Resenha

Síndrome da Apnéia/Hipopnéia Obstrutiva do Sono em Idosos

Colaboradora: Astrid de Arruda Celidonio Florentino *

* Enfermeira e pós-graduanda do curso Saúde e Medicina Geriátrica da Metrocamp

Síndrome da Apnéia/Hipopnéia Obstrutiva do Sono (SAHOS)

A definição da Academia Americana de Medicina do Sono (AAMS) para a SAHOS, refere  que é caracterizada por episódios recorrentes de obstrução parcial ou total das vias aéreas superiores durante o sono. Manifesta-se como uma redução (hipopnéia) ou cessação completa (apnéia) do fluxo aéreo, apesar da manutenção dos esforços inspiratórios. A falta de uma ventilação adequada resulta em dessaturação da oxi-hemoglobina e casos de eventos prolongados, em hipercapnia, terminando com os despertares que levam à fragmentação do sono por serem freqüentes. Acredita-se que dentre os sintomas diurnos, a sonolência excessiva, relaciona-se com a fragmentação do sono e também com a hipoxemia recorrente.

No período inicial da apnéia, pode haver ausência do esforço respiratório seguido de um aumento gradual do esforço contra uma via aérea superior ocluída. Estes eventos denominam-se de Apnéias Mistas e estão fisiopatologicamente relacionados às Apnéias Obstrutivas, sendo considerados como parte da SAHOS (AAMS, 1999).

A Polissonografia Assistida é o padrão ouro para o diagnóstico desta Síndrome, a SAHOS, que é classificada como leve, moderada e grave de acordo com os índices de apnéia e hipopnéia (IAH) por hora de sono.

Apnéia Leve: O paciente apresenta entre 5 a 15 IAH/hora; a sonolência diurna ou episódios de sono involuntários ocorrem durante atividades que requerem pouca atenção. Ex. assistir à televisão, ler, andar em veículo como passageiro.

Apnéia Moderada: Apresenta entre 15 a 30 IAH/hora, os sintomas produzem discreta alteração da função social ou ocupacional, os episódios de sono ocorrem durante atividades que requerem alguma atenção. Ex.assistir a eventos sociais.

Apnéia Grave: Apresenta acima de 30 IAH/hora; a sonolência diurna ou os episódios de sono voluntário ocorrem em atividades que requerem maior atenção. Ex. comer, dirigir, conversar,

Tratamento - O principal tratamento da SAHOS foi empregado por Sullivan em 1981 e consiste no emprego da Pressão Aérea Positiva pelo CPAP (continous positive airway pressure), aplicada nas vias aéreas superiores por intermédio de uma máscara nasal, impedindo o colabamento da faringe.

Atualmente tem sido a modalidade terapêutica de escolha para a SAHOS moderada ou grave.

Outro achado relevante na SAHOS, é sua maior prevalência em indivíduos de meia idade e do sexo masculino. Incide de 7 a 10 vezes mais que nas mulheres. Em geral, a sintomatologia na mulher pode ser diferente, pois a fadiga predomina sobre a sonolência e são mais resistentes à forma grave da SAHOS.
Um dos principais fatores de risco para a SAHOS é a obesidade, mas existiam dúvidas se as alterações neuroendócrinas encontradas em pacientes com SAHOS, eram somente conseqüências da obesidade. Hoje, cada vez mais,se evidência que a SAHOS contribui para o desenvolvimento de doenças neuroendócrinas e cardiovasculares.

Referências:

Tufik, S. Medicina e Biologia do Sono;  Instituto do sono SP:cap.20-26; pag.240-305: ed. Manole, 2008

I CONSENSO BRASILEIRO DE RONCO E APNEIA DO SONO,2000. In:Sociedade Brasileira do Sono.[on line]

Alfredo, C. Neto, L. T. Consulta Geib; Sono e Envelhecimento. Ver. Psiquiatria. RS, 25(3):453-465, set/dez.2003

Conceitos

Vias aéreas superiores - Anatomia e Fisiologia

Colaboradora: Astrid de Arruda Celidonio Florentino *

* Enfermeiral e pós-graduanda do curso Saúde e Medicina Geriátrica da Metrocamp
Os fisiopatologistas acreditavam que a hipoventilaçào associada à obesidade causava alterações dos gases arteriais (hipoxemia e hipercapnia), a sonolência diurna, pois a literatura mencionava a associação entre obesidade e sonolência. Com a polissonografia introduzida na Europa a partir da década de 60, foi possível observar os pacientes apnêicos e seus despertares pós-apnéias, passando a fragmentação do sono, a causa mais provável da sonolência diurna. Desde então, a obstrução das vias aéreas superiores (VAS) ficou reconhecida como a causa primária da Síndrome da Apnéia/Hipopnéia Obstrutiva do Sono (SAHOS).

Anatomicamente, na faringe é onde ocorre a obstrução na VAS do paciente com SAHOS e algumas evidências demonstram essas alterações devido a já existência de anormalidades fisiológicas e anatômicas. Ela é um tubo flexível e a pressão transmural é que a mantém aberta, pérvia.

A abertura da VAS depende do balanço entre os músculos dilatadores da faringe e da pressão de sucção intraluminal negativa da mesma durante a inspiração. O estreitamento da faringe envolve as forças adesivas da mucosa, tônus vasomotor, flexão do pescoço, deslocamento inferior da mandíbula, a gravidade, a resistência nasal aumentada e o aumento da complacência dinâmica. Durante a vigília, consegue-se manter a patência da VAS, mantida por uma ativação neuromuscular contínua dos músculos faríngeos e com o sono esse trabalho é reduzido, comprometendo a abertura das VAS, mas há uma persistência da atividade da caixa torácica e do diafragma, tornando a pressão intra-luminal mais negativa.

O aumento da pressão da faringe a mantém aberta e a diminuição desta pressão causa o colapso dela. Em indivíduos normais, a faringe é pérvia, com pressão intraluminal do nível atmosférico e necessita valores muito negativos para fechar.

Pacientes com SAHOS apresentam pressão positiva de fechamento e ocorre o colapso mesmo com PA (Pressão Atmosférica).

A vasodilataçao dos vasos do pescoço pode aumentar a resistência das VAS, podendo piorar durante o sono ou em estados hipervolêmicos. Pacientes com SAHOS possuem as VAS menores que indivíduos normais, devido estreitamento causado pelas paredes laterais e a espessura da mesma, maiores.

Os fatores ambientais interagem com as características anatômicas e levam ao aumento da resistência nasal desenvolvendo alterações no crescimento mandibular com anormalidades faciais, como no caso do respirador bucal. Estas anormalidades afetam vários músculos, incluindo a língua.

Hoje existem várias teorias que explicam a oclusão das VAS durante o sono na SAHOS, mas em resumo, a obstrução seria causada por um desbalanço das forças atuantes  nas estruturas orofaríngeas. Uma pressão transmural que tende ao colapso devido o redor das VAS existir pressão positiva e uma pressão intraluminal negativa.

O estreitamento da faringe aumentaria sua complascência, conseqüente redução da pressão intraluminal (princípio de Bernoulli), promovendo maior estreitamento e oclusão total das VAS. A força adesiva da mucosa prolonga a apnéia e causa a asfixia. e somente com o despertar seria possível a abertura das VAS. Desse modo, ocorre a hiperpnéia, hipocapnia e redução da eferência motora ventilatória.

Referências:

Tufik, S. Medicina e Biologia do Sono;  Instituto do sono SP:cap.20-26; pag.240-305: ed. Manole, 2008

I CONSENSO BRASILEIRO DE RONCO E APNEIA DO SONO,2000. In:Sociedade Brasileira do Sono.[on line]

Alfredo, C. Neto, L. T. Consulta Geib; Sono e Envelhecimento. Ver. Psiquiatria. RS, 25(3):453-465, set/dez.2003