Resenha

Normalmente o sangue do território mesentérico segue o trajeto pelo plexo venoso que pode ser visto na figura abaixo, porém quando ocorre uma obstrução da drenagem normal da veia porta pelo figado cirrótico, o fluxo sangüíneo é obrigado a procurar “rotas” alternativas para o baço, fundo gástrico e esôfago para atingir o coração. Provocando com isso varicosidades nestas regiões.

O sangramento conseqüente à ruptura de varizes do esôfago e/ou de fundo gástrico em pacientes com hipertensão portal representa a maior causa de óbito nos hepatopatas, sendo a mortalidade no primeiro episódio de cerca de 30% a 40%; entre os sobreviventes, mais de 50% apresentarão novo episódio de sangramento no período de um ano.

As opções terapêuticas para o paciente com sangramento decorrente de varizes de esôfago e/ou de fundo gástrico sofreram alterações nas últimas décadas, principalmente por causa da abordagem endoscópica. Drogas vasoconstritoras, como vasopressina ou terlipressina, devem ser empregadas com extrema cautela nos pacientes com insuficiência coronária, pela intensidade de seus efeitos colaterais, podendo induzir o aparecimento do infarto do miocárdio.

A somatostatina e seu derivado octreotide devem ser utilizados na redução da pressão no sistema portal e da acidez gástrica.

Os bloqueadores de bomba de próton também são utilizados como coadjuvantes, reduzindo a liberação da acidez gástrica e mantendo o pH intragástrico superior a 5, permitindo, dessa forma, a formação do coágulo. Os betabloqueadores são extremamente eficientes na redução da pressão portal, tornando-se droga de manutenção para evitar o ressangramento.

Na vigência do sangramento, além das medidas de suporte e reposição volêmica, uma das primeiras medidas de urgência seria o tamponamento com o balão esofágico. A endoscopia digestiva deverá ser realizada o mais rápido possível, não apenas no sentido de localizar o sangramento, mas, principalmente, pela sua ação terapêutica, por meio de esclerose e/ou ligadura elástica da veia sangrante. Trabalhos recentes têm demonstrado que a ligadura é procedimento de maior sucesso terapêutico e de menor efeito colateral que a esclerose endoscópica.

A endoscopia digestiva alta tem grande valor terapêutico na realização de esclerose do vaso sangrante. A utilização da ligadura elástica, por sua vez, tem apresentado melhores resultados. Por meio do endoscópio, pode-se aplicar, também, o clipamento do vaso ou, então, utilizar a eletrocoagulação (”heat probe”) ou plasma de argônio.

Na impossibilidade do controle do sangramento por meio de drogas, tamponamento e abordagem endoscópica, torna-se necessária a indicação de procedimento cirúrgico, com elevado índice de morbidade e mortalidade.

Outra possibilidade na redução do gradiente de pressão no sistema portal, na vigência de sangramento não-controlável clinicamente, seria a utilização da anastomose portossistêmica intra-hepática transjugular (TIPS), formando um “shunt” portocava.

Referências:

Ornellas At, Ornellas LC, Souza AFM, Gaburri PD. Hemorragia digestiva aguda, alta e baixa. In Gastroenterologia Essencial. Rio de Janeiro; Editora Guanabara-Koogan;2001.p3-20.