Interpretação clínica

Paciente de 64 anos é internado logo após sofrer traumatismo craniano. Os exames complementares no momento da internação revelavam sódio 140 mEq/L, potássio 3,0 mEq/L, cloreto 103 mEq/L, ureia, creatinina, glicemia normais. Uma Tomografia revelou fratura de base do crâneo.

Revisto 6 horas após, constatou-se diurese de 3 litros, com osmolalidade 60 mOsm/L, sódio plasmático 156 mEq/L, potássio 3.7 mEq/L, cloreto 117 mEq/L.

Aplicando o PBL ( Problem Based Learning )

1. poliúria
Diabete Insipido Central. Além de acontecer após traumatismos crânio-encefálicos, pode aparecer após meningite, encefalite, tuberculose, tumores, aneurismas cerebrais…
Se o diabete insipido fosse de causa renal (pouco provável no caso), o diagnóstico diferencial seria feito pelo emprego da arginina vasopressina.

2. Hipernatremia
A hipernatremia se deve à perda de água livre pela urina (poliúria com osmolalidade urinária inferior à plasmática). O diagnóstico diferencial desta hipernatremia com hipernatremia por diminuição da ingestão de água seria através desta osmolalidade urinária, que estaria elevada no segundo caso, por secreção do HAD.

3. Hipercloremia
A hipercloremia pode ser explicada pela hemoconcentração que se verificou após as 6 horas (hipercloremia tambem ocorre na presença de acidose metabólica e alcalose respiratória).

4. Hemoconcentração
No caso, sódio e cloro se concentraram aproximadamente 10%, falando a favor de hiperconcentração

5. Hipopotassemia
A hipopotassemia ocorrida (aguda), se deve a redistribuição do íon, no caso provavelmente pela ação das catecolaminas, ligadas ao traumatismo (stress). Sempre que ocorrer um distúrbio agudo da potassemia, pensar na possibilidade de redistribuição.

Comentários

Quanto ao caso em discussão, constatamos o desenvolvimento da poliúria de solvente (água livre) por baixa produção do HAD, passageira ou definitiva, em razão do traumatismo encefálico. Por razão da perda de água livre (isenta de solutos) pela urina (osmolalidade inferior à do plasma) surgiram a hipernatremia e a hipercloremia. O tratamento é, assim, reposição de água, sempre que possível por via oral. Caso contrário, haverá contração do encéfalo, com desgarramento das meninges e rotura de vasos, com hemorragia intra-cerebral.

Diabete Insipido Central. Alem de acontecer após traumatismos crâneo-encefálicos, pode aparecer após meningite, encefalite, tuberculose, tumores, aneurismas cerebrais…
A hipernatremia se deve à perda de água livre pela urina(poliúria com osmolalidade urinária inferior à plasmática). O diagnóstico diferencial desta hipernatremia com hipernatremia por diminuição da ingestão de água seria através desta osmolalidade urinária, que estaria elevada no segundo caso, por secreção do HAD. A hemoconcentração explica tambem a hipercloremia que se verificou após as 6 horas (hipercloremia tambem ocorre na presença de acidose metabólica e alcalose respiratória). No caso, sódio e cloro se concentraram aproximadamente 10%, falando a favor de hiperconcentração.

Se o diabete insipido fosse de causa renal (pouco provável no caso), o diagnóstico diferencial seria feito pelo emprego da arginina vasopressina.

Um comentário final: a hipopotassemia ocorrida (aguda), se deve a redistribuição do íon, no caso provavelmente pela ação das catecolaminas, ligadas ao traumatismo (stress). Sempre que ocorrer um distúrbio agudo da potassemia, pensar na possibilidade de redistribuição.

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Referência:

Robertson GL - Diabetes insipidus. Endocrinol Metab Clin North Am. 1995;24:549-572.