Resenha

Retocolite ulcerativa idiopática

A RCU é enfermidade com características de processo inflamatório da mucosa do intestino grosso, de padrão distal e contínuo. A RCU é restrita ao cólon e reto, preservando, a válvula ileocecal e o íleo terminal. As lesões anais são raras e se apresentam sob a forma de fissuras, ulcerações, abscessos e fístulas

Os pacientes com colite ulcerativa se apresentam com diarréia e hematoquezia (sangue nas fezes), geralmente não são tabagistas e têm ulcerações superficiais se extendendo do reto até os colons, com abscessos da cripta intestinal (veja imagem).

As manifestações osteoarticulares são freqüentes, felizmente, não as mais graves. São facilmente confundidas com doenças reumáticas, fato que retarda seu correto tratamento. Outra manifestação  extra-intestinal é a espondilite anquilosante, muito semelhante à espondilite idiopática, caracterizando-se por dor lombar e presença de sacroileíte ou osteoartropatia hipertrófica. O paciente se movimenta em bloco, perdendo toda flexibilidade da sua coluna vertebral, com imensa perda da qualidade de vida.

As lesões cutâneas podem ser o eritema nodoso (5% a 15% dos casos), o pioderma gangrenoso, geralmente localiado na região pré-tibial, que apresenta-se como grande lesão ulcerada, profunda, com centro necrótico, margens hiperemiadas, muito dolorosa e, em geral infectadas e as piodermites extensas.

As lesões oculares são: episclerite, conjuntivites, irites, uveítes, que ocasionam, dor ocular, fotofobia, borramento da visão, cefaléia, prurido e irritação ocular. A irite e uveíte são graves, pois podem levar à cegueira.

O diagnóstico diferencial da colite ulcerativa inclui colite infecciosa, colite induzida por estrogênio ou antiinflamatórios não hormonal (AINEs), isquemia, vasculite, lesões por irradiação, colite por exclusão de segmento colônico ou linfoma.

Complicações

As principais complicações intetinais da RCU são: megacólon tóxico; transformação maligna; enterorragia (sangramento intestinal) maciça e perfuração.

Tratamento

O desconhecimento mais específico da etiopatogenia das doenças inflamatória intestinais dificulta o tratamento direcionado. Também as remissões espontâneas da doença dificultam a análise dos resultados quanto à eficácia das medidas terapêuticas empregadas. Entre tanto, aminossalicilatos e os corticosteróides, apresentam bons resultados na maioria dos enfermos com RCU.

Tratamento cirúrgico - Os critérios para indicação do tratamento cirúrgico eletivo na RCU são: insucesso no tratamento clínico, retardo do desenvolvimento, complicações intestinais,manifestações extra-intestinais graves e associação com câncer. As indicações nas urgências, tais como no megacólon tóxico, hemorragia maciça e perfuração intestinal. O tratamento cirúrgico da RCU tem sido realizado com maior freqüencia nos últimos anos graças ao desenvolvimento de novas técnicas operatórias de preservação esfincterana que evitam a ileostomia definitiva.

Referências:

Damião AOMC - Doença Inflamatória Intestinal: atualização terapêutica. In FBG. Gastroenterologia. Lemos, São Paulo 2000, p.207.

Moreira H - Retocolite Ulcerativa Grave. In: Cruz GMC. Coloproctologia - Propedêutica Nosológica. Revinter, Rio de Janeiro 2000, p.1051.

Quilici FA - Colonoscopia. Lemos São Paulo,2000.

Fitoterápico

A alcachofra é originária das regiões mediterrâneas e cultivada desde a antiguidade como alimento e produto dietético. Seu cardo tem propriedades terapêuticas para o fígado.

Na raiz e na folha da alcachofra se encontra uma substância amarga (cinarina), com fracos princípios aromáticos, mucilagens, taninos, relativamente muita pró-vitamina A, um pouco de B1, uma enzima (cinarase) que coalha o leite: ela começa a digestão das proteínas do leite, mesmo na proporção 1:150.000, e é utilizada nos países meridionais, na fabricação de queijos. Além disso, graças às substâncias amargas e carboidratos, essa planta age energicamente nos órgãos digestivos, principalmente no fígado; ela favorece a formação da bile e seu escoamento, mas igualmente os processos construtivos do fígado; ela estimula a ação desintoxicante desse órgão; abaixa a taxa de açúcar no sangue e aumenta a diurese.

Ele forma, de início, quando sai da semente, uma raiz e uma roseta de folhas. Depois ascendem do rizoma vivaz folhas grandes, longas, profundamente e muitas vezes divididas, que se curvam em forma de arcos, com extremidades espinhosas. No começo do verão, vemos amadurecer de seu bouquet uma haste floral relativamente curta, que contém grandes capítulos azuis ou violáceos. As pequenas flores tubulares têm um odor fino, mas forte, suave e seco. A base das folhas do invólucro, assim como o receptáculo, se tornam carnudos, inchados. A variedade próxima, denominada cardo, desenvolve e torna carnosas as nervuras das folhas.

Interpretação clínica

Senhor de 48 anos solteiro, pedreiro, tabagista e etilísta crônico. Visto no pronto socorro com história que há 1 mês vem sentido dores em queimação nas pernas, tremores nas mãos, visão embaralhada. Sente muita canseira ao caminhar algumas quadras e melhora quando para de andar. Paciente emagrecido, com manchas equimóticas nos braços, pernas e abdomem. PA 100/70, coração rítmico com freqüência cardíaca de 100 bat/min; Abdomem volumoso, com presença de ascite volumosa, circulação venosa ascendente e presença de “spyders”. Pernas finas, com edema depressivo.

Como entender o caso?

O quadro clínico é representativo da fase avançada da cirrose hepática pelo álcool, onde ocorre uma desnutrição importante e a presença de ascite (líquido na cavidade abdominal) conseqüente da desproteinemia (hipoalbuminemia) e hipertensão portal. A deficiência da produção de fatores da coagulação pelo fígado lesado, especialmente protombina, ocasiona sangramentos e agravando a anemia carencial. O edema depressivo nas pernas é resultante da hipoalbuminemia.

Como deve ser o tratamento geral da cirrose hepática?

Dieta - A despeito de todo conhecimento acumulado nos últimos anos, ainda é comum os pacientes cirróticos serem colocados em dietas restritas, mesmo em fases incipientes da doença. Esses pacientes acabam apresentando-se com grau moderado a grave de desnutrição protéico-calórica. Não existem motivos para restrição de proteínas até que surjam sinais de encefalopatia e mesmo nessas ocasiões, pacientes com encefalopatia graus I ou II respondem bem à administração de dieta sem proteína animal, mas com até 1,5 g de proteína vegetal/kg de peso ideal (rica em aminoácidos de cadeia ramificada).

Os pacientes colestáticos estão aptos a ingerir gordura em sua dieta, para que não se agrave ainda mais seu déficit nutricional. Nesses pacientes, a utilização de dieta com maior conteúdo de triglicérides de cadeia média pode ser alcançada com emprego da banha de coco no preparo dos alimentos.

Outro fator agravante do estado nutricional tem sido a manutenção de dieta hipossódica rigorosa em pacientes com ascite em detrimento de seu estado geral. A recuperação nutricional desses pacientes torna mais fácil o manejo clínico, inclusive possibilitando reduzir a dose de diuréticos.

Terapias antifibróticas - Desde que a fibrose da cirrose hepática foi reconhecida como sua complicação mais deletéria, inúmeras terapias antifibróticas têm sido propostas. Dessas, a única que tem conseguido mostrar utilidade terapêutica é a colchicina, que vem sendo empregada no tratamento de cirrose hepática de diversas etiologias, especialmente a alcóolica e a cirrose biliar primária. Estudos clínicos sugerem que ela possa melhorar os parâmetros bioquímicos e, talvez, a sobrevida de pacientes com cirrose hepática. A terapêutica com colchicina visa resultados a longo prazo, especialmente após tempo mínimo de um ano de tratamento, quando melhora dos níveis séricos de albumina, pré-albumina e do tempo de protrombina pode ser observada. Esta droga não deve ser administrada a pacientes com úlceras gástricas em atividade. O efeito colateral mais comumente observado é a diarréia que responde rapidamente à interrupção da droga ou redução da dose.

Interferon - Estudos clínicos e experimentais indicam que o emprego de interferon pode reduzir os níveis de RNAm para o colágeno e regular a liberação de citocinas que estimulam sua produção.

Novas drogas se encontram em estudos, mas ainda não existe, na prática, nenhuma terapia concreta para o tratamento da fibrose do fígado.

Hepatoprotetores - Os chamados “hepatoprotetores” não se mostraram capazes de alterar o curso da doença, nem deter a necrose hepatocelular.

Transplante hepático - Existe um grande risco do transplante hepático nesta fase da doença, pois inúmeros fatores estão envolvidos, sobre tudo a baixa capacidade imunológica desses pacientes.

Veja mais Hepatites e Cirroses

Referências:

Sherlock S. Dooley J. Alcohol and the liver. In: Sherlock S, Dooley J. editors. Diseases of the liver and biliary system. 11ª ed. Oxford Blackwell Science 2002 p 381-98.

Szwarcwald CL, Viacava F. O Brasil em dados: a Pesquisa Mundial de Saúde.
Diagnóstico & Tratamento 2004; 9:202-3.

Mincis M. Inquérito Nacional sobre doença hepática alcoólica. Apresentado ao XI Congresso Nacional de Hepatologia & Jornada Latino-Americana extra de Hepatologia;1991. Foz do Iguaçu; 3 a 6 de abril de 1991.

Fitoterápicos

A silimarina é um bioflavanóide extraído da fruta de Silymbum marianum muito utilizado por suas propriedades colagogas e coleréticas, antialérgicas e estimulante do sistema circulatório.

Bastante indicada no tratamento dos distúrbios hepáticos e no combate a hepatotoxicidade causada pelos radicais livres (peroxidação lipídica).

Por sua natureza fenólica, a Silimarina e seu isômero, a Silibinina, são antioxidantes capazes de reagir com numerosos radicais livres, incluindo radicais hidroxila, formando compostos mais estáveis e menos reativos.

Os seus efeitos medicinais são conhecidos desde a Antiguidade: a planta era então usada para tratar a vesícula biliar e o fígado.

As partes mais importantes, do ponto de vista farmacêutico, são os frutos, os aquênios. Os capítulos são colhidos inteiros, à mão, quando amadurecem. Depois de estarem secos faz-se cair os aquênios mecânica ou manualmente, antes de proceder à sua limpeza. Contêm lipídios, albuminas, óleos essenciais e flavonóides importantes, a silibina e a silimarina.

A maior parte da produção é tratada pela indústria farmacêutica e transformada em tinturas, gotas, pastilhas, etc., apresentando um teor em matérias ativas exatamente conhecido.

Referência:

Leng-Peschlow E – Uso medicinal e propriedades de flavolignanas de Silybum marianum (Silimarina). Phytotherapy research Vol 10, 1996.

Atualização

A lesão hepática ocasionada pelo uso de medicamentos (hepatotoxicidade) pode ser hepatocelular, o que se traduzirá por aumento das transaminases oxalacética e pirúvica, ou colestático, o que ocasionará aumento de bilirrubinas, fosfatases alcalinas e gama-glutamiltransferase.

Existem, basicamente seis tipos de alterações hepáticas que podem ocorrem com o uso de medicamentos.

- Citoxicidade por anticorpos - Como, geralmente os medicamentos são moléculas pequenas é improvável que produzam resposta imunológica. Entretanto, a biotransformação que envolve reações de alta energia, pode resultar na formação de produtos inativos (covalentemente ligados a enzimas) com capacidade de induzir a formação de anticorpos na superfície dos hepatócitos.

- Interrupção do fluxo biliar - Medicamentos que afetam proteínas de transporte na membrana canalicular e podem interromper o fluxo biliar, por exemplo, ligando-se à proteína exportadora de sais biliares ou inativando-a. Esse processo causa colestase, entretanto produz pouca agressão celular.

- Citocromo P-450 - Reações de alta energia envolvendo as enzimas do citocromo P-450 que podem levar a alteração da homeostase do cálcio intracelular, culminando com a lise celular.

- Citólise por células T -Medicamentos que induzem respostas citolíticas diretas por células T. A resposta secundária das citocinas a esses processos pode causar inflamação e hepatoxicidade mediada por neutrófilos.

- Apoptose - A morte celular programada dos hepatócitos podem ocorrer pela agressão imuno-mediada, com a destruição de hepatócitos pelas vias do Fator de Necrose Tumoral (TNF) e das Fas. Estas funcionam como gatilho para a cascata de caspases, que levam à contração das células e fragmentação da cromatina nuclear.

- Agessão as mitocondrias, o medicamentos podem agredir as mitocôndrias seja por inativação ou ligação a enzimas respiratórias ou ao DNA mitocondrial, desregulam a oxidação dos ácidos graxos e a produção de energia celular. Este mecanismo, resulta me estresse oxidativo com aparecimento de metabolismo anaeróbico, acidose lática e acúmulo de triglicérides nos hepatócitos.

Referências:

Lee WM. Drug-induced hepatotoxicity. N Engl J Med 2003;vol.349: 474-485.

Bertolami MC. Mecanismos de hepatotoxicidade. Arq Bras Cardiol 2005;Vol:85 Sup V 25-27.