Resenha

O osso é um órgão dinâmico que sob a ação da unidade multicelular básica, o complexo osteoclasto-osteoblasto, sofre remodelação constante, cujo processo dura em média três meses. O defeito de mineralização no osso adulto se denomina osteomalácia (OM). As anormalidades do osso urêmico são chamadas osteodistrofia renal (ODR), na qual a OM é um dos achados.

O rim participa do metabolismo do cálcio, do fósforo, do PTH e da vitamina D, assim à medida que a destruição do parênquima renal ocorre, são esperadas alterações ósseas e minerais. Dentre os fatores que interferem no aparecimento destas alterações temos: idade do paciente, duração da IR, dieta, terapia utilizada e duração do tratamento dialítico.

A osteodistrofia pode ser dividida de acordo com o grau de remodelação óssea. A condição clássica de alta remodelação é o hiperparatireoidismo secundário e a de remodelação incluem a osteomalácia (OM), a doença óssea relacionada ao alumínio (DORA) e a doença óssea adinâmica (DOA).

A osteodistrofia renal é caracterizada por vários tipos de lesões ósseas, decorrentes de alterações do metabolísmo ósseo causado pela insuficiência renal crônica e os processo dialíticos. Na ODR, a maioria dos pacientes é assintomática, entretanto artrite aguda pode estar presente, sendo nesta ocasião necessário o diagnóstico diferencial com as artropatias metabólicas. Dor óssea é rara, usualmente encontrada na osteomalácia. Podem ocorrer deformidades esqueléticas.

Na doença leve os achados radiológicos, em geral, estão ausentes, porém sempre presentes no casos avançados. O achado radiológico clássico é a reabsorção óssea subperiostal e erosões, tipicamente conhecidas como osteíte fibrosa cística. Tumor marrom ou osteoclastoma devem ser distinguidos de lesões da metástase, da amiloidose e dos tumores malignos primário do osso. Outro sinal descrito é a calcificação de partes moles e vasos sangüíneos, denominada calcificação metastática.

A maioria dos pacientes com insuficiência renal crônica  (IRC) desenvolvem hiperparatireoidismo e osteodistrofia renal ao longo da evolução da doença. Esses pacientes geralmente apresentam dores e fraturas ósseas. Os fatores que causam hiperparatireoidismo secundário (HPS) na insuficiência renal terminal são vários, a destacar temos hipofosfatemia, balanço negativo do cálcio e deficiência da 1,25 vitamina D, bem como expressão diminuída de receptores de cálcio na glândula para tireóide, alterações de citocinas, de fatores do crescimento e resistência óssea ao paratormônio (PTH).

Imagens radiológicas mostram as lesões ósseas como manchas escuras (seta)  nos locais onde deveriam estar os ossos densos.

Classificação das osteodistrofias renais

Existem três tipos de doença renal óssea: a osteíte fibrosa, a osteomalácia e a doença óssea adinâmica.

A osteíte fibrosa apresenta turnover ósseo aumentado devido ao hiperparatireoidísmo secundário. Os sintomas comuns as osteodistrofias é de dor ou fraturas ósseas. Os sinais radiológicos são de reabsorção óssea subperiótea das falanges, clavículas distais e crânio.

A osteomalácia (OM) com baixo turnover ósseo e formação osteóide aumentada secundária à deposição de alumínio no osso. As pseudofraturas e osteopenia são sugestivas desta patologia. Cerca de 20% a 30% dos pacientes em insuficiência renal crônica (IRC) apresentam osteomalácia. Encontramos, ainda, nessa condição, restrição dietética e anorexia que contribuem para uma baixa ingestão de vitamina D. Logo, a instalação da diálise e reposição precoce de vitamina D ativa contribuem para uma menor incidência de osteomalácia.

Papel do alumínio - Na IRC e hemodiálise, o alumínio da dieta é eliminado de forma inadequada, sendo depositado no osteóide, inibindo a mineralização com conseqüente osteomalácia. Na doença óssea relacionada ao alumínio a dor óssea é difusa e mais grave e incapacitante que a da osteíte fibrosa, com maior risco de fraturas, principalmente de costelas. Esta patologia, nos dias atuais, parece ser menos comum devido ao abandono do uso de quelantes do fósforo contendo alumínio e do aprimoramento de tratamento da aguado dialisado.

A doença óssea adinâmica (DOA), descrita rescentemente, prevalece mais nos pacientes idosos, pacientes com diabetes mellitus sendo tratado com hidróxido de alumínio e pacientes com diálise peritonial ambulatorial contínua. A fisiopatologia da doença óssea adinâmica pode se relacionar à supressão excessiva de PTH pela terapia com calcitriol.

Na DOA observada em pacientes submetidos à diálise, a quantidade de osteóide é normal com número reduzido de osteoblastos e osteoclastos e taxa de formação óssea reduzida. Em geral, os níveis séricos de PTH são menores que 100 pg/ml, bem como valores baixos de fosfatase alcalina.

Metabolísmo do Paratormônio - PTH

A retenção de fosfato tem papel central no estímulo ao aumento da síntese do hormônio da paratireóide. Acredita-se que ele promova a liberação de PTH pelas seguintes formas: primeiro, o efeito da hipocalcemia; segundo, a formação diminuída e o efeito do calcitriol [1,25-diidroxivitamina D] e finalmente, pelo efeito direto da hiperfosfatemia na expressão do gene do PTH.

O diagnóstico do metabolísmo do PTH deve ser medido pelo PTH intacto (ou PTH N-terminal).

Hipocalcemia - O efeito da hipocalcemia pode ser sentido diretamente pela glândula paratireóidea como um receptor sensível ao cálcio, com seu RNAm e proteína.

Calcitriol - A supressão da síntese de calcitriol renal pode aumentar o PTH, diminuindo a concentração sérica de cálcio e/ou removendo o efeito inibitório do calcitriol na glândula paratireóidea.

Tratamento

O objetivo do tratamento é manter níveis de PTH em duas a três vezes o valor normal para superar a resistência óssea ao PTH, ao mesmo tempo em que se evita o paratireoidísmo excessivo.

O tratamento inicial das osteodistrofias deve incluir restrição dietética de fósforo e quelante de fosfato contendo cálcio por via oral ( acetato de cálcio e carbonato de cálcio nas refeições) para normalizar o cálcio sérico e os níveis de fósforo.

O calcitriol deve ser usado em pacientes com hipocalcemia persistente ou hiperparatireoidismo importante. A administração de calcitriol mostrou suprimir a secreção de PTH e diminuir o desenvolvimento de osteomalacia em pacientes com IRC.

Diagnósticos diferenciais

Além da OR, outras manifestações têm sido descritas em pacientes urêmicos, são elas: artrites induzidas por crista, artropatia crônica amilóide, espondiloartropatia destrutiva, ruptura de tendão, infecção piogênica articular e/ou óssea, hemartrose recorrente, bursite olecraniana, calcificação de partes moles, necrose avascular, envolvimento muscular.

Referência

Hruska KA, Teitelbaum SL - Renal osteodytrophy. N Engl J Med 1995;533:166-174.

Duarte ALBP, Vieira WP - Manifestações-esqueléticas (MME) na doença renal crônica (DRC). Rev. Bras. Med jun 2005;6(2):39-42.

Negrea A. Osteodistrofia enal. In: Hricik D et al. segredos em Nefrologia, 3ªed. PortoAlegre, Artmed, 2002.

Llack F, Bover J. Renal Osteodystrophies. In: Brenner BM et al And Rector’ The Kidney. 6th ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 2000, 2103-86.

• Interpretação clínica
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• Mulher de 55a é encaminhada por colega cirurgião, para avaliação de hipercalcemia. Há 3 anos foi operada da mama esquerda por apresentar carcinoma. Em seguida recebeu tratamento quimioterápico e sessões de radioterapia. Tem estado clinicamente bem desde então, mas em umchek-up de rotina, três meses atrás, descobriu ter um nível sérico de cálcio de 10,7 mg/dL. Em novo exame há 1 semana, o nível estava em 11,1 mg/dL.

Como entender o caso?

A primeira hipotese da hipercalcemia em uma mulher na pós-menopausa é de hiperparatireoidismo primário, cuja prevalência é de até 3 casos cada 1000 mulheres. Um nível elevado de paratormônio (PTH) seria consistente com este diagnóstico. Um nível suprimido de PTH indicaria que não é de origem das glândulas paratireoide.

Caso dessa paciente se o PTH estiver baixo (origem não paratireóidea), a causa provável da hipercalcemia a ser investigada é a de metástases ósseas do câncer de mama, mesmo na ausência de dores ou outros sinais.

Se a paciente não tiver nem hiperparatireoidismo nem evidências de carcinoma de mama recorrente, outros teste laboratoriais são indicados para procurar por causas raras de hipercalcemia, como intoxicação por vitamina D, que seria indicada por níveis aumentados de 25-hidroxivitamina D, ou sarcoidose, que resulta da produção de 1,25 diidroxivitamina D em granulomas sarcóides

Glossário - Paratormônio

O PTH é um hormônio secretado pela glândula paratireóide, cuja função principal é de regular o teor de cálcio e fósforo no organismo. Atua aumentando o número de osteoclastos, promovendo ativa osteólise osteocítica. Atua também modulando a atividade osteoblástica.

O PTH funciona aumentando a liberação de cálcio e fósforo dos ossos e diminui a perda de cálcio pela urina e aumenta a excreção urinária de fósforo.

O PTH aumenta a reabsorção do ion cálcio no túbulo renal distal e diminui a reabsorção de fósforo no túbulo proximal.

Quando os níveis séricos de cálcio esta baixo ocorre um aumento da secreção do PTH.

Referências:

Potts JT Jr - Hyperparathyroidism and other hypercalcemic disorders. Adv Intern Med. 1996;41:165-212.

Silverberg SJ - Diagnosis, natural history, and treatment of primary hyperparathyroidism. Cancer Treat Res. 1997;89:163-181.