Interpretação clínica

• O colega ortopedista solicita a sua avaliação para um paciente internado, branco 84 anos que está apresentando inchaço doloroso no joelho direito há dois dias, que iniciou-se logo após cirurgia de substituição de prótese na articulação coxo-femural direita, que havia sido realizada há 8 anos. Paciente hígido, lúcido, conciente, queixando-se de muita dor no joelho direito. Tem história de episódios semelhantes com inchaço e dor nas grandes articulações, especialmente joelhos, ombros, punhos e cotovelos, que ocorre a cada dois ou três meses. Nega problemas digestivos ou intestinais. Parâmetros cardiopulmonar normais Os estudos laboratoriais mostram uréia de 28 mg/dl e creatinina de 2,3 mg/dl.
  

Qual o motivo dessa artrite e como tratar?

A dor em uma ou mais articulações, o pós-operatório de cirurgia ortopédica é um problema freqüente. Normalmente é causada por doença induzida por cristais, tanto gota, quanto pseudogota.  O achado de cristais birrefringentes fracamente positivo é diagnóstico de pseudogota (figura).

Tratamento

A injeção intra-articular de glicocorticóide diminui a inflamação e permite que o paciente volte a caminhar.

O uso de colchicina (0,6 mg a cada duas horas) pode ser eficaz no tratamento tanto da gota-úrica como da pseudo gota (doença de deposição de pirofosfato de cálcio - DDPC), porém nos paciente acamados, a diarréia que esta medicação causa, é um problema sério, pois ele pode sentir dificuldade para ir até o vaso sanitário. Além disso, devemos atentar que, a colchicina e contra-indicada para os pacientes com insuficiência renal (esse paciente tem creatinina de 2,3 mg/dl).

O uso de antiinflamatório não-esteroidal poderá ser eficaz, mas pode prejudicar ainda mais a função renal marginal.

O alopurinol não tem eficácia no tratamento da DDPC.

Referência:

Rosenthal AK - Calcium crystal-associated arthritides. Curr Opin Rheumatol 1998;10:273-277.

Interpretação clínica

Senhora de 68 anos com dores intensas nos joelhos especialmente esquerdo, há 1 semana. Nega trauma no local. Múltipara (5 gestações), Menopausa aos 50a, não fez terapia de reposição hormonal, cirurgia de varizes em ambas as pernas há 20 anos. Refere ser hipertensa em uso constante de diuréticos tiazidicos e ter osteoporose em tratamento com cálcio diariamente há 2 anos. Ao exame articular sinais flogísticos e dores a movimentação passiva. Presença de crepitação grosseira a palpação. Feito o exame radiológico dos joelhos (figura 1). Com ao exame percebia-se nodulações no tendão de aquiles da mesma perna foi solicitado exame radiológico (figura 2).

Pergunta-se qual os possíveis diagnóstico e conduta.

Resposta do caso

Trata-se de um caso de condrocalcinose, também chamada de pseudogota, é uma patologia articular devido a presença de sais contendo cálcio nas suas estruturas cartilaginosas de uma ou mais articulações (como no caso, onde o exame radiológico mostra calcificação das cartilagens articulares do joelho), que pode se apresentar com quadros intermitentes agudos, com artropatia degenerativa, freqüentemente intensa, mas em alguns casos assintomática.

As calcificações do tendão de aquiles não fazem parte do quadro de condrocalcinose. Provavelmente conseqüente a um processo inflamatório local.

Comentários do caso

A condrocalcinose ou pseudo gota, se deve a presença de sais de cálcio nas articulações, causando dores e alterações funcionais. Os principais sais são o pirofostato de cálcio (DPPC), a hidroxiapatita (fosfato básico de cálcio), o fosfato octacálcico e o fosfato trricálcico. O termo pseudogota refere-se à sinovite aguda ou crônica, associada aos cristais de hidrato pirofosfato de cálcio no líquido sinovial.

Condrocalcinose é o termo usado para definir a calcificação da cartilagem articular observada ao raios-X. Sua prevalência aumenta com a idade, 15% nos pacientes entre 65 e 74 anos, 44% nos pacientes acima de 84 anos.
As articulações mais acometidas são joelhos 25%, sínfese púbica 15% e punho 19%.

A condrocalcinose é classificada em esporádica (idiopática), hereditária (familiar) e secundária. A condrocalcinose secundária está associada ao hiperparatireoidísmo, hemocromatose, hipomagnesemia e envelhecimento. As manifestações clínicas caracterizam-se por um ataque agudo de monoartrite e, não raramente, de poliartrite semelhante ao quadro clínico da gota úrica, com sinais inflamatórios exuberantes. Em pacientes idosos, as manifestações sistêmicas podem apresentar febre e confusão mental.

Há um segundo tipo, caracterizado por uma sinovite crônica subaguda, denominada artrite pseudoreumatóide com comprometimento, particularmente, de joelhos, punhos e cotovelos, semelhante ao quadro de artrite reumatóide.

Em um terceiro tipo caracterizado por uma pseudo-osteoartrite, devido à semelhança com a doença articular degenerativa, encontra-se um quadro de artralgias com achados severos de degeneração articular, superpostos com crises agudas.

Em um quarto tipo, encontramos uma destruição articular importante, denominada artrite pseudoneurotrófica, semelhante à artrite de Charcot (artropatia devido às alterações neurológicas causada pela diabetes, sífilis).

Um quinto tipo, o mais comum, assintomático.

Referências

Richardson M - Approaches To Differential Diagnosis In Musculoskeletal Imaging: Soft Tissue Calcification

Araujo NC, Fernandes JA - Reumatismo de partes moles - II. Membros inferiores. Temas de Reumatologia Clínica. vol 5, n 1, 32-42,2003.

21. Como se estuda os pés?

O profissional especializado no tratamento dos pés inclui no estudo, a avaliação sensorial táctil, vibratória, pressórica e de dor térmica, assim como, o estudo do fluxo arterial para os pés (com doppler) e a identificação de pontos de pressão anormais, feita com o auxílio de um pedobarógrafo, exemplo na figura.

22. Quais os profissionias que atuam no tratamento dos pés?

Há profissionais especializados nos pés, responsáveis pela manutenção de um pé saudável, como o podólogo. Há uma especialidade para enfermeiras, médicos e fisioterapeutas que é a Podiatria Clínica, com a finalidade de cuidar dos pés.

23. A osteoartrose/osteoartrite é mesma doença que a artrite reumatóide?

A artrite reumatóide é uma doença crônica (etiologia autoimune) que promove dor, inchaço, limitação dos movimentos (rigidez) e das funções das articulações (juntas) especialmente das mãos. A rigidez articular é pior pela manhã e pode durar de uma a duas horas. Além, dos sintomas articulares, a pessoa pode sentir fadiga, queda da pressão, diminuição do apetite, olhos e boca seca.

A inflamação da artrite reumatóide ocorre na chamada membrana sinovial, que é o tecido que reveste a articulação. Neste local, são liberadas pelas células imunológicas (linfócitos, macrófagos) substâncias químicas inflamatórias que causam inchaço, dor e deformidade articular.

Na osteoartrose o processo é degenerativo não encontramos células imunológicas na lesão.

Veja mais - Artrite reumatóide

24. O esporão pode ser causado pela gota úrica?

Não, a Gota é uma doença articular inflamatória causada pelo depósito do monourato de sódio no tecido articular e periarticular. Em algumas ocasiões o ataque agudo de gota que se caracteriza por ser mono ou oligoarticular, de aparecimento súbito, com preferência das articulações do hálux (podagra), demais pododáctilos, as tarsometatarsianas, tíbio-társicas, pode ser confundido com dores do esporão de calcâneo.

Porém, a dor, da gota, é de forte intensidade, obrigando o paciente a evitar contatos com qualquer objeto (o simples contato com o lençol gera dor insuportável). A duração da crise varia de horas a poucos dias, sendo na maioria das vezes curta. Tem seu pico de acometimento na quarta década de vida.

Saiba mais sobre Gota úrica -Aspectos gerais

25. O que é joanete?

Joanete é o conjunto destes dois componentes Bursite e Hálux valgo, ou seja, desvio e inflamação da articulação do dedo grande do pé e seu desvio para fora, com a sua rotação para dentro. A deformação articular é freqüente devida ao uso de calçado apertado, em bico e com saltos altos, embora esteja também relacionada com uma deficiência hereditária da articulação.

26. Existe algum exame laboratorial que confirme o diagnóstico clínico?

Não, os exames laboratoriais são normais. Mesmo o exame do líquido articular é transparente sem nenhuma alteração biológica.

27. Qual a importância do exame radiológico?

O exame radiológico tem grande valor diagnóstico, mostrando a lesão, a sua intensidade e o grau evolutivo da doença. O osso apresenta-se com “bicos” como mostrado na figura acima.

28. Quais os objetivos dos tratamentos?

Os tratamentos visam proporcionar alívio da dor, melhorar o desempelho funcional das articulações.

29. Quais os medicamentos que podem ser utilizados?

Os analgésicos, paracetamol, tramadol, AINE (antiinflamatórios não hormonais) Ibuprofeno, naproxeno, diclofenaco, piroxicam, meloxicam. Os condromoduladores como, ácido hialurônico, sulfato de glicosamina e condroitina, diacereína, extrato não saponificado de soja e abacate.

30. Quais as medidas da fisioterápicas que podem ser utilizadas?

A fisioterapia deve ser bem orientada por profissional (fisioterapeuta) habilitado, que poderá prescrever cinesioterapia, termoterapia, hidroterapia e mecanoterapia.

31. Quais as cirurgia que podem ser utilizadas?

As cirurgias para o esporão são complexas, como a retirada dos osteófitos, osteotomias e artroplastias.

32. Usar solução formulações com manganês funciona para o tratamento?

Sim, o ion manganês é reparador da cartilagem através da ativação da enzima glicosil transferase, responsável pela síntese de proteoglicanos pelos condrócitos. O manganês melhora a visco-elasticidade do líquido sinovial, da resistência às pressões e ativação dos condrócitos e sinoviócitos.

33. O ion cobre pode ser usado nos processos inflamatórios?

Sem sombra de dúvida. O ion cobre atua na síntese do aminoácido hidroxiprolina (juntamente com a vitamina C), que faz parte da molécula do colágeno (matriz óssea, tendões musculares). Atual na síntese da elastina (ligamentos osteoarticulares) e como antioxidante no líquido sinovial. O ion cobre apresenta atividades antiinflamatórias no sistema osteoligamentar.

34. Qual o efeito do planta garra do diabo nos processos inflamatórios articulares?

O fitoterápico Harpagophytum procubens (garra do diabo) é um poderoso antiinflamatório, equivalente aos melhores antiinflamatórios sintéticos. Possui notável propriedade de desenvolver a flexibilidade das articulações, evitando o despertar com as articulações enrijecidas e dolorosas.

35. Existe um fitoterápico tópico para tirar a inflamação o esporão?

A Boswellia Serrata é uma planta com propriedades antiinflamatória que pode ser usada localmente. Tem efeito importante nas tendinites na formulação (boswellia 5% + capsaicina 0,025% + salicilato de metila 10%).

36. Qual a ação terapêutica do sulfato de condroitina e sulfato de glucosamina?

O sulfato de condroitina é constituido de glucosaminoglucanas (polissacarídeos), que fazem parte do tecido cartilaginoso, pele, tendões e válvulas cardíacas. O sulfatos de condroitinas 4 e 6 são os mais importantes para o tecido de sustentação, melhoram a resistência vascular e os ligamentos.

O sulfato de glucosamina é um manômero da condroitina, usado nas doenças articulares e ósseas. Promove a melhora da dor, da restrição dos movimentos, da fraqueza articular, da inflamação. Por sua eficácia e tolerabilidade pode ser considerada como uma terapêutica básica no controle da osteoartrose.

Referências:

Scafuto AS e cols - Osteoartrose. Rev Bras Med, 2005;62: 192-196.

Fellet AJ - Osteoartrites. Rev Bras Med, 1999;56:179-190

Coimbra IB, Pastor EH (Coord) - Consenso da Sociedade Brasileira de Reumatologia para o tratamento da Osteoartrose. Rev Bras Reum, 2003.

Interpretação clínica

Homem de 42 anos, veio à consulta para check up e orientação, pois mesmo sentindo-se bem, está preocupado com a saúde, especialmente com a possibilidade de vir à ter gota úrica. Relata que seu pai começou a apresentar nódulos de gota nas mãos com aproximadamente a sua idade e, atualmente, aos 66 anos, está totalmente inválido, pelas lesões nas mãos. Seu exame de sangue apresenta teor de ácido úrico de 10,2 mg%.

Comentários sobre o caso

A hiperuricemia pode estar ligada a outras causas não gotosas. Torna se, portanto, necessário estabelecer o diagnóstico diferencial entre a hiperuricemia primária assintomática, seja a que precede o primeiro episódio da doença, seja a observada no período intercrítico da hiperuricemia assintomática secundária a outras situações mórbidas, como: hemopatias mieloproliferativas, anemia hemolítica, psoríase, sarcoidose, disfunção renal, intoxicação alcoólica, cetoacidose diabética, acidose láctica, doença por depósito de glicogênio tipo I, hipo e hiperparatireoidismo, hipotireoidismo, sedentarismo, jejum prolongado ou ainda utilização de drogas como salicilatos em baixas doses, diuréticos tiazíclicos, penicilina e corticosteróides.

Tanto na hiperuricemia assintomática primária como na secundária, deve se introduzir terapêutica quando há presença de níveis elevados de hiperuricemia, acima de 9 mg%, uma vez que estudos epidemiológicos têm demonstrado uma freqüência mais alta de complicações e associações patológicas acima deste nível.

O ácido úrico total elevado favorece a formação e precipitação de cristais de urato nos tecidos moles, articulações e anexos, rins e pavilhão auricular constituindo-se, mesmo em gotosos assintomáticos, em um estado permanente de risco, apenas minimizado por medidas destinadas a reduzir a hiperuricemia, aumentando a eliminação ou impedindo a síntese de ácido úrico*.

* Os nucleotídeos (componentes dos ácidos nucléicos) adenina terminam em hipoxantina e a guanina é metabolizada a xantina. Essas purinas são metabolizadas pela xantina oxidase, formando o ácido úrico, um produto final exclusivo da degradação no homem. A xantina oxidase contém FAD (flávina adenina dinucleotídeo), Ferro e Molibidênio e requer oxigênio molecular como substrato. Como ácido úrico não é muito solúvel em meio aquoso, há condições clínicas nas quais níveis elevados de ácido úrico resultam em deposição de cristais de urato de sódio, principalmente, nas articulações (tofos gotosos).

Dieta - No seguimento clínico do gotoso, a valorização da dieta é controvertida. A melhor conduta consiste em esclarecer ao gotoso sobre risco alimentar como fator predisponente, deixando-o em liberdade vigiada para programar sua dieta, segundo suas próprias observações anteriores.

A dieta não deve se constituir em obsessão para o gotoso, nem para sua familia. Tem sua utilidade, principalmente nos casos onde se reconhece uma estreita relação de causa e efeito entre a ingestão de álcool ou determinados alimentos e a recorrência da crise. Também torna se útil quando a gota se associa a outras situações como hipertensão arterial, coronariopatia isquêrnica, hiperlipidemia e diabetes.

Deve-se considerar uma prudência na ingestão de alimentos ricos em purinas como: fígado, rins, anchovas, camarões, arenque, salmão, sardinhas, carne de porco, lentilhas, feijão, frutoscio mar, carne bovina, espinafre, frutas frescas e cruas, chocolate, damasco, cebola, aipo, alho, couve, couve flor e outros.

Tratamento medicamentoso

Competidor com a xantina-oxidase - 0 alopurinol, competindo com a xantina oxidase, mostra-se bastante útil na redução da hiperuricemia, e é praticamente livre de efeitos colaterais na dose de 300mg/dia.

A correção dos níveis ácido úrico, mediante a utilização de competidores da xantina oxidase, deve obedecer aos seguintes critérios: 1. resistência nos níveis uricêmicos elevados, geralmente associados a formação de tofos e doença de evolução progressiva; 2. formação de tofos; 3. recidivas freqüentes não controladas pela colchicina; 4. excreção urinária maior que 200 mg de ácido úrico nas 24 horas; 5. evidências de lesão renal.

Uricosúricos - Os uricosúricos atuam diminuindo a reabsorção tubular do ácido úrico (probenecida), aumentando a excreção renal e diminuindo a concentração plasmática. A benzobromarona (100 mg/dia) é o uricosúrico mais utilizado no tratamento do paciente com hiperuricemico assintomático.

A uricosúria de 24 horas constitui o exame indispensável para definir o estado de excreção renal, hipo, normo e hiperexcretores, sendo bastante útil na escolha da droga a ser utilizada: uricosúrico ou inibidor de síntese. Esta preocupação tem como objetivo impedir a deposição de cristais no parênquima renal, quando à excreção é maior que 600 à 800 mg/dia.

Os pacientes normo ou hipoexcretores com litíase renal recidivante, ou filtração glomerular diminuída, ou clearance de creatinina inferior a 40 ml/minuto não devem usar uricosúricos, constituindo-se, portanto, em primeira opção à administração de competidores de xantina oxidase.

Tratamento da crise - A colchicina é o medicamento indicado no tratamento da crise de gota. Não devendo ser utilizada nos casos dos pacientes que tenham recebido profilaxia recente com colchicina ou naqueles com diminuição da função renal ou hepática.

Veja mais sobre gota úrica

Referências:

Diamond, H.S. - Control of crystal induced arthropathies. Rheum Dis Clin North Am. 15:557, 1989.

Reginato, A.J. Recent advances in crystal associated arthritis (CAA). Rev Bras Reum. 33:54, 1993.

Ritter, J.M. et al The use of parenteral ACTH for acute crystal induced synovitis in patients with multiple medical problems. Arthritis Rheum. 35:S225, 1992.

Roberts, W.N. et al. Colchicine in acute gout: Reassessment of risks and benefits. JAMA. 257:1920, 1987.

Rosenthal, A.K. & Ryan, L. Treatment of refractory crystal associated arthritis. Rheum Dis Clin North Am. 21:151, 1995.

Samara, A.M. & Marques Neto, J.F. Gota In Samara, A.M. Reumatologia. São Paulo. Sarvier, 1985. p. 115- 83.

Resenha

Gota é uma doença articular inflamatória causada pelo depósito do monourato de sódio no tecido articular e periarticular.

As características clínicas da artrite gotosa foram reconhecidas por Hipócrates. Galeno foi quem primeiro descreveu o tofo gotoso. Celsus reconheceu que a gota era doença característica dos poderosos. Garrod foi quem primeiramente incluiu a gota como doença relacionada a erro do metabolismo. Em 1797, Wollaston identificou urato como o grande constituinte de um tofo. Mc Carty e Hollander descreveram a presença de cristais de monourato de sódio do fluido sinovial em pacientes com crise aguda de gota.

O ataque agudo de gota se caracteriza por ser mono ou oligoarticular, de aparecimento súbito, com preferência das articulações do hálux (podagra), demais pododáctilos, as tarsometatarsianas, tíbio-társicas, joelhos, punhos, mãos e cotovelos. A dor é de forte intensidade, obrigando o paciente a evitar contatos com qualquer objeto (o simples contato com o lençol gera dor insuportável). A duração da crise varia de horas a poucos dias, sendo na maioria das vezes curta. Tem seu pico de acometimento na quarta década de vida.

Entre uma crise e outra, o paciente pode apresentar o chamado período intercrítico, em que ele permanece por meses ou até anos absolutamente assintomático sob o ponto de vista clínico. Quando mais efetivo for o tratamento inicial da crise aguda, melhor será o prognóstico em relação a futuras crises.

Após o diagnóstico de artrite aguda decorrente da gota, o principal objetivo do tratamento é aliviar a dor e suprimir a inflamação. No paciente é muito importante realizar uma revisão cuidadosa dos outros problemas clínicos e da condição fisiológica do paciente antes do início de algum tratamento medicamentoso para a condição inflamatória aguda.

Dada a elevada prevalência de doenças crônicas concorrentes, inclusive insuficiência renal, doença arterial coronariana, insuficiência cardíaca congestiva e úlcera péptica, é importante tem em mente que a gota não representa uma condição ameaçadora à vida do paciente.

Em nosso caso o uso crônico dos diuréticos tiazídicos pode contribuir para a elevação do ácido úrico e precipitar a gota.

Os antiinflamatórios não hormonais (AINE) reduzem a inflamação e a dor na artrite relativa a gota, porém antes de usa-los certifique que a função renal está normal.
A colchicina tem sido usada com sucesso há mais de 100 anos no tratamento da artrite aguda relacionada a gota, porém deve ser utilizada em pequenas doses, pois é freqüente os sintomas de desconforto gastrintestinais.

O tratamento da hiperuricemia deve ser adiado até que a crise seja suprimida e completamente resolvida por várias semanas.

Referência:

Fellet, AJ - Gota : Elementos básicos de diagnóstico. Temas de Reumatologia Clínica. Dez 2000 vol.1; n.4.

www.haniweb.co.kr/images/gout-2.jpg.