Interpretação clínica

• Mulher de 63anos, havia sido encaminhada pra endoscopia digestiva alta para estudo de queixa de gastrite, perda de peso e saciedade precoce. No exame encontrou-se massa gástrica (imagem abaixo). Foi realizada biópsia da massa e mucosa adjacente que revelou linfoma de baixo grau de tecido linfóide associado à mucosa gástrica (MALT- mucosa-associated lymphoid tissue) e infecção pelo Helicobacter pylori.
• Foi feito estadiamento por tomografia computadorizada e ultra-sonografia que não evidenciou doença avançada.

Como proceder no caso?

Oitenta a noventa por cento dos linfoma MALT de baixo grau estão associados com infecção pelo H. Pylori e aproximadamente 80% desses tumores sofrerão regressão histológica e macroscópica após a erradicação da infecção. Ainda é desconhecido se esta regressão representa uma resposta a longo prazo ou cura do tumor nestes pacientes.

Cirurgia, terapia com irradiação e/ou quimioterapia tumoral é reservada para os casos de MALT de baixo grau sem infecção pelo H. Pylori, para os tumores em fase avançada ou de alto grau de malignidade ou aqueles que não apresentam resposta à terapia para H. pylori.

Referência:

Roggero E, Zucca E, Pinotti G, Pascarella A, et al - Eradication of Helicobacter pylori in primary low-grade gastric lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue. Ann Intern Med 1995;122:767-769.

Fitoterápicos

Lycopodium clavatum

Este grande gênero cosmopolita consiste de cerca de 450 espécies de musgos sempre verdes, perenes que podem ser de hábito terrestre ou epífito (alto das arvores); Lycopodium é encontrado em todas zonas temperadas. São plantas primitivas, com folhas pequenas em formato de escamas ou agulhas, reproduzindo-se através de esporos. Esporos de licopódio são usados em experiências de som pois são tão finos que vibram nos padrões das ondas de som, e também para efeitos em cenas e fogos de artifício, por serem altamente inflamáveis.

Lycopodium clavatum (licopódio chifre de veado) é uma planta rasteira, perene com ramos eretos, bifurcados e para cima, folhas lanceoladas e afiladas. No verão aparecem esporos bifurcados amarelos dos ramos verticais.

Antigamente toda a planta de licopódio era usada como diurético e digestivo. O uso dos esporos data do século XVII. De acordo com Mrs Gneve (A Modern Herbal, 1931), “Eles têm um poder repulsivo tão forte que se a mão está pulverizada com eles, pode ser imergida em água sem ficar molhada”. Esta propriedade é usada para recobrir pílulas para lacrar qualquer gosto desagradável e prevenir a adesão umas às outras.

As partes usadas são os esporos e a planta Inteira. Uma erva sedativa, anti-bacteriana, diurética que abaixa febre, beneficia a digestão, e estimula o útero. A erva é usada interiormente para desordens urinárias e do rim, cistite catarral, gastrite, e na medicina chinesa para artrite reumatóide e danos traumáticos. Externamente para doenças de pele e irritação. Os esporos são a base para uma preparação homeopática para tosses secas, dores reumáticas,

Resenha

Na população em geral, a hemorragia digestiva alta ocorre com prevalência de aproximadamente 100 casos por 100 mil adultos/ano. As ulcerações pépticas representam cerca de 50% a 60% de todos os casos de hemorragia digestiva alta, com resolução espontânea em cerca de 80% dos pacientes. No entanto, mesmo com os avanços da terapêutica medicamentosa e endoscópica, não houve concomitante redução dos índices de morbidade (6%) e mortalidade ( 7%) nos últimos trinta anos.

A correta abordagem terapêutica da hemorragia digestiva alta está diretamente relacionada não somente a sua causa, mas também a sua intensidade. Para se avaliar a intensidade da hemorragia digestiva alta, pode-se utilizar o critério estabelecido pelo Colégio Americano de Cirurgiões, Grau I (Taquicardia) = 15% de perda; Grau II (Hipotensão postural) = 20 a 25% de perda; Grau III (Hipotensão supina, oliguria) = 30 a 40% de perda; Grau IV (Obnubilação, colapso cardiovascular) = mais de 40% de perdas.

A endoscopia digestiva alta é procedimento padrão para a identificação da causa da hemorragia digestiva alta e, em muitas ocasiões, para a sua efetiva terapêutica. Esse exame deverá ser realizado junto ao leito do paciente e tão logo ocorra o reestabelecimento das condições hemodinâmicas. Quando executado dentro das primeiras 24 horas da ocorrência da hemorragia digestiva alta, seu nível de acurácia poderá chegar a 95%. Para controle de sangramento ou de procedimento endoscópico, esse exame poderá ser repetido tantas vezes quantas forem necessárias.

As causas principais de hemorragia digestiva alta são: Varizes do esofago e fundo gástrico; Síndrome de Mallory-Weiss; Úlceras de esôfago e/ou esofagite; Úlceras pépticas gástricas ou duodenais; úlcera de Dieulafoy em fundo gástrico; Gastrite erosiva; Neoplasia do esôfago ou estômago; Úlceras isquêmicas.

Varizes do esofago - O sangramento conseqüente a ruptura de varizes do esôfago e/ou de fundo gástrico em pacientes com hipertensão portal representa a maior causa de óbito nos hepatopatas, sendo a mortalidade no primeiro episódio de cerca de 30% a 40%; entre os sobreviventes, mais de 50% apresentarão novo episódio de sangramento no período de um ano.

As opções terapêuticas para o paciente com sangramento decorrente de varizes de esôfago e/ou de fundo gástrico sofreram alterações nas últimas décadas, principalmente por causa da abordagem endoscópica. Drogas vasoconstritoras, como vasopressina ou terlipressina, devem ser empregadas com extrema cautela nos pacientes com insuficiência coronária, pela intensidade de seus efeitos colaterais, podendo induzir o aparecimento do infarto do miocárdio. A somatostatina e seu derivado octreotide devem ser utilizados na redução da pressão no sistema portal e da acidez gástrica. Os bloqueadores de bomba de próton também são utilizados como coadjuvantes, reduzindo a liberação da acidez gástrica e mantendo o pH intragástrico superior a 5, permitindo, dessa forma, a formação do coágulo. Os betabloqueadores são extremamente eficientes na redução da pressão portal, tornando-se droga de manutenção para evitar o ressangramento.

Síndrome de Mallory-Weiss -A síndrome de Mallory-Weiss, em que o sangramento é decorrente de laceração da mucosa do cárdia, resultante de vômitos, sondagem nasográstrica prolongada, traumatismo local por ocasião da realização de exame ou dilatação endoscópica, promove perda sanguínea de pequena monta, exteriorizada por vômitos sanguinolentos. O diagnóstico é feito por meio de endoscopia e o tratamento é conservador, com utilização de drogas antieméticas e bloqueadores de bomba de próton.

Úlceras de esôfago e esofagites - As úlceras de esôfago e esofagites são decorrentes do refluxo gastroesofágico e seu sangramento geralmente é pequeno e sem conseqüências hemodinâmicas. O diagnóstico é endoscópico e o tratamento consiste na utilização de bloqueadores de bomba de próton e procinéticos (bromopride, donperidone, cisaprida).

Úlceras de Dieulafoy - As úlceras de Dieulafoy são erosões de mucosa em deformidade arterial em submucosa de fundo gástrico, sendo responsáveis por cerca de 0,3% das hemorragias digestivas, geralmente de grande intensidade. O diagnóstico é endoscópico ou, muitas vezes, pela arteriografia seletiva de tronco celíaco/mesentérica superior. A abordagem terapêutica inicial é endoscópica, por meio de esclerose, ligadura elástica, eletrocoagulação, hemoclipe ou fotocoagulação por “laser”. Sua localização, muitas vezes, é de difícil abordagem endoscópica, podendo, também, ser feitas tentativas de embolização por meio de arteriografia seletiva. Na falha desses procedimentos, o tratamento é cirúrgico, com ressecção da área comprometida ou gastrectomia proximal com piloroplastia e vagotomia.

Úlceras pépticas - As úlceras pépticas, gástricas ou duodenais, representam cerca de 50% a 60% dos casos de hemorragia digestiva alta, juntamente com a gastrite erosiva. Os fatores etiopatogênicos considerados são infecção pelo Helicobacter pylori, uso de antiinflamatórios não-hormonais e ácido acetilsalicílico, e situações de estresse. Para a gastrite erosiva, acrescentam-se causas metabólicas, como o que acontece na insuficiência renal.

O encontro de coágulo aderido a lesão ulcerada representa risco de ressangramento de até 20%, enquanto na presença de vaso visível e/ou sangramento ativo o porcentual aumenta para taxas superiores a 30%.

O tratamento medicamentoso visa à manutenção do pH intragástrico em níveis superiores a 6. Abaixo desse valor, a própria acidez gástrica impede a formação do coágulo ou promove sua dissolução, permitindo, dessa forma, o ressangramento da lesão ulcerosa.

O bloqueador de bomba de próton representa o padrão-ouro na terapia medicamentosa das úlceras pépticas e da gastrite. Todas essas drogas são metabolizadas pelo fígado por meio do sistema do citocromo P-450, o que também ocorre com outras drogas comumente utilizadas como o diazepan, nifedipina, etc. Como isso pode ocasionar interações medicamentosas com efeitos adversos, deve-se dar preferência à utilização do pantoprazol, que, mesmo sendo metabolizado pelo sistema do citocromo P-450, não apresenta interação com outras drogas. A dose utilizada é de administração inicial de 80 mg em bolo, endovenosa e manutenção de infusão contínua (40 mg em 100 ml de soluto fisiológico) na dosagem de 8 mg/h.

Gastrites erosivas - Nas gastrites erosivas e também nas úlceras pépticas hemorrágicas, pode-se acrescentar somastotatina em infusão contínua (3 mg em soluto fisiológico de 200 ml a cada 12 horas), potencializando e melhorando a ação do bloqueador de bomba de próton.

Neoplasias do esôfago e estômago - As neoplasias do esôfago e estômago apresentam sintomas característicos, como disfagia, dor epigástrica, regurgitação ou vômitos e emagrecimento. A hemorragia digestiva alta é de pequena monta, porém persistente, levando a um quadro de anemia crônica. O diagnóstico é endoscópico.

Úlceras isquêmicas - As úlceras isquêmicas são conseqüentes à hipoperfusão do sistema da mesentérica superior, associada a um fator irritante secundário, geralmente a hipersecreção gástrica. O diagnóstico é feito pela endoscopia digestiva alta e pelo quadro clínico de instabilidade hemodinâmica provocado pela própria baixa perfusão e sintomas associados (cianose de extremidades, hipotensão).

A conduta terapêutica é clínica, com melhora das condições de perfusão e oxigenação, além do controle da secreção gástrica com a utilização dos bloqueadores de bomba de próton por via venosa (pantoprazol 40 mg a cada 8 horas ou então em perfusão contínua, a 8 mg/hora). Na falta de resposta ao tratamento clínico, com persistência da hemorragia digestiva alta, deverá ser avaliada a indicação de cirurgia, com gastrectomia ampliada ou total, para remoção de toda a área comprometida.

Referências:

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Gross M, Schiemann U, Mühlöfer A, Zoller WG. Meta-analysis: efficacy of therapeutic regimens in ongoing variceal bleeding. Endoscopy 2001;33:737-46.

Nikolaidis N, Zezos P, Giouleme O, Budas K, Marakis G, Paroutoglou G, et al. Endoscopic band ligation of Dieulafoy-like lesions in the upper gastrointestinal tract. Endoscopy 2001;33:754-60.

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