Interpretação clínica

• Mulher de 58 anos é encaminhada pelo ginecologista para avaliação de “surtos” caracterizados por cefaléia pulsátil, hipertensão arterial, desconforto torácico com palpitações, náuseas, tonturas e sudorese. Este episódios ocorreram periodicamente em sua vida, mas tanto a freqüência quanto a intensidade aumentaram no último mês.
• Refere ser hipertensa e seu cardiologista tentou múltiplas combinações de medicações com sucesso apenas moderado. Medicações em uso: adesivo de estradiol 0,25 mg por dia; felodipina, 10 mg por dia, carvedilol 6,25 mg três vezes por dia; hidroclorotiazida, 25 mg por dia e aspirina 100 mg no almoço.
• A exame físico, paciente magra e ansiosa. Peso de 53 kg, PA deitada 190/100 mmHg e em pé 155/85 mmHg. O restante do exame físico é normal.
• Exames laboratoriais - Hemograma normal; glicemia 125 mg/dl; creatinina 0,9 mg/dl; sódio 142 mEq/l; potássio 4,3 mEq/l; função tireoidena e cardiológica normais.
• Norepinefrina plasmática 1.156 (normal 100 a 450 pg/ml)
  Norepinefrina urinária 1.270 (normal 590 a 855 nmol/24 h)
  Epinefrina urinária 273 nmol/24 h (normal < 275 nmol/24 h)
  Ácido vanililmandélico urinário 32umol/24 h (normal< 35umol/24h)

Qual o diagnóstico?

O caso é bem sugestivo de feocromocitoma, que eleva a pressão arterial em picos, provocando episódios de dor de cabeça, náuseas, tremores, sudorese  e taquicardia. O diagnóstico é confirmado pelo achados de níveis aumentados de catecolaminas plasmática ou urinária (que parece ser o caso), na ausência de causas secundárias para essas elevações.

Geralmente, fármacos como os betabloqueadores suprimem as catecolaminas, enquanto os diuréticos e vasodilatadores de ação direta nos vasos podem estimular as catecolaminas.

Sistema simpático - O sistema simpático regula a pressão arterial, momento a momento, por meio de um mecanismo de barorreflexo. A partir do sistema nervoso central, emergem neurônios da área vasomotora, que são tonicamente ativos, mantendo o efluxo simpático permanente.

Barorreceptores localizados nas artérias carótidas e na croça da aorta são estimulados pela distensão da parede do vaso, em função de aumento da pressão sanguínea. Essa ativação dos barorreceptores inibe o efluxo simpático na área vasomotora central, fazendo com que a pressão arterial diminua.

Inversamente, quando ocorre queda da pressão sangüínea, os barorreceptores sentem a menor distensão da parede arterial. Imediatamente, a inibição barorreceptora libera o efluxo simpático no sistema nervoso
central, que, através das terminações nervosas, aumenta a resistência periférica e o débito cardíaco (tanto por estimulação direta, como pela ação constritora nos vasos de capacitância, que aumentam o retorno sanguíneo para o coração). Desse modo, há uma elevação pressórica com restabelecimento da
situação de equilíbrio.

Inibidores do sistema simpático - Os inibidores do sistema simpático são fármacos que inibem a transmissão adrenérgica, em qualquer ponto, desde o sistema nervoso central até a célula efetora localizada na periferia. Esses compostos podem ser classificados de acordo com o local onde ocorre a inibição do sistema simpático. Assim, temos os que agem essencialmente no sistema nervoso central, os agonistas dos receptores alfa2, os antagonistas dos receptores beta, que agem tanto no sistema nervoso central como na periferia, os bloqueadores dos receptores adrenérgicos nos gânglios (ganglioplégicos) e neurônios pós-ganglionares, e finalmente, os que bloqueiam o fluxo simpático essencialmente na periferia.

Os inibidores do sistema simpático  agem em locais distintos, no sentido de impedir que a neurotransmissão adrenérgica chegue à célula efetora (vasos, coração, rins, etc.), impedindo a elevação da pressão arterial.

Betabloqueadores com antagonismo alfa1 - Carvedilol e labetalol - Esses dois fármacos são os representantes dos betabloqueadores com antagonismo alfa1.

Carvedilol - O carvediol promove o controle da hipertensão, causando hipotensão arterial devido à redução da resistência periférica total, sem alterações significantes da freqüência cardíaca e do débito cardíaco. Por ação de bloqueio concomitante beta e alfa adrenérgico, o labetalol é indicado no
tratamento da hipertensão do feocromocitoma e nas emergências hipertensivas.

O carvedilol apresenta, basicamente, as mesmas propriedades do labetalol e possui, juntamente com o labetalol, os mesmos efeitos colaterais e contra-indicações do propranolol.

A meia-vida do carvedilol é de 7 a 10 horas e a dose inicial para o tratamento da hipertensão arterial é de 6,25 mg duas vezes ao dia, sendo a dose máxima recomendada de 50 mg ao dia. A titulação da dose deve ser feita em 1 a 2 semanas a partir do início da terapia.

Labetolol - A pressão arterial diminui com o labetolol por este apresentar, basicamente as mesmas propriedades do carvedilol. Por ação de bloqueio concomitante beta e alfa adrenérgico, o labetalol é indicado no tratamento da hipertensão do feocromocitoma e nas emergências hipertensivas. A dosagem diária do labetalol varia entre 200 mg e 2.400 mg ao dia e é injetado, em bolo (20 mg a 80 mg), para o tratamento das emergências hipertensivas.

Conclusão

Nessa paciente, o diagnóstico de feocromocitoma é sugerido por engano pela elevação dos níveis de catecolaminas plasmáticas e urinária induzida por medicamento hipotensor (carvedilol). Para confirmação diagnóstica, devemos retirar o hipotensor e fazer novas mediadas em 2 semanas. Caso haja necessidade de um medicamento para controlar a PA nesse período deve utilizar-se um bloqueador de canal de cálcio.

Esta hipótese pode ser confirmada com retorno aos níveis normais das catecolamina, após 2 semanas sem o carvedilol e a  hidroclortiazida.

Nível de glicemia elevado, assim como, evidência laboratorial de hemoconcentração podem ser pistas para o diagnóstico de feocromocitoma.

Referências:

Bravo EL - Pheochromocytoma: new concepts and future trends. Kidney Int. 1991;40:544-556.

Feldman JM - Falsely elevated urinary excretion of catecholamines and metanephrines in patients receiving labetalol therapy. J Clin Pharmacol. 1987;27:288-292.

Michelson EL, Frishman WH. Labetalol: an alpha-and beta-adrenoceptor blocking drug. Ann Intern Med 1983;99:553.

Tavares A, Plavnik FL - Inibidores do sistema simpático. HiperAtivo 1998;2:91-6

Interpretação

• Mulher de 45 anos, assintomática, casada com 2 filhos de parto normais há 25 e 23 anos, submete-se a exame de ultrassonografia abdominal de rotina, solicitado por seu ginecologista. O exame revelou uma massa adrenal esquerda de 6,3 cm.