Interpretação

• Mulher de 52 anos, viúva, descobriu ter taxa de glicose plasmática de 160 mg/dl durante o exame anual com o ginecologista. Exame ginecológico normal e menstruação normal. Tem forte história familiar de diabetes mellitus em ambos os lados da  família, e um de seus 4 filhos pesou 4,5 kg ao nascimento. Uma vez que todos os seus filhos já deixaram a casa, seu estilo de vida é sedentário. A obesidade tem sido um problema desde a segunda gestação. Seu peso tem variado de 90 a 103 kg. Ao exame, peso de 98 kg e altura de 162 cm, hemodinâmicamente estável, porém com PA de 170/95 usando captopril 25 mg, duas vezes ao dia.
• Exames laboratoriais - Colesterol total = 242 mg/dl; col LDL = 148 mg/dl; col HDL =  35 mg/dl; triglicérides 278 mg/dl; ácido úrico sérico de 7,2 mg/dl.
• Como medida inicial, fêz consulta com nutricionista e recebeu orientações com enfermeira orientadora. Iniciou dieta hipocalórica e programa de exercícios sob supervisão de um preparador físico; após seis semanas, pesou 90,2 kg e sua glicemia chegou a 130 mg/dl; hemoglobina glicada de 8,6%

Qual seria a melhor medicação hipoglicemiante para essa paciente?

O quadro clínico da paciente é sugetivo de síndrome metabólica, ou seja, dislipidemia, obesidade, diabetes mellitus, hiperuricemia e hipertensão arterial.

A insulina e as sulfaniluréias diminuem a glicemia, mas não ajudam na perda do peso nem previnem o seu ganho. A insulina deve ser a medicação de primeira escolha em pacientes sintomáticos, especialmente aqueles com peso normal ou com sobrepeso. Também, está indicada nos casos de problemas clínicos importantes, infecções e cirurgias.

As sulfaniluréias provavelmente iriam diminuir a glicose sérica deste paciente, mas o ganho de peso seria um complicação. Deve se lembrado que em aproximadamente 15% dos pacientes diabéticos tipo 2 recentemente diagnosticados as sulfaniluréias são ineficazes com agente hipoglicemiante. A causa deste insucesso terapêutico é desconhecido.

Os agentes glitazona como monoterapia também aumentam o peso, como também aumentam os níveis de colesterol sangüíneo.

A acarbose é reservada para pacientes com diabetes mellitus tipo2 nos quais a hiperglicemia pós-prandial é o problema principal. Nos pacientes com níveis de glicose em jejum elevados a acarbose tem efeito limitado.

Portanto, nos pacientes obesos portadores de hiperglicemia e hipertrigliceridemia, o agente hipoglicemiante ideal é a metformina.

Referências:

Bailey CJ, Turner RC - Metformin N. Engl. J. Med. 1996;334:574-579.

DeFronzo RA - Phaarmacologic therapy for type 2 diabetes mellitus. Ann Intern Med. 1999;131:281-303.

Fitoterápicos

A Garcinia cambogia, pertencente à família das Clusíaceae, é originária do sul da Ásia e África Tropical. Há séculos seus frutos cítricos vêm sendo consumidos pelos nativos da região como aromatizante, condimento e preservante de alimentos. Popularmente é conhecida como Malabar Tamarindo ou Goraka.

O HCA (ácido hidroxicítrico) é muito semelhante ao ácido cítrico, substância que dá a característica ácida na laranja, limão e outras frutas cítricas.

Em relato de pessoas que consumiam seus frutos, observaram-se perdas substanciais de peso. Com isso, principalmente a partir da década de 60, muitos estudos botânicos, farmacêuticos e médicos começaram a ser realizados. Atualmente, após muitas pesquisas científicas, a Garcinia cambogia tem obtido um grande sucesso no tratamento da obesidade e em regimes de emagrecimento, e tornou-se um produto revolucionário nos Estados Unidos, pois atua por mecanismos exclusivamente metabólicos, não interferindo no SNC.

Propriedades

O Ácido Hidroxicítrico (na forma de hidroxicitrato) é um inibidor efetivo da síntese dos ácidos graxos. Isto se dá pela interrupção do fornecimento de Acetil Coenzima A (ACoA), elemento essencial no processo de biossíntese de ácidos graxos (unidade fundamental dos triglicerídios e lipídeos polares) e colesterol.

Durante o processo natural, o ACoA é formado na mitocôndria, mas não passa através da membrana mitocondrial, a menos que reaja com oxaloacetato para dar citrato. Na forma de citrato migra ao citosol da célula (fora da mitocôndria), sendo clivado pela enzima citratoliase em ACoA e oxaloacetato.

Dessa forma, o oxaloacetato novamente retorna à mitocôndria na forma de certos intermediários e o ACoA transportado para o exterior da mitocôndría fica disponível, entre outras coisas, à síntese lipídica, quando sob condições nutricionais de uma dieta rica em carboidratos. Isto resulta em um acúmulo excessivo de triglicerídios no tecido adiposo e no sangue, causando desordens como obesidade e hipertrigliceridemia, respectivamente.

Na presença da garcínia, a clivagem reversa do citrato no citosol (para gerar ACoA) é inibida. O hidroxicitrato, devido à sua similaridade estrutural com o citrato, se “ancora” na citratoliase (mecanismo de competição), mas não pode ser crivada como o citrato, e permanecendo no sítio ativo da enzima, bloqueando sua atividade. Sendo assim, nenhum citrato é crivado, e conseqüentemente nenhum ACoA é sintetizado, portanto não ocorre a síntese de ácidos graxos, evitando acúmulo indesejado. A concentração de citrato aumenta e sua migração a partir da mitocôndria cessa.

A garcinia é um produto natural, sem os efeitos colaterais dos produtos que agem no nível do SNC, não acarretando sono, alteração nos batimentos cardíacos, elevação de pressão

Aumenta levemente o nível de glicogênio no fígado, que envia um sinal de saciedade ao cérebro, reduzindo o apetite. Aumenta o metabolismo basal. Aumenta o metabolização da gordura no organismo.

Importante - Seu uso não é recomendado para mulheres grávidas, lactentes e crianças.

Referências:

Heymsfield SB, Allison DB, Vasseli Jr et al – Garcinia cambogia (hydroxycitric acid) as a potential antiobesity agent: a randomized controlles trial. JAMA 18:1956-1600,1998.

Rao RN, Sakariah KK – Lipid-lowering and antiobesity effect of (-) hydroxycitric acid. Nutrition Research 8:209-212,1988.

Sener A, Malaisse WJ – Hexose metabolism in pancreatic islets. Effect of (-)hydroxycitrate upon fatty acid synthesis and insulin release in glucose-stimulated islets. Biochimie 73:1287-1290,1991.

Sullivan AC, Hamilton JG, Miller ON et al – Inhibition of lipogenesis in rat liver by (-)-hydroxycitrate. Arch. Bioch. 150:183-190,1972.

Muzzarelli RAA – Human enzymatic activies related to the therapeutic administration of chitrin derivatives. CMLS, Cell. Mol. Life Sci 53:131-140, 1997.