Interpretação clínica

Paciente caucasiano de 64 anos, portador de hipertensão arterial e insuficiência cardíaca estável, em uso de hidroclortiazida, digitálico e inibidor da enzima conversora. Procurou o serviço médico com queixa de dor e inchação nas articulações dos dedos das mãos e nos punhos, que aumentaram gradativamente ao longo do último ano. A dor se tornou tão severa que está dificultando pescar, atividade que lhe dá maior prazer. Refere ainda extrema letargia, fraqueza e disfunção erétil. Foi submetido a artroplastia total do quadril dois anos atrás. O exame físico revela aumento de volume e dor nas segunda, terceira e quarta articulações metacarpofalangianas direita. O paciente não consegue fechar completamente a mão. Os punhos estão aumentados de volume, dolorosos e têm efusões. O paciente tem notado que sua pele tem ficado escurecida, especialmente nos locais de cicatrizes. Glicemia de jejum é de 150 mg/dL (normal 60 à 99). Cálcio, fósforo e fosfatase alcalina séricos estão normais. A dosagem de aspartato aminotransferase é de 110 UI/L (normal até 60 UI) e a dosagem da alanina aminotransferase é de 67UI/l (normal áte 30 UI).

Qual a suspeita diagnóstica e quais os exames indicados para o diagnóstico?

Comentários do caso

O envolvimento de metacarpofalengianas por artrite destrutiva é característico da hemocromatose. A hemocromatose é subdiagnósticada, apesar de sua relativa freqüencia nas pessoas de ascendência norte-européia (1:400 pessoas). Está associada a doença por depósito de pirofosfato de cálcio (DDPC), ou condrocalcionose. A artropatia destrutiva, vista na hemocromatose, pode ser conseqüência da deposição de ferro na cartilagem articular, causando a lesão.

O grau do padrão articular destrutivo  que ocorre na hemocromatose serve de diferencial da DDPC. Outros distúrbios sistêmicos associados à DDPC incluem hiperparatireoidísmo, acromegalia e diabetes mellitus. A aspiração do punho poderia evidenciar líquido sinovial compatível com DDPC.

Veja mais sobre condrocalcinose ou pseudo gota

Avaliação laboratorial

O nível de saturação de transferrina e a dosagem de ferritina são virtualmente diagnósticos de hemocromatose. O teste genético para mutação no gene HFE é caro e não está amplamente disponível. A biópsia hepática, para avaliar a carga de ferro, é o próximo passo após a realização destes testes.

Os exames laboratoriais são para avaliar as complicações da HH: Glicemia, Hematócrito, Hemoglobina, Sorologia para hepatite C, Sorologia para hepatite B, Pesquisa de anticorpo anti-ilhota de Langehans, eletroforese de hemoglobina, Ferro Sérico, Ferritina, Transferrina, TGO - TGP - Gama GT, Fosfatase-Alcalina, Bilirrubinas, Alfa Feto proteína, Lipoproteína-A, apolipoproteina B , TNS ALFA 1 (fator de necrose tumoral), cortisol e ACTH.

As imagens histológicas mostram a grande quantidade de ferro depositado nos tecidos (em cima - coloração marron, e em baixo azul pela coloração de azul de Evans).

Estudo do caso pelo método PBL (Problem Based Learning )

Artropatia - As artropatias ocorrem em 25 a 50% dos pacientes, em geral depois dos 50 anos de idade, mas podem aparecer como primeira manifestação ou tardiamente. As articulações das mãos, sobretudo a segunda e a terceira articulações metacarpofalângicas, são as primeiras acometidas, uma característica que ajuda a distinguir da condrocalcinose. Além disso, pode ocorrer poliartrite progressiva, acometendo os punhos, quadris, tornozelos e joelhos.

Insuficiência cardíaca -  A cardiomiopatia é uma das mais graves complicações da hemocromatose. O miocárdio pode acumular até 1.5 Kg de ferro, gerando distúrbios da condução cardíaca e arritmias. O ferro também se deposita nas artérias coronarianas e demais vasos do corpo, contribuindo para os acidentes vasculares, principalmente o infarto agudo precoce do miocárdio (relatados a partir dos 30 anos) e tromboses vasculares periféricas.

Pele escura - A hiperpigmentação da pele ocorre em mais de 90% dos pacientes sintomáticos por ocasião do diagnóstico. A tonalidade metálica ou cinza azulada típica é algumas vezes descrita como bronzeamento e resulta do aumento da melanina e do ferro na derme.  Em geral a pigmentação é difusa e generalizada, porém pode ser mais pronunciada na face, no pescoço, nas faces extensoras dos antebraços, no dorso das mãos, nas pernas, na região genital e nas cicatrizes.

A insuficiência adrenal, que também  pode ser conseqüente ao depósito de ferro na glândula pode levar ao escurecimento da pele. Veja Doença de Addison

Deficiências glandulares (Glicemia de jejum é de 150 mg/dL) e disfunção erétil - O depósito exagerado de ferro nos tecidos pode ocasionar  deficiências glandulares: hipofisária (hipopituitarismo); tireoideana (tireoidite, hipotireoidismo e nódulos); pancreática (fica amarronzado e fibrótico, gerando o diabetes de bronze e contribuindo para o distúrbio metabólico, obesidade); adrenal (gerando elevação do cortisol, contribuindo para o distúrbio metabólico e a obesidade); ovariana (atrofia e infertilidade); testicular (acarreta atrofia, azospermia, perda da libido, infertilidade, disfunção erétil).

Hepatopatia - O fígado é o primeiro órgão a ser acometido, verificando-se hepatomegalia em mais de 95% dos pacientes, com funções hepáticas preservadas . O ferro parenquimatoso encontra-se na forma de ferritina e hemossiderina. Nos estágios iniciais, esses depósitos localizam-se nas células parenquimatosas periportais, depois evolui para a fibrose perilobular e, por fim, deposita-se no epitélio dos ductos biliares, nas células de Kupffer e nos septos fibrosos. No estágio avançado, sobrevém a cirrose. O hepatocarcinoma desenvolve-se em cerca de 30% de paciente com cirrose, o que reforça a importância do diagnóstico precoce e da instituição imediata do tratamento.

Hemocromatose

A hemocromatose é um distúrbio do metabolismo do ferro caracterizado pelo aumento da absorção intestinal de ferro e depósitos progressivos nos órgãos e tecidos resultando em lesão tecidual e comprometimento funcional, em particular do fígado, pâncreas, coração, articulações e hipófise.

Veja mais sobre hemocromatose

Referências:

Barton JC, McDonnell SM, Adams PC, Brissot P, Powell LW, Edwards CQ et al. Management of hemochromatosis Ann intern Med ;1, 29:932-939, 1998.

Powell, LW, Kurt JI, Hemocromatose. Harrison Medicina Interna, Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL, et al. McGraw-Hill Interamericana do Brasil Ltda. Rio de Janeiro; 259-267, 2001.

Cuthbert JA Iron, HFE, and hemochromatosis update. J Investig Med. 45:518-529,1997.