08 - jun

Lesões eritematosas da pele: Erisipela

Categoria(s): Dermatologia geriátrica, Infectologia, Inflamação

Dicionário

stafilococcusA erisipela é uma infecção da pele que se apresenta como uma área avermelhada (eritematosa), quente, dolorosa, com bolhas elevadas, podendo ter o aspecto de casca de laranja. O quadro geralmente vem acompanhado de febre, calafrios, mal estar geral, nauseas e vômitos. A celulite apresenta uma quadro semelhante, porém como compromete além da pele a região abaixo (região sub cutânea ou derme) as lesãoes são difusas sem um limite nítido da borda da lesão, ao passo que a erisipela tem limites entre a área de lesão e o tecido normal bem nítido. As bactérias mais comuns nesses processos são Streptococcus pyogenes e Stafilococcus aureus (figura ao lado).

As infecções cutâneas disseminadas que envolvem as estruturas mais profundas da derme e gordura subcutânea são denominadas de celulites (figura ao lado). Os agentes mais comuns da celulite são Streptococcus pyogenes (grupos A, B, C e G) e Staphylococcus aureus. Esses microorganismos, que podem colonizar a pele e mucosas, entram através de pequenas, às vezes inaparentes, rupturas da pele associadas a trauma, ou doenças de pele, como psoríase ou infecções causadas por fungos.

Tratamento

O tratamento da erisipela deve ter ser início imediato, porque a infecção pode progredir levando a morte dos tecidos e disseminação por todo o corpo, chamada de septicemia. Considerando-se que a bactéria mais comuns nos casos de erisipela é o Streptococcus pyogenes o antibiótico indicado é a penicilina, porém com todos os cuidados que a administração deste medicamento exige. Como teste de sensibilidade e injeção intramuscular profunda em região glútea. A duração do tratamento é de sete a 14 dias, dependendo da gravidade do caso e o estado geral do paciente. Caso haja uma contra-indicação ao uso da penicilina, outros antibióticos servem para o tratamento, como lincomicina e bacteriostáticos como, eritromicina e sulfas. O repouso, com elevação do membro afetado, é um ponto importante e muitas vezes esquecido. O uso de anticogulantes profiláticos para trombose venosa não é indicado pela sua baixa ocorrência neste tipo de doença.

Obs. O antibiótico mata a bactéria e o bacteriostático somente impede as bactérias de crescerem.

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03 - fev

Drenagem linfática: 100 dúvidas a respeito – 2ª Parte.

Categoria(s): Fisioterapia, Terapias Alternativas

Esclarecimentos

21. O que é linfedema primário?

  • Os linfedemas primários, também denominados linfedemas idiopáticos são edema decorrente de acúmulo anormal de líquidos e substâncias nos tecidos, resultantes de alteração congênita do desenvolvimento dos vasos linfátiso e linfonodos ou obstrução de linfáticos de causa desconhecida.

22. Como são classificados os lifedemas primários?

  • Os lifedemas primários são classificados de acordo com a idade de aparecimento do edema em congênito, precoce e tardio. Os congênitos têm início do nascimento até um ano e (ou) surgem até o segundo ano de vida. Os linfedemas primários precoces surgem até os 35 anos, sendo mais comuns em adolescentes do sexo feminino, e têm características familiar, denominada de síndrome de Meige. Os linfedemas primários tardios ocorrem após os 35 anos de idade.

23. O que é o linfedema congênito?

  • O linfedema congênito familiar (doença de Milroy) ocorre em um caso em cada 6 mil nascimentos. Estime-se entre 600 mil e 2 milhões o número de pessoas com linfedema congênito nos países ocidentais.

24. No linfedema congênito só existe problema no sistema linfático?

  • Não, as malformações do sistema linfático  pode vir associadas com outros problemas no desenvolvimento, sendo causa importante de óbito fetal.

25. O que é linfedema secundário?

  • O linfedema secundário surge por alterações adquiridas do sistema linfático e linfonodos decorrentes de infecções, traumas, cirurgias, radioterapia, câncer, parasitose (filariose) e insuficiência venosa crônica.

26. O que é linfangite?

  • Linfangite é a lesão infecciosa dos vasos linfáticos de um determinada região. Essa lesão, pode ser causada por uma bactéria (Streptococcus pyogenes grupo A); por um verme (helmintos da espécie Wuchereria bancrofti); por disseminação linfogênica de um câncer; ou por lesões químicas ou irradiações de tumores.

27. Qual a causa mais comum de linfangite no Brasil?

  • No Brasil a causa mais comum de linfangite é a complicação da erisipela, infecção da pele causada geralmente pela bactéria Streptococcus pyogenes grupo A, mas também pode ser causada por outros estreptococos ou até por estafilococos.

28. Como ocorre a erisipela?

  • A partir de lesão causada por fungos (frieira) entre os dedos dos pés, arranhões na pele, bolhas nos pés produzidas por calçado, corte de calos ou cutículas, coçadura de alguma picada de inseto com as unhas, pacientes com varizes ou com diminuição do número de linfáticos têm uma predisposição maior de adquirir a doença.

29. Quais as pessoas mais propensas a este tipo de infecção?

  • As pessoas portadoras de diabetes ou varizes estão mais propensas a esta infecção, assim como, as pacientes submetidas à mastectomia, portadoras de edema cardíacos e renais.

30. Quais os sintomas da erisipela?

  • Os primeiros sintomas podem ser aqueles comuns a qualquer infecção: calafrios, febre alta, astenia, cefaléia, mal-estar, náuseas e vômitos. As alterações da pele podem se apresentar rapidamente e variam desde um simples vermelhidão, dor e edema (inchaço) até a formação de bolhas e feridas por necrose (morte das células) da pele.

31. Quais exames devem ser realizados para o diagnóstico da erisipela?

  • O diagnóstico é feito basicamente através do exame clínico.Exames laboratoriais são geralmente dispensáveis para se fazer o diagnóstico, mas são importantes para acompanhar a evolução do paciente.

32. Como é o tratamento?

  • A crise de erisipela deve ser tratada com repouso, medidas higiênicas locais e antibióticos, sempre que possível em ambiente hopitalar. Com o tratamento correto, a erisipela não deixa seqüelas.

33. O que é elefantíase por verme ou filariose?

  • A filariose, ou filaríase, é causada por vermes que parasitam os vasos linfáticos do homem. No caso brasileiro, ela é ocasionada por helmintos da espécie Wuchereria bancrofti. A infecção ocorre quando mosquitos da espécie Culex quinquefasciatus, que ao picarem o homem transmitem larvas da W. bancrofti.

34. Onde mais se encontra estes casos?

  • Causadora da elefantíase, a filariose linfática coloca em risco um bilhão de pessoas em todo o mundo. Mais de 120 milhões sofrem da doença, sendo que mais de 40 milhões se encontram gravemente incapacitados ou apresentam deformações. Dos infectados, um terço vive na Índia, um terço na África e o restante na Ásia, Pacífico Ocidental e Américas.

35. Como é a clínica da filariose?

  • O período de incubação da filariose é de 9 a 12 meses. Os primeiros sintomas costumam ser processos inflamatórios (desencadeados pela morte do verme adulto) localizados nos vasos linfáticos (linfangite), com febre, calafrio, dor de cabeça, náusea, sensibilidade dolorosa e vermelhidão ao longo do vaso linfático – em diferentes regiões independentes de sua localização: escroto, cordão espermático, mama, membros inferiores, etc. São freqüentes os casos com ataques repetidos de linfangite, linfadenite (inflamação dos nódulos linfáticos) e lesões genitais.

36. Como é o tratamento da filariose?

  • A droga de escolha para o combate à filariose é a dietilcarbamazina. Em países em que a doença coexiste com a oncocercose, usa-se a ivermectina. Em casos específicos de resistência ao tratamento clínico com medicamentos, há indicação de retirada cirúrgica do verme adulto.

37. Quando se indica tratamento cirúrgico?

  • O tratamento cirúrgico da elefantíase é um procedimento de exceção, restingindo-se a um pequena parcela de pacientes, a não ser nos casos de linfedema escrotal.

38. Quando indica-se ressecções cirúrgicas?

  • As ressecções cirúrgicas objetivam reduzir o volume do membro, restaurando parcialmente sua funcionalidade, com enxertia de pele na mesma sessão operatória.

39. O repouso permite regressão do inchaço do linfedema?

  • Existem 3 tipos de linfedema: o de grau I – o inchaço é reversível com elevação das pernas e repouso  no leito por 24 a 48 horas. Este edema é depressível à pressão digital (sinal de Godet); os de grau II e grau III, o inchaço não regridem com o repouso.

40. Como deve ser a fisioterapia nos linfedemas?

  • A fisioterapia dos linfedemas englobam repouso com elevação dos membros afetados (braços ou pernas), terapia física complexa descongestiva, com pressão pneumática intermitente, autodrenagem linfática com roletes, contenção elástica com compressão e principalmente drenagem linfática por massagem manual.

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16 - fev

Varizes – Complicações

Categoria(s): Cardiogeriatria, Dermatologia geriátrica

Resenha

varizesAs complicações das varizes depende do grau de estagnação (estase) venosa e do estado nutricional da pele e do tecido subcutâneo. Nos casos de varizes primárias (sem causas definidas) essas complicações são tardias, enquanto nos de varizes secundárias são precoces e mais graves. A primeira complicação que costuma aparecer é o inchaço, de consistência mole e depressível a pressão digital. Inicia-se no tornozelo para depois, lenta e progressivamente, ascender até o joelho. É ausente ou discreto pela manhã e se acentua à tarde, principalmente nos indivíduos que permanecem muito tempo de pé ou sentados.

As outras complicações mais comuns são: celulite, eczema, dermatofibrose, hiperpigmentação, úlcera, hemorragia e flebite superficial.

Celulite e erisipela – A celulite e erisipela ocorrem em surtos e aparecem freqüentemente nos doentes que já apresentam edema. São quase sempre causados por estreptococo e se originam, na maioria dos casos, de micoses interdigitais, traumatismos ou de lesões da pele (úlceras varicosas).

Eczema – O eczema é desencadeado pela histamina endógena aumentada em virtude da acidose tecidual ou por alérgenos contactantes que têm sua ação potencializada pelas condições locais. Tais condições, principalmente o edema, favorecem intensas e extensas infecções estreptocócicas, que caracterizam os surtos de erisipela de alguns doentes portadores de varizes. Na regressão da infecção se instala o linfedema secundário por fibrose dos vasos linfáticos.

O eczema pode ser circunscrito ou difuso, pruriginoso e geralmente é rebelde ao tratamento. Trata-se de outra complicação comum das varizes dos membros inferiores. Geralmente está associado à celulite, úlcera e micoses interdigitais ou ao uso indevido de pomadas e outras medicações tópicas usadas de forma inadequada.

Dermatofibrose – A dermatofibrose é complicação grave que propicia o aparecimento de úlcera e dificulta sobremaneira o tratamento das varizes, pois provoca alterações irreversíveis dos tecidos superficiais da perna.

Hiperpigmentação – A hemoglobina das hemácias que extravasam do leito capilar é transformada em hemossiderina, que confere à pele a pigmentação ocre típica da estase venosa crônica, localizando-se no terço inferior da perna, na face medial ou ao longo dos trajetos varicosos. Não dá sintomas próprios, mas interfere definitivamente no aspecto estético das pernas (veja figura).

Úlcera – A úlcera é uma das complicações mais graves da estase venosa crônica. Quase sempre localizada no terço inferior da perna, pouco acima do maléolo medial. Instala-se após comprometimento intenso dos tecidos, pele e derme e, por isso, muitas vezes, aparece após leve traumatismo que não teria nenhuma conseqüência em um indivíduo normal. A úlcera é atônica, com bordas pouco elevadas, fundo plano e cianótico, secretante, geralmente única e circunscrita por halo de celulite indurata e hiperpigmentada. É sede freqüente de infecção secundária e eczema tópico medicamentoso. Trata-se freqüentemente de porta de entrada para bactérias que vão gerar as celulites e as erisipelas.

Veja mais sobre – Úlcera varicosa

Tratamento

Medidas gerais – O tratamento clínico é representado por medidas que visam o combate às complicações. O repouso em posição de Trendelenburg é útil para o desaparecimento do edema, diminuindo a hipertensão venosa superficial. Deve ser adotado, de forma contínua até que o edema desapareça, por tempo prolongado e indeterminado, em função da intensidade do edema e do próprio resultado (desaparecimento do edema).

Como a atividade dos músculos da panturrilha é o fator mais importante no retorno venoso dos membros inferiores, o doente deve ser estimulado a andar e não permanecer sentado ou de pé parado por longos períodos de tempo.

O uso de meia ou enfaixamento elástico diminui a capacidade da rede venosa superficial e se opõe ao refluxo do sangue do sistema venoso profundo. O doente deve ser orientado a adotá-lo, constantemente, durante o dia, a partir do momento que inicia a deambulação.

O edema no tecido celular subcutâneo e as alterações tróficas da pele propiciam condições favoráveis à proliferação de germes e à disseminação dos processos inflamatórios, O doente deve ser esclarecido da necessidade de manter perfeitas condições higiênicas das extremidades inferiores e orientado a lavá-las diariamente com sabão anti-séptico, evitar traumas e prevenir micoses interdigitais.

Celulite e a erisipela – A celulite e a erisipela representam infecções cutâneas cujo tratamento se baseia no emprego de antibióticos e quimioterápicos por via sistêmica e anti-sépticos locais. Os germes que mais freqüentemente ocasionam celulite ou erisipela, os estreptococos beta-hemolíticos são geralmente sensíveis a antibióticos específicos, que devem ser usados em doses eficientes. O tratamento local é realizado com banhos e compressas úmidas de soluções anti-sépticas. Podem ser utilizados, como coadjuvantes do tratamento, medicamentos antiinflamatórios, analgésicos e diuréticos.

Eczema – Para o eczema, ao lado das medidas gerais de combate à hipertensão venosa, são usadas soluções anti-sépticas locais como as de permanganato de potássio, na fase aguda ou secretante, e pomadas de corticosteróides no eczema seco. Por via sistêmica, em ambos os casos, são prescritos anti-histamínicos e corticosteróides.

Toda a medicação tópica à base de antibióticos deve ser evitada devido a grande freqüência com que desencadeiam dermatite de contato, agravando as lesões eczematosas preexistentes.

Prevenção do tromboembolísmo – As flebites superficiais muito extensas, afetando as veias safenas são tratadas com anticoagulantes da mesma maneira que as tromboses venosas profundas, em virtude da grande intensidade dos sintomas e risco de propagação para as veias profundas e até embolia pulmonar. Outra alternativa nesses casos é a ligadura da croça da veia safena associada ou não à ressecção da veia trombosada.

Veja mais – Tomboembolísmo venoso

Úlceras varicosas – Nas úlceras varicosas, as primeiras medidas terapêuticas objetivam remover o edema e combater a infecção secundária, a celulite e o eczema comumente associados à úlcera, adotando-se as medidas anteriormente descritas de acordo com as necessidades.

Para a cicatrização da úlcera são empregadas botas de Unna sucessivas ou qualquer outro tipo de enfaixamento rígido, inelástico, com substituição a cada 10 a 15 dias, até a cura completa. Quando ela é utilizada em condições ideais (ausência de edema, infecção ou eczema úmido), a cicatrização da úlcera é rápida. Às vezes é necessário intercalar um período de repouso entre a colocação de uma bota e de outra.

Referências:

Biegeleisen HI: Telangectasias associated with varicose veins. JAMA 102: 2092, 1994.

Goldman MP, Fronek A: Anatomy and pathophysiology of varicose veins. J Dermatol Surg Oncol 1989; 15:138-145.

Goren G, Yellin AE: Primary varicose veins: Topographic and hemodymamic correlations. J Cardiovasc Surg 1990; 31:672-677.

Puec-Leao LE, Bueno Neto J, Wolosker M, et al: Radical surgery of varices for cosmetic purposes. Rev Paul Med. 1966; 68:273-279.

Carpentier PH, Maricq HR, Biro C, Poncot-Makinen CO, Franco A. Prevalence, risk factors, and clinical patterns of chronic venous disorders of lower limbs: a population-based study in France. J Vasc Surg. 2004; Oct; 40(4):650-9.

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05 - fev

Linfangite – Elefantíase, erisipela

Categoria(s): Fisioterapia, Infectologia

Resenha

Linfangite é a lesão infecciosa dos vasos linfáticos de um determinada região. Essa lesão, pode ser causada por uma bactéria (Streptococcus pyogenes grupo A); por um verme (helmintos da espécie Wuchereria bancrofti); por disseminação linfogênica de um câncer; ou por lesões químicas ou irradiações de tumores.

Linfangite estreptocócica ou erisipela

erisipelaNo Brasil a causa mais comum de linfangite é a complicação da erisipela, infecção da pele causada geralmente pela bactéria Streptococcus pyogenes grupo A, mas também pode ser causada por outros estreptococos ou até por estafilococos.

A partir de lesão causada por fungos (frieira) entre os dedos dos pés, arranhões na pele, bolhas nos pés produzidas por calçado, corte de calos ou cutículas, coçadura de alguma picada de inseto com as unhas, pacientes com varizes ou com diminuição do número de linfáticos têm uma predisposição maior de adquirir a doença, como é o caso de pacientes submetidas à mastectomia, portadoras de linfedema. As pessoas portadoras de diabetes ou varizes estão mais propensas a esta infecção.

Os primeiros sintomas podem ser aqueles comuns a qualquer infecção: calafrios, febre alta, astenia, cefaléia, mal-estar, náuseas e vômitos. As alterações da pele podem se apresentar rapidamente e variam desde um simples vermelhidão, dor e edema (inchaço) até a formação de bolhas e feridas por necrose (morte das células) da pele.
A localização mais freqüente é nos membros inferiores, na região acima dos tornozelos, mas pode ocorrer em outras regiões como face e tronco. No início, a pele se apresenta lisa, brilhosa, vermelha e quente. Com a progressão da infecção, o inchaço aumenta, surgem as bolhas de conteúdo amarelado ou achocolatado e, por fim, a necrose da pele. É comum o paciente queixar-se de “íngua” (aumento dos gânglios linfáticos na virilha).

O diagnóstico é feito basicamente através do exame clínico.Exames laboratoriais são geralmente dispensáveis para se fazer o diagnóstico, mas são importantes para acompanhar a evolução do paciente.

A crise de erisipela deve ser tratada com repouso, medidas higiênicas locais e antibióticos, sempre que possível em ambiente hopitalar. Com o tratamento correto, a erisipela não deixa seqüelas. Porém, alguns casos podem evoluir para elefantíase (conhecida com elefantíase nostra).

Veja mais sobre erisipela

Filariose – Elefantíase

ElefantíaseA filariose, ou filaríase, é causada por vermes que parasitam os vasos linfáticos do homem. No caso brasileiro, ela é ocasionada por helmintos da espécie Wuchereria bancrofti. A infecção ocorre quando mosquitos da espécie Culex quinquefasciatus, que ao picarem o homem transmitem larvas da W. bancrofti.

Causadora da elefantíase, a filariose linfática coloca em risco um bilhão de pessoas em todo o mundo. Mais de 120 milhões sofrem da doença, sendo que mais de 40 milhões se encontram gravemente incapacitados ou apresentam deformações. Dos infectados, um terço vive na Índia, um terço na África e o restante na Ásia, Pacífico Ocidental e Américas.

O período de incubação da filariose é de 9 a 12 meses. Os primeiros sintomas costumam ser processos inflamatórios (desencadeados pela morte do verme adulto) localizados nos vasos linfáticos (linfangite), com febre, calafrio, dor de cabeça, náusea, sensibilidade dolorosa e vermelhidão ao longo do vaso linfático – em diferentes regiões independentes de sua localização: escroto, cordão espermático, mama, membros inferiores, etc. São freqüentes os casos com ataques repetidos de linfangite, linfadenite (inflamação dos nódulos linfáticos) e lesões genitais.

A evolução da filariose é lenta. Seus sinais e sintomas são decorrentes principalmente da dilatação (ectasia) do vaso linfático muitas vezes complicada por infecções secundárias. De 10% a 15% dos casos de filariose vão apresentar elefantíase (figura), após 10 a 15 anos de infecção. Na elefantíase, há fibrose (endurecimento e espessamento) e hipertrofia (inchaço exagerado) das áreas com edemas linfáticos, provocando deformações. Geralmente, ela se localiza em uma ou ambas as pernas.

Tratamento

A droga de escolha para o combate à filariose é a dietilcarbamazina. Em países em que a doença coexiste com a oncocercose, usa-se a ivermectina. Em casos específicos de resistência ao tratamento clínico com medicamentos, há indicação de retirada cirúrgica do verme adulto.

Referências:

Ferreira, F.S.C. & Rocha, L.A.C.- Filaríases. In: Veronesi, R. Doenças Infecciosas e Parasitárias, 8a Ed., Rio de Janeiro, Guanabara-Koogan, 1991.

Dreyer G, Rocha A. Filariose Bancroftiana. In: Ferreira, AW, Ávila SLM (ed) Diagnóstico Laboratorial: avaliação de métodos de diagnóstico das principais doenças infecciosas e parasitárias e auto-imunes. Correlação clínico-laboratorial. São Paulo, Guanabra Koogan, p.194-200, 1996.

Amaral F, Dreyer G, Figueredo-Silva J, Norões J, Cavalcanti A, Samico SF, Santos A, Coutinho A. Live adult worms detected by ultrasonography in human Bancroftian filariasis. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene 50:753-757, 1994.

www.erisipela.com.br

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21 - out

Infecções cutâneas nos idosos – Furunculose, Erisipela, Celulite

Categoria(s): Dermatologia geriátrica, Emergências, Infectologia

Resenha

A pele dos idosos sofrem uma série de transformações com o envelhecimento (veja envelhecimento cutâneo)que a predispõe a inúmeros tipos de infecções que ocasionam graves lesões, até mesmo fatais.

As infecções cutâneas superficiais como, impetigo, foliculite, furunculose, são muito comuns, mesmo em pessoas idosas saudáveis, e podem ser tratadas com antibióticos locais ou orais. Já, processos mais profundos, abscessos subcutâneo, antraz, freqüentemente requerem incisão e drenagem. As bactérias mais comuns nesses processos são Streptococcus pyogenes e Stafilococcus aureus (figura abaixo).

stafilococcus

Portadores de diabetes Mellitus ou insuficiência renal crônica (especialmente aqueles em regime de hemodiálise) podem apresentar furunculose recorrente, muitas vezes necessitando de drenagem por incisão. Estes paciente podem ser portadores de S. aures na cavidade nasal.

Erisipela

As infecções cutâneas disseminadas que envolvem as estruturas mais profundas da derme e gordura subcutânea são denominadas de celulites (figura ao lado). Os agentes mais comuns da celulite são Streptococcus pyogenes (grupos A, B, C e G) e Staphylococcus aureus. Esses microorganismos, que podem colonizar a pele e mucosas, entram através de pequenas, às vezes inaparentes, rupturas da pele associadas a trauma, ou doenças de pele, como psoríase ou infecções causadas pro fungus. O diagnóstico do agente causal é feito por exames de hemoculturas, sobretudo nos pacientes graves.

A celulite responde bem ao tratamento com antibióticos associado a repouso no leito e elevação da área afetada para facilitar a drenagem linfática.

A celulite que segue-se à mordida animal ou humana podem envolver não somente S pyogenes e S. aureus da pele, mas também microorganismos da boca. Embora a flora oral varie entre as diferentes espécies, patógenos inoculáveis incluem anaeróbios, que podem causar infecções necrosantes, dai, a importância da sua rápida terapia.

Referências:

Chapnick EK, Abter EI – Necrotizing solt-tissue infections. Infect Dis Clin North AM. 10:835-855,1996.

Warren HS – Strategies for treatment of sepsis N Engl J Med 336:952-953,1997.

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