15 - ago

Infarto do miocárdio – Parada cardiorespiratória na UTI

Categoria(s): Cardiogeriatria, Emergências

Interpretação clínica: Parada cardiorespiratória na UTI

  • Mulher de 67 anos, viúva, procurou o serviço de emergência por desconforto precordial com 30 minutos de duração, no início da manhã. Ela tem história de hipertensão arterial há 15 anos e diabetes tipo II há 12 anos. Esta em acompanhamento cardiológico há 1 ano e meio após episódio de angina pecturis. Faz regime, para controle do peso, da diabetes e do colesterol. Usa regularmente, metformina 850 mg, três vezes ao dia; diltiazem 120 mg 2 vezes ao dia; captopril 25 mg 2 vezes ao dia e sinvastatina 40 mg a noite. Foi realizado o eletrocardiograma (figura) que mostrou supradesnivelamento do segmento ST nas derivações DII, DIII e aVF, V5 e V6. Foi transferida imediatamente para unidade de terapia intensiva, onde aguarda estudo hemodinâmico por cateterísmo cardíaco

infarto diafragmáticoO exame eletrocardiográfico mostra a corrente de lesão (supradesnivelamento do segmento ST) em parede inferior ou diafragmática do coração. Este achado eletrocardiográfico é compatível com fase aguda do infarto do miocárdio. A artéria que irriga esta região é a coronária direita, que também dá ramo para o nó atrioventricular. Com isso, existe a possibilidade de isquemia do nó atrioventricular e ocorrer um bloqueio de condução elétrica do coração, o chamado bloqueio AV total (atrioventricular total) ou arritmia cardíaca, como taquicardia ventricular que pode resultar em parada cardíaca.

Esta paciente, pertence ao grupo de risco com vários componentes do quadro da Síndrome Metabólica (Obesidade, Dislipidemia, Hipertensão, Diabetes), somando ao quadro de viuvez e menopausa. Considerando-se o tempo de história de desconforto pré-cordial (30 minutos) que a paciente conta, e os achados eletrocardiográficos, a conduta indicada é o uso de trombolíticos na unidade de emergência ou terapia intensiva. O tempo é crítico, o resultado ideal de qualquer abordagem de revascularização será melhor se realizado dentro da primeira hora de tratamento. Em muitas instituições a trombólise é rotineiramente acompanhada, dentro das próximas 24 horas, de arteriografia coronária, seguida de angioplastia, com possível colocação de stent. A máxima da cardiologia é “preservar o miocárdio a qualquer custo“.

Veja o vídeo da arritmia que pode ocorrer durante o infarto do miocárdio

A imagem da arritmia no monitor cardíaco mostra o supradesnivelamento do segmento ST (Isquemia aguda) o surgimento de algumas extrassistoles ventriculares (complexos QRS aberrantes) evoluindo para taquicardia ventricular (completo alargados com alta frequencia) seguido de fibrilação ventricular ( arritmia totalmente irregular sem complexo QRS distinguível) e finalmente parada cardíaca em assistólia (ausência de atividade elétrica cardíaca).

Ao observar a evolução da arritmia no monitor podemos entender que a evolução para uma parada cardíaca é relativamente rápida e a intervenção médica deve ser imediata. Quando do aparecimento de extrassístoles no monitor devemos estudar o seu surgimento, quanto mais precoce no eletrocardiograma, ou seja, mais próximo da onda T de repolarizacão ventricular precedente, maior o risco do estímulo ocorrer num período refratário da fibra miocárdica e ocasionar a taquicardia ventricular ou mesmo fibrilação ventricular.

Quando ocorre uma taquicardia ventricular, como no caso, de forma aguda, a pessoa sofre uma síncope (perda dos sentidos) por falta de sangue no cérebro (baixo débito cardíaco). O tratamento é com aparelho de cardioversão, em termos leigos proceder um “choque elétrico no coração”. Este procedimento só pode ser realizado por médicos ou em situações especiais por enfermagem especializada em atendimentos de urgência.

RECOMENDAÇÃO: Os socorristas devem aplicar um choque e depois começar RCP imediata; a verificação da presença de pulso central após a desfibrilação foi abolida. O socorrista, depois do choque deve realizar 5 ciclos de RCP (2 minutos aproximadamente) e só então verificar sinais de circulação (movimentação, respiração e tosse) para os leigos ou presença de pulso central, para profissionais de saúde. Muito importante: se a duração da parada for maior que 4-5 minutos, o socorrista deve realizar 5 ciclos de compressão torácica e ventilação (1 ciclo: 30 compressões e 2 ventilações) mesmo que seja um fibrilação ventricular (FV)/taquicardia ventricular (TV) antes de desfibrilar.

A desfibrilação elétrica é a principal determinante na sobrevida dos pacientes com PCR por fibrilação ventricular (ritmo anárquico acelerado dos ventrículos, que só pode ser diagnosticado no eletrocardiograma – Traçado eletrocardiográfico abaixo).

arritmia

A American Heart Association recomenda um choque inicial com carga de 200 J e, se não houver reversão, seguido imediatamente, de outros 2 choques 200 a 300 J e de 400 J. Se houver refratariedade deve-se fazer massagem cardíaca externa e ventilar, antes de novos choques. Pode-se usar adrenalina endovenosa.

Se a fibrilação ventricular for repetitiva, deve-se fazer a correção de hipopotassemia, hipomagnesemia e eventuais distúrbios do equilíbrio ácido-básico.

IMPORTANTE – A grande ilusão, da maioria das pessoas, é pensar que estando tomando os remédios, está protegida. Na verdade, o melhor remédio é a prática das atividades físicas, alimentação saudável e mudança do estilo de vida. Os pacientes do grupo de risco, como a senhora do nosso caso, deve ter um acompanhamento multidisciplinar, com enfermagem, farmacêutico, nutricionista, fisioterapeuta, professor de educação física, agente social, terapeuta ocupacional, além da equipe médica. Formar esta equipe, falando a mesma linguagem e incorpora-la no dia a dia dos serviços médicos é o grande desafio.

Referência:

Soc. Bras. Cardiol. – III Diretriz sobre o Tratamento do Infarto Agudo do Miocárdio 2004 Arq Bras Cardiol vol 83 supl IV set2004 [on line]

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05 - out

Síndrome de Wolff-Parkinson-White

Categoria(s): Cardiogeriatria, Dicionário

Resenha

Em 1930, Wolff-Parkinson-White descreveram a síndrome caracterizada por intervalo PR curto e complexos QRS de morfologia anormal, associada a crises de taquicardia paroxística.

O complexo QRS exibe no eletrocardiograma convencional um empastamento inicial que recebe o nome de onda delta, que e um dos pontos de diagnóstico para esta síndrome. Este empastamento se deve a passagem do estímulo originário do no sinual através de um feixe anomalo de condução intra-atrial.

Um grupo de pacientes considerados de alto risco são os que apresentam período refratário efetivo anterogrado curto, pois nele e maior o risco de condução atrioventricular rápida, podendo o flutter atrial evoluir para fibrilação ventricular. Este grupo de pacientes pode ser identificado pelo estudo do Hissiograma do feixe de His ou pela determinação aproximada do período refratário da via anômala no teste de esforço.


A figura ilustra o feixes do sistema nervoso próprio do coração, responsável pelos estímulos elétricos cardíacos (coloração amarela). Os circuitos anormais estão representados pelas setas brancas. Na parte inferior da figura o traço eletrocardiografico característico com a presença da onda delta.

WPW – Teste de esforço

Os portadores da síndrome de Wolff-Parkinson-White tem um comportamento peculiar durante o esforço fisico, que deve ser considerado quando da análise dos resultados. Estudos recentes tem valorizado o teste de esforço como meio não invasivo, no estudo dos diferentes comportamentos do padrão WPW diante do exercício, na observação da influência da pré-excitação no segmento ST e na verificação de pequena incidência de arritmia cardíaca durante e após o teste.

A persistência do padrão de QRS com onda delta ocorre em 80% dos testes. Porém, nos casos em que o intervalo PR se normaliza e a onda delta desaparece, explica-se pela facilitação da condução ao nível do no atrioventricular durante o exercício.

Nos teste em que procura determinar a resposta isquêmica, observa-se que as alterações do segmento ST sugestivas de isquemia também ocorre em 40% pacientes com WPW sem coronariopatia, considerando-se este grupo com “falso positivo” para o teste de esforço.

Tratamento

1. Farmacológico
Estudos com 20 anos de acompanhamento em crianças portadoras de WPW controladas com digital, mostraram o caracter benigno desta patologia na maioria das crianças, embora estudos mais rescentes demonstrem que esse fármaco pode encurtar o período refratário da via anômala e deve, portanto, ser evitado.

2. Cirúrgico
Cobb e col em 1968, tratou cirugicamente com sucesso paciente com síndrome de WPW. A partir de então as cirurgias para os casos com difícil controle clínico passaram a ser utilizadas.

De uma forma geral, as indicações para o tratamento cirúrgico incluem insucesso do tratamento fármacológico, intolerância a anti-arrítmicos e presença de fibrilação atrial espontânea em pacientes com condução atrioventricular acelerada por via anômala com período refratário curto.

Atualmente abordagem cirúrgica, para a ressecção da via anômala, se faz por duas formas a endocárdica, conforme a técnica descrita p[or Ferguson e col, e a via epicárdica descrita por Guiraudon e col. As complicações mais comuns associadas a cirurgia são síndrome pós-pericárdiotomia, disfunção ventricular direita, síndrome de baixo débito, fibrilação atrial e infarto do miocárdio.

3. Eletrofulguração
Um bom recurso terapêutico para as síndromes de Wolff-Parkinson-White que respondem mau a terapia convencional e a fulguração ou ablação das vias anômalas por radiofreqüência (veja a figura acima com  eletrodo posicionado na via anômala).

A fulguração endocavitária por radiofreqüência é feita nos laboratórias de cateterismos cardíacos.

O sucesso da fulguração vária na dependência da localização e das propriedades eletrofisiológicas das vias anômalas. Para tal, e necessário um estudo eletrofisiológico detalhado e o mapeamento minucioso das vias anômalas. O mapeamento e a fulguração são realizados tanto na inserção atrial como na ventricular da via anômala.

Na via lateral esquerda e posterosseptal esquerda, a fulguração é realizada na região do anel mitral através da técnica de cateterização retrogada do ventrículo esquerdo. O cateter é posiconado entre o anel mitral e o ventrículo. O local ideal é onde se encontra o menor intervalo VA durante a taquicardia ortodrômico e/ou eletrograma unipolar com padrao QS precedendo a onda delta durante taquicardia antidrômica ou estimulação atrial com máxima pré-excitação. Outra importante referência e quando se consegue registrar o eletrograma da via acessória.

Na via acessória direita, posterosseptal direita e posterosseptal verdadeira a técnica é realizar fulguração na região do anel tricúspide, porém pela região atrial.
Nas vias esquerdas o anél atrioventricular é facilmente reconhecido pelo posicionamento de um cateter no seio coronário. Nas vias direitas, pode-se posicionar um fio guia de angioplastia dentro da coronária direita para referência do anel tricúspide.

Referências:

Wolff L, Parkinson T, White PD – Bundle branch block with short PR interval in healthy young people prone to paroxysmal tachycardia. Am Heart J.1930;5:685.

Wolff L, White PD – Syndrome of short PR interval with abnormal QRS complexos and paroxysmal tachycardia. Arch Intern Med,1948;82:446.

Barbero-Marcial M, Sosa E, Pileggi F et al – Tratamento cirúrgico das taquicardias paroxisticas da síndrome de Wolff-Parkinson-White. Arq Bras Cardiol,1982;38:33.

Fantini FA, Sternick EB, Gontijo Fo B et al – Cirurgia para síndrome de Wolff-Parkinson-White no 1 ano de vida. Arq Bras Cardiol.1993;60(4):253-256.

Giardina ACV, Ehlers KH, Engle MA – Wolff-Parkinson-White syndrome in infants and children. A long term follow-up study. Br Heart J. 1972;34:839-846.

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12 - ago

Parada Cardiorespiratória – Ressuscitação cardíaca

Categoria(s): Cardiogeriatria, Emergências

Conceitos

Denomina-se parada cardiorrespiratória a interrupção súbita e inesperada da atividade mecânica ventricular útil e suficiente para manter o débito cardíaco, em indivíduos sem moléstias de fase terminal.

Nos portadores de doença grave, em fase terminal, a parada cardíaca nada mais é do que a conseqüência natural da evolução da doença.

A parada cardiorrespiratória (PCR) pode se apresentar nas seguintes formas:
fibrilação ventricular; taquicardia ventricular; assistolia ventricular; ritmo agônico ou dissociação eletromecânica.

Tratamento

massagemO socorro básico, que pode ser prestado por pessoal treinado ou médico, consiste no reconhecimento do estado de PCR, ou seja parada de circulação, pela ausência de pulsos carotídeos e de respiração, perda de consciência, palidez, cianose e pele marmórea.

Devemos chamar atenção que nos casos de choque podemos ter os mesmos sinais descritos acima porém os pulsos existem e são filiformes (pulsos finos), portanto não existe parada circulatória.

Infelizmente, o prognóstico de pacientes com PCR ainda é muito ruim; uma fração muito pequena de pacientes consegue ter alta hospitalar e levar uma vida produtiva. Acredita-se que parte do prognóstico ruim da PCR deva-se à inadequada técnica de RCP.

Em dezembro de 2005 a American Heart Association (AHA) divulgou as mais recentes diretrizes do suporte de vida (ressuscitação cardiopulmonar cerebral)

Novas diretrizes do suporte da vida

Massagem cardíaca

A massagem cardíaca é a manobra inicial e muitas vezes salvadora nos casos de parada cardíaca. Geralmente é realizada a tórax fechado como descrita por Kouwenhoven, um engenheiro do grupo de pesquisas do “John Hopkins University”em 1960, ou a tórax aberto em locais apropriados e executados por médicos.

A técnica consiste na aplicação rítmica e seriada de pressão sobre a metade inferior do esterno (figura). O socorrista apóia a base de uma das mãos nessa região e a outra mão sobre a primeira, entrelaçando os dedos. Seus braços devem ficar retos, transmitindo ao esterno da vítima a pressão exercida pelo peso de seus ombros e tronco.

1. Compressões Torácicas Eficazes

Na vigência de PCR não existe fluxo sangüíneo. As compressões torácicas produzem uma pequena quantidade de fluxo sanguíneo para órgãos vitais como coração e cérebro. Quanto melhores forem as compressões torácicas, melhor será o fluxo sangüíneo para esses órgãos.

RECOMENDAÇÃO: As compressões devem ser em uma freqüência de 100 por minuto, o socorrista deve fazer compressão forte, rápida e sem parar, de maneira que o tórax retorne a posição inicial antes de ser iniciada uma nova compressão. O tempo de compressão e relaxamento deve ser praticamente o mesmo. As compressões devem ter uma profundidade de aproximadamente 4 a 5 cm. O socorrista deve, ao máximo, evitar interrupções nas compressões torácicas.

2. Ventilação com duração de um segundo

Durante as manobras de ressuscitação o fluxo sanguíneo para os pulmões é muito menor que o normal, portanto, a vítima necessita de muito menos ventilação que o normal. As ventilações de resgate podem ser aplicadas com segurança por um segundo. Inclusive, devemos limitar o tempo empregado nas ventilações de resgate, pois elas promovem interrupção das compressões torácicas e também aumentam a pressão intratorácica diminuindo o retorno venoso para o coração e prejudicando a eficácia das manobras de reanimação.

RECOMENDAÇÃO: A ventilação deve durar um segundo e produzir elevação evidente do tórax. Os socorristas devem aplicar
o número recomendado de ventilações; nunca, porém, devem ultrapassar esse número ou então realizar ventilações prolongadas e/ou
forçadas.

3. Uma única relação – Compressão ventilação para Adultos

A ventilação, nos primeiros minutos de uma parada respiratória, parece desempenhar um papel secundário quando comparada às compressões torácicas.

RECOMENDAÇÃO: Realizar ciclos de compressão torácica-ventilação 30:2, ou seja, 30 compressões alternadas com 2 ventilações. Essa orientação aplica-se desde socorristas leigos até profissionais de saúde treinados em normas de ACLS e objetiva uniformizar o atendimento para todos os socorristas, facilitar a memorização, aumentar o número de compressões torácicas e diminuir o tempo de interrupções na massagem cardíaca.

Tão logo, quanto possível devemos enviar a vítima para uma unidade de ressuscitação e providenciar um eletrocardiograma para definir o ritmo cardíaco e proceder as demais manobrar de ressuscitação com cardioversão elétrica e equilíbrio ácido-básico, e utilização de farmacos de suporte como adrenalina e bicarbonato.

4. Aplicação de um choque seguido de RCP seguida

Mesmo quando a aplicação de um choque consegue reverter uma FV, demora-se alguns minutos para que o coração retome um ritmo cardíaco “normal” e mais tempo ainda para retomar um fluxo sanguíneo efetivo. Um período de compressões torácicas pode oferecer sangue e oxigênio para o coração, aumentando a probabilidade de que esse coração ofereça uma circulação eficaz.

RECOMENDAÇÃO: Os socorristas devem aplicar um choque e depois começar RCP imediata; a verificação da presença de pulso central após a desfibrilação foi abolida. O socorrista, depois do choque deve realizar 5 ciclos de RCP (2 minutos aproximadamente) e só então verificar sinais de circulação (movimentação, respiração e tosse) para os leigos ou presença de pulso central, para profissionais de saúde. Muito importante: se a duração da parada for maior que 4-5 minutos, o socorrista deve realizar 5 ciclos de compressão torácica e ventilação (1 ciclo: 30 compressões e 2 ventilações) mesmo que seja um fibrilação ventricular (FV)/taquicardia ventricular (TV) antes de desfibrilar.

A desfibrilação elétrica é a principal determinante na sobrevida dos pacientes com PCR por fibrilação ventricular (ritmo anárquico acelerado dos ventrículos, que só pode ser diagnosticado no eletrocardiograma – Traçado eletrocardiográfico abaixo).

arritmia

A American Heart Association recomenda um choque inicial com carga de 200 J e, se não houver reversão, seguido imediatamente, de outros 2 choques 200 a 300 J e de 400 J. Se houver refratariedade deve-se fazer massagem cardíaca externa e ventilar, antes de novos choques. Pode-se usar adrenalina endovenosa.

Se a fibrilação ventricular for repetitiva, deve-se fazer a correção de hipopotassemia, hipomagnesemia e eventuais distúrbios do equilíbrio ácido-básico.

5. Medicações

O uso de um vasopressor durante o atendimento da parada se faz necessário, pois determina melhora do retorno venoso e da perfusão coronariana. As drogas a serem administradas inicialmente na PCR (FV/TV sem pulso, assistolia ou atividade elétrica sem pulso) são: adrenalina (epinefrina) e/ou a vasopressina.
•Adrenalina (EV) é de 1 mg a cada 3 a 5 minutos;
•Vasopressina: deve ser utilizada em única dose de 40 U.
•A Vasopressina pode ser utilizada em substituição à primeira ou segunda dose da adrenalina ou como droga inicial.

A primeira droga antiarrítmica recomendada é amiodarona:

•Indicação: FV/TV que não reverte com a desfibrilação;Dose: 300 mg EV em bolus (5 mg/kg de peso), podendo ser repetida mais uma dose de 150 mg (2,5 mg/kg);
•Manutenção após retorno de ritmo com pulso: 1 mg por minuto por 6 horas e 0,5 mg por minuto por mais 18 horas.
•Máximo de 2,2 g em 24 horas.

Complicações da Ressuscitação cardíaca

As complicações mais freqüentes das massagens cardíacas, especialmente nos idosos, são:

- fraturas de costelas
- afundamento de tórax
- pneumotórax, hemotórax e pneumomediastino
- tamponamento cardíaco [on line]
- contusão cardíaca [on line]

PROTOCOLOS E DIRETRIZES DE RESSUCITAÇAO – SVA: suporte de vida avançado

1. DIRETRIZ DE APOIO AO SUPORTE AVANÇADO DE VIDA EM CARDIOLOGIA
CÓDIGO AZUL – REGISTRO DE RESSUSCITAÇÃO –
NORMATIZAÇÃO DO CARRO DE EMERGÊNCIA
Coordenador de Diretrizes e Normatizações da SBC: Jorge Ilha Guimarães
INCLUI – Planilha de Registro de Ressuscitação Cardiopulmonar Intra-Hospitalar.
Editor: Sergio Timerman (SP)  [ON LINE]

2. Consenso Nacional de Ressucitação Cardiorespiratória – 1996 [ON LINE]

3. Atualização em Reanimação Cardiopulmonar: O que Mudou com as Novas Diretrizes!
Revista Brasileira de Terapia Intensiva Vol. 18 Nº 2, Abril – Junho, 2006 [ON LINE]

4. Normatização
Normatização dos Equipamentos e Técnicas da Reabilitação Cardiovascular Supervisionada
Editor: Claudio Gil Soares de Araújo [ON LINE]

Referências:

Advanced Life Support – American Heart Association: Circulation 2005; 112: IV-1-IV-211.

Bianco ACM, Timerman A – Parada cardíaca no pós-operatório de cirurgia cardíaca. Revista da SOCESP set/out 2001 vol11. n.5:990-999.

Bianco ACM, Ramires JAF, Timerman A -  /Clinicas Brasileiras de Terapia Intensiva. São Paulo: Editora Ateneu;1998.

ILCOR Members Organizations, Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care, Circulation 2000; 102 (suppl-I):86-171.

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