Interpretação

• Mulher de 63a viúva, trazida pela filha à consulta por apresentar tosse sêca e importante dispnéia nos últimos 2 meses. A paciente relatava pirose e epigastralgia, pneumonias de repetição. Tem sentido de artralgias generalizadas (mãos, punhos, cotovelos, quadril, joelhos e tornozelos) de início há seis anos, com ritmo inflamatório, associado a edema local, rigidez matinal e presença do fenômeno de Raynaud em extremidades, que se intensificou há seis meses. Ao exame físico - A pele se mostrava espessada e endurecida, com edema “em luva” de mãos e pés, esclerodactilia e calcinoses subcutâneas em membros inferiores. A ausculta pulmonar revelou murmúrio vesicular rude disseminado com estertores crepitantes em lobos médios e bases pulmonares. A ausculta cardíaca não evidenciou nenhuma alteração. PA 145/100 mmHg; FC 100 bpm.

• Os exames laboratoriais revelaram hemograma, EAS, glicemia, uréia e creatinina normais. A eletroforese de proteínas revelou hipergamaglobulinemia policlonal e diminuição de albumina. A investigação de Anti-SS-A/RO, Anti-SS-B/LA, IgA para micobacterium tuberculosis, anti-histoplasma capsulatum e blastomicose foi negativa. A pesquisa de FAN e auto anticorpos anti-RNP foi positiva.

• A radiografia de tórax evidenciou extenso acometimento pulmonar por infiltrado intersticial difuso em ambos os pulmões, dos ápices às bases, com intensa fibrose comprometendo preferencialmente as bases (figura).

Como entender e conduzir o caso?

Os aspectos clínicos sugerem um caso de esclerose sistêmica (ES) progressiva com comprometimento visceral, em especial dos pulmões. As demais causas de comprometimento intersticial pulmonar, como tuberculose, blastomicose e histoplasmose foram descartadas pelos exames laboratoriais.

O acometimento pulmonar na ES é, atualmente, a principal causa de morte. Pode manifestar-se com doença pulmonar restritiva, hipertensão pulmonar, doença pleural, pneumonia aspirativa e neoplasia.

- A doença pulmonar restritiva é encontrada em 50% a 90% dos casos, dependendo do método diagnóstico utilizado e se manifesta clinicamente com quadro de dispnéia progressiva aos esforços podendo ser acompanhada de tosse seca e dor tipo pleural, cursando com estertores subcrepitantes em bases pulmonares evolui para cor pulmonale. O Rx pode estar normal no início da doença e nos casos avançados toma o aspecto característico de favo de mel.

- A hipertensão pulmonar aparece em 5% a 40% dos casos isolada ou associada à doença pulmonar restritiva. Cursa com dispnéia rapidamente progressiva aos esforços, evoluindo com insuficiência cardíaca direita; nos casos de hipertensão pulmonar isolada. Inicialmente o Rx de tórax e as provas de funções pulmonares se mostram normais, podendo cursar com diminuição isolada da difusão de CO. Acometimento pleural é pouco freqüente. A figura ilustra dois aspectos das arteríolas pulmonares em A - normal e em B - esclerose da parede.

Veja mais sobre hipertensão pulmonar

Nos últimos anos, têm sido divulgados estudos avaliando novos agentes farmacológicos, como os análogos da prostaciclina e os antagonistas dos receptores da endotelina, que visam não só a estabelecer um melhor controle dos sintomas relacionados à HAP, mas também a atuar como modificadores desta manifestação da ES.

Dentre os análogos da prostaciclina, destacam-se o epoprostenol, o iloprost e o treprostinil. O iloprost, utilizado na forma de aerossol (dose total: 100mg/dia, dividida em seis inalações), o uso do treprostinil é em infusão subcutânea contínua.

O único antagonista da endotelina aprovado para uso na ES é a bosentana, um antagonista dos receptores A e B, utilizado em doses de 125 a 250 mg/dia. Estudo inicial, destinado à avaliação da administração da droga por doze semanas na HAP (idiopática ou associada à ES), revelou uma melhora na tolerância ao exercício e na hemodinâmica (índice cardíaco e resistência vascular pulmonar). Outros antagonistas dos receptores da endotelina, ainda em estudo quanto ao seu uso na ES, são o sitaxsentan e o ambrisentan.

Outras perspectivas para o tratamento da HAP na ES são o óxido nítrico inalatório, e o sildenafil. Porém, estudos controlados são necessários para avaliar sua real eficácia.

Referências:

Azevedo ABC, Sampaio-Barros PD, Torres RM, Moreira C. Avaliação da prevalência de hipertensão pulmonar na esclerose sistêmica. Rev Bras Reumatol. 2004;44(1): 31-9.

Steen V. Predictors of end stage lung disease in systemic sclerosis. Ann Rheum Dis. 2003;62(2):97-9.

Marques Neto JF, Sampaio-Barros PD. Esclerose sistêmica. Em Moreira C, Carvalho MAP. Reumatologia: diagnóstico e tratamento. 2a ed. Rio de Janeiro: Medsi; 2001. p. 465-88.

LeRoy EC, Black C, Fleischmajer R, Jablonska S, Krieg T, Medsger TA Jr, et al. Scleroderma (systemic sclerosis): classification, subsets and pathogenesis. J Rheumatol. 1988; 15(2):202-5.

Scleroderma Fundation - [on line]

Marques Neto JF, Barros PS: Esclerose sistêmica. In: Moreira C, Carvalho MAP eds. Reumatologia: Diagnóstico e Tratamento. 2ª ed, Belo Horizonte, Editora Médica e Científica Ltda, 2001. p. 465-480.

Papi, F.A. et. al - Aspectos radiológicos na esclerose sistêmica progressiva - estudo de 40 casos. Rev. Hop Clin Fac Med S Paulo: 1972; 27(1): 29-36.

Braz AS, Chahade WH: Aspectos atuais da terapêutica na esclerose sistêmica (esclerodermia). Rev Jovem Médico, 4: 140-152, 1999.

Interpretação

• Homem de 55 anos vai ao seu consultório por ficado progressivamente doente nas últimas 3 semanas. Seus sintomas são de fadiga e mal-estar geral. Os sintomas se iniciaram após ter trabalhado no jardim da casa da casa nova, por dois dias seguidos. Não tem feito esforço físico com este nos últimos 10 anos. Ao exame físico a pele sobre o antebraço está espessada, com áreas que têm aspecto semelhante à casca de laranja (Figura). Os exames laboratoriais mostraram hematócrito de 35%, contagem de leucócitos de 9.200/ml eosinófilos de 22%, plaquetas de 345.000/ml

Resenha

Esclerodermia

A esclerodermia (ES) é definida como uma doença auto-imune sistêmica na qual os pacientes desenvolvem extensa disfunção do tecido conjuntivo, representada clinicamente por espessamento e fibrose cutânea, podendo estar associada com alterações do sistema osteoarticulomuscular e com manifestações sistêmicas diversas, cardíacas, pulmonares, renais e gastrointestinais.

Histopatologicamente ocorre arteriosclerose fibrótica dos vasos periféricos e viscerais, resultante de um processo tanto proliferativo como obliterante, acometendo as artérias de pequeno calibre, arteríolas e capilares; notando-se acúmulos variáveis de tecido colágeno, tanto na pele (região da derme) como em outros tecidos orgânicos, combinado com a presença de auto-anticorpos específicos (anticentrômero e anti-Scl-70).

É uma doença rara, que apresenta uma incidência de 10-15 casos novos por ano por milhão de habitantes. Tem um predomínio pelo sexo feminino (relação mulher:homem 3-8:1), ocorre em qualquer faixa etária, porém a idade de inicio mais freqüente é na quarta e quinta décadas da vida. Aproximadamente 40% a 60% dos pacientes com esclerose sistêmica progressiva vão a óbito dentro dos cinco primeiros anos de evolução em conseqüência do comprometimento visceral, os casos de acometimento limitado têm índice de sobrevida em torno de 70% nos primeiros dez anos.

A esclerodermia é classificada em formas sistêmicas e localizadas. Nas formas sistêmicas encontram-se a esclerose sistêmica difusa (esclerose sistêmica progressiva) e a forma sistêmica limitada (a síndrome CREST, constitindo em calcinose*, fenômeno de Raynaud, dismotilidade esofagiana, esclerodactilia e teleangiectasias**). As forma localizadas incluem morféia (veja figura B) e esclerodermia linear.

Etiopatogenia - A teoria atualmente mais aceita, para explicar a patogênese da esclerodermia, acredita que ocorreria uma interação entre o fator etiológico (não conhecido), a participação da vasculopatia dos vasos pequenos, da fibrose ampla e de fenômenos auto-imunes. Vinculações complexas ocorre entre as células do endotélio dos vasos sangüíneos pequenos, fibroblastos intersticiais, células da musculatura lisa das paredes dos vasos, diversos mediadores do sistema imune (células mononucleares, auto-anticorpos, citocinas e monocinas), moléculas de adesão e mediadores inflamatórios. A ativação e a deterioração da célula endotelial podem ser conseqüência, tanto de mediadores solúveis quanto da citotoxidade celular. Células do tipo linfócitos T e B, monócitos, neutrófilos, mastócitos e eosinófilos tomam parte ativa dos mecanismos patogênicos. As citocinas por sua vez, ativam os fibroblastos aumentando a produção do colágeno.

Clínica

Os principais achados clínico que norteiam o diagnóstico são as alterações esclerosas (esclerodermatosas) proximais às articulações metacarpofalangianas. O aspectos menos evidentes incluem a esclerodactilia, cicatrizes digitais em depressões e fibrose pulmonar bilateral. O aparecimento da esclerodermia é insidioso. Os sintomas iniciais incluem edema nos dedos ou mãos, poliartralgia ou artrite e o fenômeno de Raynaud. Os achados cutâneos progridem através de três estágios:

· Fase edematosa - edema difuso, depressível inicialmente em mãos e pés, com progressão centrípeta; representa uma queixa inespecífica, pois pode ocorrer em outras doenças do tecido conjuntivo. Estes sintomas podem ser acompanhados de prurido intenso, e tem duração de alguns meses.
· Fase indurativa - com regressão do edema, começa a ocorrer endurecimento progressivo da pele, iniciando-se nas extremidades, com duração de anos; (veja figura A).
· Fase atrófica - espessamento cutâneo acentuado levando a retrações tendíneas, evoluindo para contraturas em flexão; nas mãos ocorre a garra esclerodérmica; na face cursa com microstomia, afilamento do nariz, perda dos sulcos perilabiais e ausência progressiva de anexos.

* Calcinose - resulta do acúmulo de cristais de cálcio ou hidroxipatita em locais de uso excessivo ou traumatismos (cotovelos, joelhos) e naqueles afetados pelo fenômeno de Raynaud. Quando associado a microulcerações torna a área mais friável de difícil cicatrização. A calcinose ocorre mais em pacientes com anticorpos anticentrômero positivo. (veja o detalhe da mão com acúmulo de cristais na articulações)

** Telangiectasias - mais freqüentes nas formas clínicas limitadas, acometem face, lábios, língua dedos das mãos e áreas periungueais.

Manifestações viscerais

Manifestações gastrointestinais - podem acometer todo o sistema gástrico desde orofaringe até o reto. São observadas em mais de 90% dos pacientes com ES sendo causa comum de morbidade e rara de mortalidade.

Manifestações pulmonares - o acometimento pulmonar na ES é, atualmente, a principal causa de morte. Pode manifestar-se com doença pulmonar restritiva, hipertensão pulmonar, doença pleural, pneumonia aspirativa e neoplasia.
- A doença pulmonar restritiva é encontrada em 50% a 90% dos casos, dependendo do método diagnóstico utilizado e se manifesta clinicamente com quadro de dispnéia progressiva aos esforços podendo ser acompanhada de tosse seca e dor tipo pleural, cursando com estertores subcrepitantes em bases pulmonares evolui para cor pulmonale. O Rx pode estar normal no início da doença e nos casos avançados toma o aspecto característico de favo de mel.

Manifestações cardíacas - são observadas em 30% a 90% em estudos de necropsia em pacientes esclerodérmicos. Clinicamente pode aparecer em 5% a 20% dos casos e quando presente é fator de mau prognóstico. Pode manifestar-se como pericardite, miocardite e arritmia cardíaca.

Manifestações renais - são as manifestações viscerais mais graves da esclerodermia e podem ocorrer em 20% a 25% dos casos na forma clínica difusa, nos primeiros cinco anos da doença.

Diagnóstico

O diagnóstico de esclerose sistêmica é feito através dos achados clínicos, porém pode levar meses ou anos para ser definido, porque as alterações esclerodermatosas não aparecem por vários meses ou anos e o quadro inicial somente se apresenta com o fenômeno de Raynaud.

As alterações laboratoriais na ES são inespecíficas e diretamente relacionadas com o envolvimento visceral. O diagnóstico da esclerodermia pode Não ser estabelecido

Comumente se encontra anemia leve, havendo casos descritos de anemia hemolítica, pancitopenia e aplasia medular. Provas de atividade inflamatória (VHS PCR mucoproteinas) estão elevadas na fase ativa da doença. Níveis de complemento sérico são normais.

Auto-anticorpos - mais de 90% dos pacientes com esclerose sistêmica apresentam auto-anticorpos como os referidos abaixo:

Antinucleares
(nucleolar, pontilhado, entre outros)
Anticentrômero
Antinucleolares
RNA polimerases I, II, III
Fibrilarina (complexo protéico U3 RNA)
Antinucleolar (4-65 RNA)
Complexo protéico U2 RNA
Anticolágenos I e IV
Antitopoisomerase I (inicialmente denominado Scl-70)

Capilaroscopia ungueal - O pacientes que apresentam fenômeno de Raynaud e alterações capilares dos leitos ungueais, vistos através da capilaroscopia, têm maior risco de evoluir para doença do tecido conjuntivo. A característica capilaroscópica das unhas é a presença de grandes alças capilares, separadas por áreas avasculares.

Tratamento

O tratamento da esclerodermia baseia-se no uso de medidas de suporte. O fenômeno de Raynaud pode ser controlado por vasodilatadores, especialmente, com bloqueadores dos canais de cálcio. A doença de refluxo gastroesofágico deve ser tratada com inibidores da bomba de próton. Para controle da crise renal recomenda-se os inibidores da ECA. As lesões pulmonares, como pneumonite intersticial aguda, podem ser controladas com o uso de glicocorticóides e drogas imunossupressoras, como azatioprina ou ciclofosfamida. O esquema com D-penicilamida é muito utilizado nos paciente com comprometimento cutâneo e pulmonar.

Referências:

Marques Neto JF, Barros PS: Esclerose sistêmica. In: Moreira C, Carvalho MAP eds. Reumatologia: Diagnóstico e Tratamento. 2ª ed, Belo Horizonte, Editora Médica e Científica Ltda, 2001. p. 465-480.

Steen VD, Costantino JP, Shapiro AP, Medsger TA Jr. Outcome of renal crisis in systemic sclerosis: relation to availability of angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitors. Ann Intern med 1990;113:352-357.

Schnabel A, Reuter M, Gross WL - Intravenosus pulse cyclophosphamide in the tratment of intersticial lung disease due to collagen vascular diseases. Arthritis Rheum 1998;41:1215-1220.

Resenha

Colaborador: Antonio Cesar Antoniazzi *

* Médico e pós-graduando do curso Saúde e Medicina Geriátrica da Metrocamp

O termo “Doença Pulmonar Intersticial (DPI)” refere-se a uma categoria ampla de doenças pulmonares ao invés de uma patologia específica. As anormalidades histopatológicas envolvem o interstício pulmonar em maior extensão do que os espaços alveolares. Muitas dessas doenças são causadas por uma lesão pulmonar que acarreta inflamação crônica, a qual leva à cicatrização progressiva (fibrose).

Temos assim uma variedade de doenças com etiologias, tratamentos e prognósticos diferentes. As doenças podem ser subclassificadas de acordo com certas características. Num esquema simples de classificação baseado na etiologia, as doenças são agrupadas de acordo com a associação com: (modificado de Schwarz MI: Clinical overview of interstitial lung disease)

1-Exposição ocupacional (Asbestose, Silicose, Pneumoconiose dos trabalhadores de minas de carvão, Berilose, Pneumoconiose do talco, Fibrose por metal pesado).

2-Induzida por drogas (Antibióticos, Antiinflamatórios, Cardiovasculares, Quimioterápicos, Drogas ilícitas).

3-Reações de hipersensibilidade (Bactérias, Fungos, Amebas, Proteínas animais, Substâncias químicas).

4-Doenças do tecido conjuntivo (Artrite Reumatóide, Esclerodermia, Polimiosite/dermatomiosite, Lúpus Eritematoso Sistêmico, Doença mista do Tecido Conjuntivo, Síndrome de Sjogren, Síndrome de Behcet, Espondilite anquilosante).

5-Doenças Idiopáticas e não classificadas (Fibrose pulmonar idiopática, Sarcoidose, Pneumonia decorrente da bronquiolite obliterante, Granuloma eosinofílico, Linfangioleiomiomatose, Pneumonia eosinofílica crônica, Bronquiolite respiratória, Pneumonite intersticial aguda, Lipoproteinose alveolar pulmonar, Síndrome da angústia respiratória aguda, Vasculite e capilarite pulmonar, Doença intestinal inflamatória, Cirrose hepática, Esclerose tuberosa, Neurofibromatose, Amiloidose, Crioglobulinemia).

Anatomia patológica

A característica principal é o espessamento do interstício da parede alveolar. Inicialmente há uma infiltração de linfócitos e plasmócitos. Mais tarde aparecem os fibroblastos e depositam espessos feixes de colágeno. Estas alterações podem encontrar-se irregularmente dispersas pelo pulmão. Finalmente a arquitetura alveolar é destruída e da cicatrização resultam múltiplos espaços císticos cheios de ar, formados pelos bronquíolos terminais e respiratórios dilatados, fato conhecido como “pulmão em favo de mel”.

Quadro Clínico, Exame Físico

O paciente apresenta dispnéia , respiração rápida e superficial, a qual é lentamente progressiva, e uma tosse irritante e improdutiva. Sintomas de doença do tecido conjuntivo podem estar presentes, como queixa de dor, eritema e aumento de volume articular, que podem sugerir uma artrite reumatóide subjacente.

Ao exame físico pode-se observar cianose em repouso que piora durante o exercício. Na ausculta pulmonar ouvem-se crepitações finas, tipo “ruído de velcro”, bilaterais, especialmente nas bases pulmonares e no final da inspiração. Sibilos expiratórios são relativamente incomuns na DPI não complicada e sua presença sugere uma doença das vias aéreas concomitante e não relacionada.

O baqueamento dos dedos e os sinais de hipertensão pulmonar com insuficiência ventricular direita, como edema das extremidades inferiores ou a distensão das veias jugulares, podem ser vistos mais tardiamente na evolução da doença.

Ainda no exame físico podemos ter alterações da doença do tecido conjuntivo subjacente, incluindo inflamação articular ativa (sinovite), deformidades articulares, fraqueza muscular ou rash cutâneo.

Aspectos Radiográficos

Devido da natureza diversa das doenças englobadas na DPI, é difícil descrever aspectos radiográficos clássicos. Entretanto usualmente exames radiológicos e a tomografia computadorizada torácicas usualmente revelam infiltrados retículo-nodulares com predominância periférica e basilar.

O envolvimento da doença e a perda de volume tendem a ser maiores nas bases pulmonares. Não são observadas uma adenopatia importante ou uma doença pleural. Nos estágios tardios da doença, a radiografia torácica pode revelar vários cistos pequenos nas regiões mais envolvidas. O padrão cístico, denominado “favo de mel”, reflete o estágio final da fibrose nessas áreas e é uma característica da maioria dos estágios finais das DPIs.

Função Pulmonar

As DPIs geralmente ocasionam um comprometimento fisiológico restritivo. Assim na espirometria , tanto o VEF quanto a CVF diminuem e a relação VEF/CVF fica preservada ou, frequentemente, superior à normal. Todos os volumes pulmonares estão reduzidos, incluindo a CPT, a CFR e o VR, mas as proporções relativas encontram-se mais ou menos conservadas.

A curva de pressão-volume do pulmão está achatada e deslocada para baixo de tal modo que para qualquer volume a pressão transpulmonar é anormalmente alta. A máxima pressão elástica de distensão que é possível atingir na CPT, pode ser superior à normal. A resistência das vias aéreas está normal ou reduzida quando referida ao volume pulmonar.

As alterações anátomo-patológicas de fibrose das paredes alveolares, reduzem a distensibilidade do pulmão exatamente como uma cicatriz da pele reduz sua distensibilidade. Disto resulta que os volumes pulmonares são pequenos e são necessárias pressões excessivamente elevadas para distender os pulmões. As vias aéreas não estão propriamente envolvidas no processo, mas estreitam a medida que o volume pulmonar se reduz.

Com respeito às trocas gasosas, a PO2 e a PCO2 arteriais diminuídos e o pH normal é característico nas DPIs. A hipoxemia em repouso é geralmente leve em até graus avançados da doença. Durante o exercício porém, a PO2 desce muitas vezes abruptamente, podendo aparecer cianose. Na doença completamente estabelecida, o espaço-morto fisiológico e o shunt fisiológico estão aumentados.

Tratamento

Devido aos mais diversos fatores etiológicos que ocasionam as DPIs, o tratamento engloba desde o afastamento das causas da doença, como nas patologias ocupacionais, alérgicas, ou o uso de drogas corticoesteróides e citotóxicas. A oxigenioterapia e reabilitação pulmonar e exercícios também são recursos adequados

Por fim, o transplante pulmonar é o último recurso aplicável nos casos terminais das DPIs.

Referências:

1. West, John B., Doenças Restritivas, in Fisiopatologia Pulmonar Moderna, 1986, Ed. Manole.

2. Tarantino, Affonso B., Doenças Pulmonares, segunda edição, 1982, Ed. Guanabara Koogan.

3. Scanlan, Craig L. ET all, Fundamentos da Terapia Respiratória de Egan, sétima edição, primeira edição brasileira, 2000, Ed. Manole.