Dicionário

Hemossedimentação

Velocidade de hemossedimentação - a velocidade de hemossedimentação (VHS) é verificada através da queda ou sedimentação de hemáceas numa coluna de líquido (sangue diluído). A VHS diminui se há atrito ou repulsão entre os resíduos negativos do ácido siálico da superfície das hemáceas. Enquanto estas cargas persitem, as células se repelem e permanecem em suspensão. Uma vez neutralizadas as hemáceas se juntam e se precipitam.

A VHS aumenta com a idade em pessoas normais. As fórmulas geralmente aceitas para determinar um VHS aproximadamente “normal” são: nos homens idade/2 e nas mulheres (idade+10)/2.

Em pessoas saudáveis, o primeiro passo deve ser repetir o exame; muitas vezes o resultado do teste repetivo é normal. Se o teste repetido também for alterado, pode haver uma doença subjacente. Quando maior for o valor da VHS, maior a chance de uma doença em fase aguda.

Fase aguda das inflamações - Mediadores inflamatórios, especialmente a interleucina e o fator de necrose tumoral (FNT) fazem com que os hepatócitos produzam proteínas que se sabe serem reagentes de fase aguda, tais como fibrinogênio, proteína C-reatina, amilóide A, haptoglobina, complemento e ceruloplasmina. O fibrinogênio é muito eficiente em neutralizar as cargas de ácido siálico das hemáceas, deixando a VHS elevada. Muitas proteínas do mieloma têm a mesma característica do fibrinogênio.

A VHS reflete a atividade da doença. Quando está alta significa que a doença está ativa, quando normal, que a doença está sob controle.

Valor normal da VHS primeira hora - mulheres até 8 mm ; homens até 10 mm -VHS segunda hora - mulheres até 25 mm; homens até 20 mm.

Interpretação clínica

• Mulher de 53 anos foi encaminhada pelo médico ginecologista para avaliação de exames laboratoriais alterados. Ela é professora de ballet clássico e no ano passado teve vários problemas osteoarticulares, incluindo dor no ombro direito, que respondeu com antiinflamatórios não hormonais. Também teve dor noa região lombar, epicondilite do cotovelo direito, dor no calcanhar e dor no joelho esquerdo. Por causa desse problemas, o médico ginecologista  solicitou exames para artrite. Os exames mostraram fator reumatóide de 43 IU, anticorpos antinucleares 1/160 (pontinhados) e  velocidade de hemossedimentação de 60 mm/h.
• Tem sentido muitos fogachos nos últimos 5 meses, desde que parou de menstruar. Tem tomado muita água, até quatro litros por dia, pensou que estava diabética, mas não perdeu peso e nem sentiu-se enfraquecida. Os sintomas músculoesqueléticos praticamente desapareceram, com o uso de vitaminas e sais minerais, segundo ela.
• No exame físico bom estado geral hemodinamicamente estável, pulmões e coração normais. Apresenta hiperemia conjuntival moderada (refere que este fato tem sido freqüente), e leve aumento das parótidas bilateralmente. Mucosa bucal seca, sem eritema. Articulações normais, sem edema ou limitação dos movimentos.

Qual o possível quadro reumatológico da paciente que explica as alterações laboratoriais?

Os paciente portadores de síndrome de Sjögren (ceratoconjuntivite sicca primária), como é o caso desta paciente, geralmente não comentam sobre a falta de saliva e lágrima, a não ser quando perguntado a respeito, e nem relacionam este achado com os problemas osteoarticulares. Ocorre aumento de parótida, mas freqüentemente não é detectado, pelo médico que não procura por este achado.

A síndrome de Sjögrem produz artralgia de pouca intensidade, mas pode ser confundida com dores da atividade esportiva, como no caso dessa paciente.

A formação insuficiente da lágrima pode ser comprovada pelo teste de Schirmer, que é feito com um papel filtro especial colocado em contato com a lágrima.

Os pacientes com síndrome de Sjögren apresentam fator reumatóide e anticorpos antinucleares no sangue. Freqüentemente ocorre elevação dos níveis de imunoglobulina, resultando em velocidade de hemossedimentação elevada, assim, como anti-SS-A/Ro e antiSS-B/La.

Síndrome de Sjögren secundária - A síndrome de Sjögren secundária ocorre em pacientes com artrite reumatóide e lúpus eritematoso sistêmico (LES)

Fator antinúcleo (FAN) - A pesquisa de auto-anticorpos contra antígenos celulares, também conhecida como fator antinúcleo ou FAN, tem grande utilidade na investigação de doenças auto-imunes. No entanto, com o advento de metodologias progressivamente mais sensíveis, houve um aumento na detecção de padrões anormais que podem carecer de especificidade diagnóstica.

Estima-se que a freqüência de testes positivos de FAN em pessoas sem evidências clínicas de processos de auto-imunidade varie entre 10% e 15%. O fato é que a chance de um resultado “positivo” sem significado clínico se eleva em triagens realizadas em indivíduos que não apresentam sintomatologia compatível. De qualquer modo, a valorização de um resultado positivo de FAN depende do padrão observado e dos títulos detectados.

Um estudo feito no Laboratório Fleury com 30.728 amostras analisadas para FAN mostrou que a grande maioria das 13.641 pesquisas positivas apresentava padrões em geral não associados a doenças auto-imunes sistêmicas, especialmente o pontilhado fino simples (figura) em títulos baixos (até 1/160) e o pontilhado fino denso em qualquer título. Em contrapartida, o encontro de um FAN em título moderado ou alto, com padrão homogêneo, pontilhado grosso, nucleolar ou centromérico, remete a uma maior possibilidade de doença auto-imune manifesta ou incipiente.

Referência:

Price EJ, Venables PJ - The etiopathogenesis of Sjögren´s syndrome - Semin Arthritis Rheum. 1995;25:117-133.

Reveille, John D. and Frank C. Arnett.  1992.  The Immunogenetics of Sjogren’s syndrome.  Rheumatic Disease Clinic of North America 18(3): 539-50.

Dermis Dermatology Internet Service.  1998.  Sjogren’s syndrome.  Unversity of Erlangen Nurnberg.  6 April 2000 [on line]

Sjogren’s Syndrome Foundation. [on line]

Sjogren’s Syndrome Research Centre. [on line]

Veja - Síndrome do olho seco

• Homem de 73 anos, vem à consulta por não estar se sentindo bem há algum tempo. Refere rigidez matinal acentuada, especialmente nos ombros e quadris. Na última semana está apresentando muita dor de cabeça, e dor no couro cabeludo. Há dois dias está tendo dificuldade para se alimentar, sente muita dor na mandíbula quando está se alimentando, e melhora quando para de mastigar. Não sabe dizer se a dor do queixo tem alguma relação com a dor de cabeça. Não fuma e nega etilísmo.
  
• Ao exame físico, arterial temporal direita endurecida, com sinais flogístico e dolorosa a palpação, pulso diminuído. olhos (incluindo o fundo de olho), ouvidos, nariz e garganta estão normais. Força muscular normal. O exame das articulações mostra leve crepitação dos joelhos, mas nenhuma sinovite franca. Exames laboratoriais, hematócrito de 27% e velocidade de hemossedimentação de 120 mm/h. Fator reumatóide negativo.
  

Como entender o caso?

Este paciente apresenta dos sinais clássicos da polimialgia reumática, com rigidez de membros, anemia e velocidade de hemossedimentação elevada. Também, apresenta sintomas de arterite temporal, como cefaléia, dor no couro cabeludo, claudicação da mandibula, presença de nódulo e dor na artéria temporal.

Alguns pacientes com polimialgia reumática desenvolvem arterite temporal no curso da doença, o que parece ser o caso. O tratamento atual deste paciente deve priorizar a polimialgia reumática, com a utilização de fármacos antiinflamatórios não esteróides ou prednisona em baixas doses.

Arterite temporal

A arterite temporal pode ocasionar cefaléia, dor no couro cabeludo, perda da visão, claudicação da mandíbula ou tosse, além da dor e nódulos nas artérias temporais. A vascularização da cabeça como mostra a figura abaixo explica os sintomas causados pela arterite temporal.

Referências:

Hunder GG - Giant cell arteritis and polymyalgia rheumatica. Med Clin North Am 1997;81:195-219.

Swannell AJ - Polymyalgia rheumatica and temporal arteritis: diagnosis and management. BMJ 1997;314:1329-1332.