade profissional, aprendizado, etc.

O Médico geriatra deve estar atento à distribuição topográfica da disfunção cerebral, para o ajudar no diagnóstico da demência vascular: As lesões do lobos temporais levam a déficit da memória; dos lobos frontais das funções executivas; dos hemisférios frontotemporoparietais da linguagem; dos hemisfério parietal dominante – da habilidade de cálculos matemáticos; das lesões da região parieto-occipital – à problemas visuais; do hemisfério parietal não dominate (geralmente direito) da praxia ao vestir-se. As lesões dos circuitos fronto-subcorticais levam a diminuição na velocidade do pensamento.

No tratamento da demência vascular é essencial o controle dos fatores de risco presentes, em especial a hipertensão arterial e o tabagismo, pois, estes contribuem para a destabilização e retardo no sucesso do tratamento. O tratamento com drogas que aumentam o teor de neurotransmissor acetilcolina deve ser sempre considerado.

Referência:

Roman GC, et al – Vascular dementia: diagnostic criteria for reserch studies. Neurology 1993;43:250-260.

Demência [on line]

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