16 - set

Ortotanásia e Eutanásia – Aplicação dos princípios morais e éticos

Categoria(s): Enfermagem, Psicologia geriátrica, Sociologia, Tanatologia

Ortotanásia e Eutanásia – Aplicação dos princípios morais e éticos

Colaboradora : Vera Regina Tufaile Kovask *

* Enfermeira e Gerontóloga

Um anteprojeto de lei a respeito da ortotanásia e da eutanásia, que faz parte do novo Código Penal, brevemente será analisado pelos senadores na Comissão de Constituição, Justiça e Cidadania (CCJ). Assim, é importante para a sociedade brasileira conhecer e deabater sobre o que rege os casos dos pacientes terminais. A ortotanásia é a não interferência médica no processo natural de morte, deixando este processo ocorrer naturalmente, sem retardar e nem acelar. O Código de Ética Médica desaconselha ações diagnósticas ou terapêuticas inúteis ou obstinadas em casos de doença incurável e terminal. A eutanásia é o aceleramento do processo de morte por meios artificiais, por ação omissiva ou comissiva. Uma comissão composta por 15 juristas prevê que a prática da ortotanásia não constitui crime e a prática da eutanásia é crime, mas deve ter atenuantes.

Observamos na área da saúde, o benefício com o avanço tecnológico, como o aumento do tempo médio de vida, a preservação e erradicação de algumas doenças. O aumento da eficácia e a segurança de novas terapias também levam a questionamentos quanto ao aspecto econômico, ético e legal em pacientes cuja indicação nem sempre são apropriadas, indicando que o emprego de tais medidas de tratamento possam ser inadequadas.

Nas unidades de terapia intensiva existe um grupo de pacientes que por mais que você utilize todo o arsenal tecnológico a evolução da doença levará a morte (inevitável) e no entanto prolongou-se o sofrimento do paciente.

Na ultima década foram testados inúmeros escores clínicos com o objetivo de identificar aqueles pacientes com alta taxa de mortalidade e os mais aceitos foram o TISS, APACHE, MOF e em pediatria o PRISM. Porém esses escores não se aplicam a casos individuais, eficazes em grupos de pacientes.

Hoje a finalidade do médico é fornecer o melhor cuidado possível junto com a melhor evolução e com os recursos disponíveis, dentro da ética médica e respeitando o paciente.

Conceituação de paciente terminal

Na evolução de uma doença, em um determinado momento mesmo dispondo de todos os recursos observamos que o paciente não é mais salvável, ou seja, a morte é inevitável. Neste momento as medidas terapêuticas não aumentam a sobrevida, apenas prolongam o processo lento de morrer.

O momento em que o paciente deixa de ser salvável e passa a um quadro de morte inevitável é impreciso, variável e depende de uma série de fatores.

A identificação do período de inversão de expectativas envolve um processo de racionalização, levando a uma postura crítica, neutra, isenta de preconceitos, avaliando as opções terapêuticas de acordo com o estágio da doença.

Essa racionalização leva em conta pelo menos três grandes critérios:

1- Objetivos- através de imagens, exames laboratoriais, anatomo-patológicos;

2- Subjetivos- exame clínico, ausência de interação com o meio ambiente, etc;

3- Intuitivos- avaliados pelo grupo médico e do paciente.

Após a aplicação desses critérios obtemos uma concepção do paciente como um todo e o atual estágio da doença. Agora com a aplicação deste conceito mais os princípios de moral e ética, podemos adotar as medidas adequadas para cada paciente, individualmente.

Aplicação dos princípios morais e éticos

A atuação médica é movida por dois grandes princípios morais: a preservação da vida e o alívio do sofrimento. No caso do paciente ser salvável procuramos a preservação da vida, no entanto quando o paciente não é mais salvável procuramos o alívio do sofrimento.

A aplicação dos princípios éticos: beneficência, não maleficência, autonomia e justiça, deve ser realizada em uma seqüência de prioridades. Os princípios de beneficência e não maleficência são prioritários sobre a autonomia e a justiça.

A fase salvável indica um período de beneficência, onde aplica-se medidas salvadoras como exemplo diálise, transplante, com o objetivo de preservação da vida. Porém, quando a morte é inevitável e a cura já não é mais possível, o objetivo visa a não maleficência, onde as medidas tomadas são para aliviar o sofrimento.

O princípio da autonomia esta secundária em relação a beneficência e a não maleficência. Exemplo um paciente com câncer em uso de quimioterapia, que desenvolve pneumonia bacteriana e por estar depressivo não quer internar para antibióticoterapia. O motivo da recusa pode precipitar a morte e estaria sendo utilizado acima dos conceitos de beneficência e não maleficência.

Em alguns casos os pacientes (3 a 23%) podem apresentar distúrbios cognitivos, tornando impossível uma decisão e nesses casos, são os familiares que usam o princípio da autonomia.

Mesmo a família passa pelos princípios já citados de racionalizacão e no caso do paciente terminal, após este período a família pode participar das decisões junto com a equipe médica. O papel da equipe com a família é o de apresntar de forma imparcial a evolução do caso, discutir pormenorizadamente as possíveis opções, sempre de acordo com a moral e a ética.

O princípio da justiça deve ser levado em conta na decisão final.

Conduta em pacientes terminais

Em primeiro lugar é indispensável haver um consenso em relação ao paciente terminal para depois discutirem as possíveis condutas. Os objetivos devem ser comuns entre familiares e equipe médica, sempre visando a mais conforto e menos sofrimento do paciente.

As condutas empregadas ou não, ao paciente terminal, é polêmica, incluindo a não adoção e/ou retirada de medidas de suporte de vida, ordem de não reanimar, interrupção de tratamento fútil, suspensão de cuidados ordinários ou extraordinários, distanásia e eutanásia.

Uma das recomendações do Task Force on Ethics da SCCM, sugere que uma vez tomada a decisão de suspensão do suporte de vida, a atenção da equipe deve ser de aliiviar o sofrimento do paciente e a atenção da família deve ser de assegurar uma morte mais digna. A equipe deve manter os cuidados de higiene e conforto, tratamento para a dor, depressao, ansiedade.

Veja mais em Cuidados Paliativos

Referências:

Ferrel BR, Coyle, N. An overview of palliative nursing care. American Journal Nursing, V 102, n.5 p.26-32,2002.

Twycross, R. Medicina Paliativa: filosofia y consideraciones éticas. Acta Bioethica, v.6, n.1, p.27-46, 2000.

Figueiredo MTA – Educação em cuidados paliativos: uma experiência brasileira. O Mundo da Saúde, São Paulo, v.27, n1. p165-170. jan/mar. 2003.

Caponero, R. Muito além da cura de uma doença, profissionais lutam para humanizar o sofrimento humano. Prática Hospitalar, São Paulo, n.21, p. 29-34, mai-jun, 2002.

http//www.medicinaintensiva.com.br/eutanásia1.htm

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14 - abr

Terminalidade – Parte 9. Hidratação

Categoria(s): Nutrição, Tanatologia

Tanatologia

Colaboradora : Marcia Cerqueira Boteon *

* Nutricionista e Pós-graduanda em Medicina e Saúde Geriátrica da METROCAMP

HIDRATAÇÃO

hidratar

A perda de água intracelular, durante o processo de envelhecimento, relacionada com a diminuição da massa magra muscular, contribui para o declínio da quantidade de água corporal em idosos, fato que pode ser agravado pelo uso de drogas diuréticas ou por alteração significativa do volume hídrico intracelular. Pode ser explicada pelo aumento da gordura corporal mediante mudanças hormonais. (FRANK,2004).

Em idosos o limiar para o desequilíbrio estreita-se por redução da água total corporal, percepção diminuída de sede,menor capacidade de reter água, somados a presença constante de polipatologia .

A deficiência de volume ocorre quando há uma depleção do volume de água e de sódio. Os principais sintomas da desidratação se manifestam com: perda de peso, diminuição do turgor cutâneo, membranas mucosas ressecadas, diminuição do suor e hipotensão. Os sinais bioquímicos mais perceptíveis são: a uréia elevada e a hiponatremia. Por outro lado, a desidratação, consiste na perda de água com uma relativa preservação do volume, levando a um quadro de hipernatremia. Neste caso, o sintoma mais comum é a sede, e, caso não ocorra a reposição suficiente de água, a hiperosmolaridade levará a confusão mental, fraqueza, letargia, obnubilação, coma e morte.

Pacientes em cuidados paliativos com baixa ingestão de líquidos, manifestam sinais e sintomas de desidratação como secura de pele e boca, diminuição da produção urinária e sede ocasional. O entorpecimento geralmente progride para uma morte pacífica.
O objetivo da terapia de hidratação é restaurar o paciente a um estado de equilíbrio hemodinâmico e osmolalidade normal do corpo, no entanto, quando falamos em paciente terminal, o objetivo da hidratação se restringe a fornecer conforto ao doente.

A necessidade de ingestão hídrica para o idoso pode ser calculada em torno de 30 a 35 ml / Kg de peso/ dia, sendo no mínimo 1500ml/dia ou 1 a 1,5ml/ Kcal. No entanto, estes valores não podem ser preconizados em situações de paliação, ou seja, quando o objetivo é manter o conforto do paciente, devemos fornecer o suficiente para que os sintomas da desidratação não se manifestem.

Neste momento o papel do nutricionista não é forçar a família, cuidador ou o próprio paciente, a ter uma ingestão hídrica semelhante ao preconizado, mas sim dar opções para que esta seja feita da forma mais confortável possível. Desmistificar conceitos como “se ele não tomar a quantidade correta de líquidos vai desidratar…” ou “por que não pedimos um soro ao médico…”, é função de toda a equipe, bem como do nutricionista. Algumas sugestões como:

– Utilizar líquidos com sabor, como sucos, chás ou água de coco, melhoram a aceitação;
– Oferecer alimentos ricos em água: frutas como melancia, melão, laranja, pêra, sempre que possível;
– Gelatina nos intervalos;
– Bebidas isotônicas são indicadas quando há sinais de desidratação;
– Adaptar os utensílios para a oferta de líquidos, como: canudos, copos com bico, seringas ou até mamadeira;
– Atentar ao volume infundido quando o paciente estiver em uso de sonda gástrica, pois a oferta, se excessiva, poderá gerar complicações, principalmente em pacientes com quadro de caquexia ou desnutrição.
– Quando houver disfagia, verificar a necessidade do uso de espessantes.

Quando a ingestão não é possível por V.O. ou via sonda gástrica, pode-se recorrer a correção através da soroterapia, a qual, como qualquer procedimento, deve obedecer alguns critérios pois pode causar alterações de ordem hidroeletrolítica no paciente, principalmente nos quadros de desnutrição e hipercatabolismo. Esta reposição pode ser feita por via endovenosa, ou através de um procedimento muito utilizado em pacientes com doenças em evolução para um quadro terminal, a hipodermóclise. Após a via oral, a hipodermóclise é a via mais indicada para a reposição de fluídos e medicamentos para pacientes em fase terminal. Consiste na administração de fluídos pela via subcutânea. Apresenta baixo risco de complicações, é indolor e eficaz, desde que feita por profissional, médico ou enfermeiro, devidamente treinado.

Referências:

Dutra de Oliveira, I.E., Marchini, J.S.;Ciências nutricionais. ed. Sarvier, São Paulo, 1998.

Escott-Stump, S., Mahan, L.K. Alimentos, nutrição e dietoterapia. Ed.Roca, 9°de, São Paulo, 1998.

Frank, A.A, Soares, E.A. Nutrição no envelhecer. Ed. Atheneu, São Paulo, 2004.

Freitas, E.V., et al. Tratado de geriatria e gerontologia, ed. Guanabra Koogan, 2° ed, Rio de Janeiro, 2006.

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13 - abr

Terminalidade – Parte 8. Cuidando da Obstipação intestinal

Categoria(s): Nutrição, Tanatologia

Tanatologia

Colaboradora : Marcia Cerqueira Boteon *

* Nutricionista e Pós-graduanda em Medicina e Saúde Geriátrica da METROCAMP

OBSTIPAÇÃO INTESTINAL E SUAS COMPLICAÇÕES

Os episódios de obstipação ou constipação intestinal devem ser observados nesta fase, uma vez que, o idoso por sua condição fisiológica, já apresenta, naturalmente, um trânsito intestinal lentificado. Isto se dá pelo consumo insuficiente de alimentos fontes de fibras, baixa ingestão hídrica, uso de medicações, imobilidade física e tônus muscular reduzido. O tratamento da obstipação deve ser feito, sempre que possível, através de mudanças no hábito alimentar do indivíduo, com a adequação da dieta e da ingestão hídrica. No entanto, pacientes idosos em situações mais graves, apresentam quadros tão severos de obstipação intestinal, que o uso de laxantes se faz necessário.

Porém, devemos ter alguns cuidados quando o uso de laxantes for indicado:
– Manutenção da hidratação através da ingestão hídrica;
– Ficar atento a quadros de depleção de potássio e vitaminas hidrossolúveis;
– Iniciar com doses menores e aumentar, se necessário;

O auxílio nutricional se faz através da ingestão de alimentos estimulantes do intestino (tanto por via oral como por via enteral) bem como o aumento da ingestão hídrica.
Porém, como relatado anteriormente, o uso de determinados medicamentos, podem potencializar a constipação intestinal, dentre eles podemos destacar: os antiácidos, anticolinérgicos, antiparkinsonianos, antidepressivos, opióides e antiarrítmicos. Estes fármacos são utilizados, agrupadamente ou isolados, com bastante freqüências por pacientes sob cuidados paliativos, uma vez que, fazem parte do protocolo para amenizar os sinais e sintomas. Neste momento se faz necessário o uso de laxantes mais potentes, pois a obstipação leva a uma piora do estado geral do doente por provocar desconforto abdominal, piora na aceitação alimentar (sensação de plenitude gástrica) e dor. Cabe aqui ressaltar que, os agentes laxativos dividem-se em duas classes: os “purgantes”, cuja ação é rápida e drástica (1ª 3 horas), e os laxantes, que provocam uma eliminação mais lenta e suave do bolo (6 horas a 3 dias).

Alimentos laxativos

A lignina encontrada nas paredes de células de plantas maduras (grãos, ervilhas, cenouras, aspargos); a celulose, encontrada na camada de farelo de cereias, cascas das frutas e sementes; e hemicelulose existente no trigo e centeio em grãos, alimentos com amido e soja – reduzem a constipação intestinal, aumentando a massa fecal, a maciez das fezes e o trânsito intestinal. Promovem a renovação de células saudáveis e intensificam a proteção contra infecçõs bacterianas.

As pectinas, encontrada nas cascas de frutas cítricas e especialmente na maçã; as gomas, existentes no farelo de aveia e cevada; as mucilagens, encontradas em sementes e algas marinhas – Modulam a motilidade intestinal, auxiliam a fromação do bolo fecal nas diarréias, fornecem energia a mucosa intestinal, formam barreiras de proteção e garantem a imunidade das células intestinais contra infecções bacterianas patogênicas.

A inulina, existente na raiz de chicória, cebola, alho, algumas frutas e legumes; os frutooligossacarídeos (FOS) existentes na raiz de chicória, cebola, alho, tomate, banana,cevada, trigo, aveia e mel – ajudam à recuperar a flora intestinal, aumento da absorção de água melhorando os quadros de obstipação.

Alimentos formadores do bolo fecal – farelo, psilium, plantago, goma guar, surfactantes, lactulose.

Laxativos estimulantes – derivados do difenilmetano: fenolftaleína, biscodil; e derivados antraquinonicos: sene, cáscara sagrada, ruibarbo e aloe.

Laxativos osmóticos – fosfato de sódio, sulfato de magnésio, cirtato de magnésio, sorbitol, manitol, óleos surfactantes, óleo de rícino

Referências:

Santos Jr JCM.Laxantes e Purgativos – O Paciente e a Constipação Intestinal. Rev bras Coloproct, 2003;23(2):130-134.

Shils,M.E. et all;Tratado de nutrição moderna na saúde e na doença, ed. Manole, 9° ed. São Paulo, 2003.

Silva, S.M.C., Mura, J.D.P.;Alimentação, nutrição e dietoterapia, ed Roca, São Paulo, 2007.

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12 - abr

Terminalidade – Parte 7. Cuidados nutricionais

Categoria(s): Nutrição, Tanatologia

Tanatologia

Colaboradora : Marcia Cerqueira Boteon *

* Nutricionista e Pós-graduanda em Medicina e Saúde Geriátrica da METROCAMP

ANOREXIA NO IDOSO TERMINAL

alimentos

A alimentação possui uma estreita ligação com a sobrevivência humana desde o nascimento. A recusa de alimentos por parte do paciente, gera na família um sentimento de ansiedade muito grande, provocado pela sensação de perda de um dos estímulos primordiais à vida: a vontade de nutrir-se. Isto sinaliza também a aproximação do óbito, pelo comportamento de desistência adotado pelo paciente. A recusa do alimento pode ocorrer pela ausência do apetite ou pela saciedade precoce, o que pode ocorrer por diversos motivos: pós gastrectomia, hepatomegalia, ascite, entre outros.

Neste ponto do acompanhamento surge, muitas vezes, um grande conflito entre os cuidadores e equipe: o uso de alimentação por vias alternativas . Neste momento, se faz necessário uma avaliação criteriosa por parte da equipe, bem como ouvir e compreender a opinião do paciente quando possível.

O uso de estimulantes de apetite (corticosteróide ou magesterol) poderão ser indicados pelo médico, porém, seu uso é contra indicado na saciedade prematura sem anorexia. A dor também é um fator que também leva o paciente a recusar o alimento, desta forma a intervenção médica se faz necessária, com uso de drogas específicas.

Alguns subterfúgios, como os elencados abaixo, poderão contribuir para melhora da aceitação alimentar:
· A ingestão de uma bebida alcoólica 30 minutos antes da refeição (para estimular o apetite);
· Alteração na consistência da dieta (utilizar alimentos líquidos ou pastosos);
· Seguir a preferência do paciente (geralmente o paladar é melhor para doces);
· Não obriga-lo a comer, mas sim, oferecer alimentação de forma fracionada;
· Uso de suplementos alimentares em pó como forma de enriquecer pequenas porções de alimentos;
· Fazer com que o paciente escolha aquilo que deseja ingerir;
· Chupar pequenas pedras de gelo para melhorar a xerostomia melhorando assim a aceitação do alimento;
· Fazer bochechos com chá de Camomila antes das refeições para diminuir a sensação de amargor na boca, provocada pelos medicamentos;
· Melhora dos quadros de dispepsia através de antiácidos e antiflatulentes;
· Uso de antieméticos no caso de náuseas e vômitos;
· Uso de laxantes em quadro de obstipação;
· Administração de estimulantes de apetite
· Atenção aos utensílios, utilizar pratos pequenos (tipo de sobremesa) para servir as refeições;
· Incentivar o paciente a sentar-se à mesa junto com a família, pois o convívio social é muito importante neste momento.

Mas quando o paciente encontra-se inconsciente, apático ou muito sonolento, a opção de utilizar uma sonda enteral, deve ser conversada com a família, e caso a opção seja positiva, iniciar a alimentação com pequenos volumes, sem a pretensão de restabelecer o estado nutricional do doente, pois nesta fase não é o objetivo principal da nutrição, mas sim manter o trofismo intestinal e um aporte calórico basal.

Referências:

Dutra de Oliveira, I.E., Marchini, J.S.;Ciências nutricionais. ed. Sarvier, São Paulo, 1998.

Escott-Stump, S., Mahan, L.K. Alimentos, nutrição e dietoterapia. Ed.Roca, 9°de, São Paulo, 1998.

Frank, A.A, Soares, E.A. Nutrição no envelhecer. Ed. Atheneu, São Paulo, 2004.

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11 - abr

Terminalidade – Parte 6. Atendimento domiciliar

Categoria(s): Sociologia, Tanatologia

Tanatologia

Cuidados paliativos

Colaborador: Antonio Cesar Antoniazzi *

* Médico e pós-graduando do curso Saúde e Medicina Geriátrica da Metrocamp

ASPECTOS FAMILIARES E ATENDIMENTO DOMICILIAR

Para os familiares e amigos de um ente querido gravemente enfermo, enfrentar os problemas de saúde deste não é tarefa fácil, como não o é para o doente. As incertezas, o medo do desconhecido rodam suas mentes. A angústia da dor e sofrimento afloram a todo momento.

Internações hospitalares nos momentos mais críticos ocorrem com certa freqüência, onde o paciente com o auxílio da retaguarda hospitalar pode amenizar seu sofrimento, contando com a atenção de seu médico e equipe de saúde.

Passado este período, o local ideal para o paciente é a sua casa, seu ambiente em que viveu até o momento. Lá estará junto aos seus familiares, seus amigos, podendo manter o pouco de autonomia que lhe resta.

Neste fase da doença, é importante o acompanhamento domiciliar pela equipe interdisciplinar de saúde. Ela irá oferecer a todos o suporte técnico, físico, psíquico e espiritual adequado. Ajudará a enfrentar os problemas que surgirão e qual o melhor meio de solucioná-los.

É o cuidar quando o curar não é mais possível. Propiciar que as questões familiares pendentes possam ser resolvidas, os conflitos pessoais superados. É o preparar-se para a separação das vidas e o processo de luto.

É manter a dignidade da vida até o momento do óbito.

É estimular a gratidão entre o doente e seus familiares e amigos, onde no instante final, olhando-se mutuamente possam dizer:

Obrigado, desculpe, eu te amo, adeus.

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