Resenha

Em 1930, Wolff-Parkinson-White descreveram a síndrome caracterizada por intervalo PR curto e complexos QRS de morfologia anormal, associada a crises de taquicardia paroxistica.

O complexo QRS exibe no eletrocardiograma convencional um empastamento inicial que recebe o nome de onda delta, que e um dos pontos de diagnóstico para esta síndrome. Este empastamento se deve a passagem do estímulo originário do no sinual através de um feixe anomalo de condução intra-atrial.

Um grupo de pacientes considerados de alto risco são os que apresentam período refratário efetivo anterogrado curto, pois nele e maior o risco de condução atrioventricular rápida, podendo o flutter atrial evoluir para fibrilação ventricular. Este grupo de pacientes pode ser identificado pelo estudo do hissiograma do feixe de His ou pela determinação aproximada do período refratário da via anômala no teste de esforço.

A figura ilustra o feixes do sistema nervoso próprio do coração, responsável pelos estímulos elétricos cardíacos (coloração amarela). Os circuitos anormais estão representados pelas setas brancas. Na parte inferior da figura o traço eletrocardiografico característico com a presença da onda delta.

WPW - Teste de esforço

Os portadores da síndrome de Wolff-Parkinson-White tem um comportamento peculiar durante o esforço fisico, que deve ser considerado quando da análise dos resultados. Estudos recentes tem valorizado o teste de esforço como meio não invasivo, no estudo dos diferentes comportamentos do padrão WPW diante do exercício, na observação da influência da pré-excitação no segmento ST e na verificação de pequena incidência de arritmia cardíaca durante e após o teste.
A persistência do padrão de QRS com onda delta ocorre em 80% dos testes. Porém, nos casos em que o intervalo PR se normaliza e a onda delta desaparece, explica-se pela facilitação da condução ao nível do no atrioventricular durante o exercício.
Nos teste em que procura determinar a resposta isquêmica, observa-se que as alterações do segmento ST sugestivas de isquemia também ocorre em 40% pacientes com WPW sem coronáriopatia, considerando-se este grupo com “falso positivo” para o teste de esforço.

Tratamento

1. Farmacológico
Estudos com 20 anos de acompanhamento em crianças portadoras de WPW controladas com digital, mostraram o caracter benigno desta patologia na maioria das crianças, embora estudos mais rescentes demonstrem que esse fármaco pode encurtar o período refratário da via anômala e deve, portanto, ser evitado.

2. Cirúrgico
Cobb e col em 1968, tratou cirugicamente com sucesso paciente com síndrome de WPW. A partir de então as cirurgias para os casos com difícil controle clínico passaram a ser utilizadas.

De uma forma geral, as indicações para o tratamento cirúrgico incluem insucesso do tratamento fármacológico, intolerância a anti-arrítmicos e presença de fibrilação atrial espontânea em pacientes com condução atrioventricular acelerada por via anômala com período refratário curto.

Atualmente abordagem cirúrgica, para a ressecção da via anômala, se faz por duas formas a endocárdica, conforme a técnica descrita p[or Ferguson e col, e a via epicárdica descrita por Guiraudon e col. As complicações mais comuns associadas a cirurgia são síndrome pós-pericárdiotomia, disfunção ventricular direita, síndrome de baixo débito, fibrilação atrial e infarto do miocárdio.

3. Eletrofulguração
Um bom recurso terapêutico para as síndromes de Wolff-Parkinson-White que respondem mau a terapia convencional e a fulguração ou ablação das vias anômalas por radiofreqüência (veja a figura acima com  eletrodo posicionado na via anômala).

A fulguração endocavitária por radiofreqüência é feita nos laboratórias de cateterismos cardíacos.

O sucesso da fulguração vária na dependência da localização e das propriedades eletrofisiológicas das vias anômalas. Para tal, e necessário um estudo eletrofisiológico detalhado e o mapeamento minucioso das vias anômalas. O mapeamento e a fulguração são realizados tanto na inserção atrial como na ventricular da via anômala.

Na via lateral esquerda e posterosseptal esquerda, a fulguração é realizada na região do anel mitral através da técnica de cateterização retrogada do ventrículo esquerdo. O cateter é posiconado entre o anel mitral e o ventrículo. O local ideal é onde se encontra o menor intervalo VA durante a taquicardia ortodrômico e/ou eletrograma unipolar com padrao QS precedendo a onda delta durante taquicardia antidrômica ou estimulação atrial com máxima pré-excitação. Outra importante referência e quando se consegue registrar o eletrograma da via acessória.

Na via acessória direita, posterosseptal direita e posterosseptal verdadeira a técnica é realizar fulguração na região do anel tricúspide, porém pela região atrial.
Nas vias esquerdas o anél atrioventricular é facilmente reconhecido pelo posicionamento de um cateter no seio coronário. Nas vias direitas, pode-se posicionar um fio guia de angioplastia dentro da coronária direita para referência do anel tricúspide.

Referências:

Wolff L, Parkinson T, White PD - Bundle branch block with short PR interval in healthy young people prone to paroxysmal tachycardia. Am Heart J.1930;5:685.

Wolff L, White PD - Syndrome of short PR interval with abnormal QRS complexos and paroxysmal tachycardia. Arch Intern Med,1948;82:446.

Barbero-Marcial M, Sosa E, Pileggi F et al - Tratamento cirúrgico das taquicardias paroxisticas da síndrome de Wolff-Parkinson-White. Arq Bras Cardiol,1982;38:33.

Fantini FA, Sternick EB, Gontijo Fo B et al - Cirurgia para síndrome de Wolff-Parkinson-White no 1 ano de vida. Arq Bras Cardiol.1993;60(4):253-256.

Giardina ACV, Ehlers KH, Engle MA - Wolff-Parkinson-White syndrome in infants and children. A long term follow-up study. Br Heart J. 1972;34:839-846.