Resenha

As alterações nos níveis circulantes dos esteróides sexuais não estão associadas somente com a função reprodutiva, mas resultam também em mudanças significativas no humor e numa variedade de comportamentos não reprodutivos, desde a função sensomotora até as funções de memória e aprendizado.
Receptores celulares de esteróides sexuais foram identificados em áreas específicas do cérebro: hipófise; hipotálamo; sistema límbico; locus coeruleus e córtex cerebral. Evidentemente, a natureza não distribuiria estes receptores se eles não exercessem ações específicas nestas áreas.

As áreas grísea periaquedutal e a tegmentar ventral estão relacionada com as manifestações comportamentais. A amigdala (também chamada de complexo amigdalóide é o “botão de disparo” das reações emocionais. O hipotálamo e o troncoencefálico respondem pelas manifestações fisiológicas.

Diante das ações estrogênicas sobre o SNC, podemos imaginar que o climatério, caracterizado pela falência progressiva da função ovariana, acarretará várias e, às vezes, profundas alterações, num espectro que vai desde depressão e diminuição da capacidade cognitiva até quadros que envolvemos reflexos sensomotores, o equilíbrio, o parkinsonismo e a demência senil do tipo Alzheimer.

Os neurônios deste sistema colinérgico são os que sofrem as primeiras e mais pronunciadas alterações degenerativas vistas no desenvolvimento da doença de Alzheimer.

Um forte argumento em favor do papel dos estrogênios na expressão desta patologia pode ser inferido examinando-se a sua epidemiologia. A incidência da doença é maior em mulheres do que em homens (1,5 a 3 vezes maior) e atinge preferentemente mulheres acima de 65 anos. 

Também no SNC de vários mamíferos, os estrogênios podem ser formados intracelularmente, a partir dos androgênios circulantes, através da ação de um complexo enzimático conhecido como aromatases. Esta aromatização ocorre especificamente nos neurônios e esta atividade metabólica depende das condições hormonais, sendo influenciada por estímulos ambientais.

Mais recentemente, foi demonstrada uma nova via de biossíntese de esteróides, a partir do colesterol, nos oligodendrócitos e as substâncias assim produzidas foram denominadas neuro-esteróides. Acumulam-se no SNC, independentemente do suprimento pelas glândulas endócrinas periféricas. Graças a esta fonte, as concentrações de pregnenolona e dehidroepiandrosterona no cérebro são superiores aos níveis plasmáticos, contudo, o real significado, as implicações e aplicações clínicas ainda são desconhecidas. Estes achados abriram um vasto e fascinante campo de investigação que é a psiconeuroendocrinologia, que tem contribuído enormemente para a compreensão de inúmeras patologias, abrindo novas perspectivas terapêuticas.

ESTROGÊNIOS E SNC

Os estrogênios atuam nos neurônios por efeitos diretos e indutivos. Os efeitos diretos se fazem por via não genômica e ocorrem rapidamente. Por exemplo, os estrogênios alteram a atividade elétrica do hipotálamo, podendo afetar o limiar de convulsão, aumentando a excitabilidade neuronal. Devemos conhecer este fato ao prescrevermos estrogênios a portadoras de epilepsia. Os efeitos indutivos são de inicio retardado e duração prolongada. O mecanismo de ação ocorre pela indução do ácido ribonucléico (RNA) e síntese protéica por meio de mecanismos genômicos, via receptores hormonais, que, por sua vez, causam mudanças nos níveis de produtos genéticos específicos tais como enzimas sintetizadoras de neurotransmissores.

Os estrogênios possuem ações similares aos agentes antidepressivos sobre os neurotransmissores e seus receptores. Eles aumentam a disponibilidade da norepinefrina aumentando a sua liberação e inibindo a ação da MAO. As atividades adrenérgicas e serotonérgicas podem ser alteradas pelos estrogênios através da modulação da sensibilidade dos receptores. Estrogênios podem, também, potencializar o sistema dopaminérgico, através da dessensibilização dos receptores pré-sinápticos da dopamina e através do mecanismo de feed-back do GABA.

Catecolestrogênios, formados localmente no SNC pela hidroxilação dos carbonos 2 e 4 (C2 e C4) do estradiol, também podem atuar nos receptores noradrenérgicos, fornecendo assim uma avenida adicional para a atuação dos esteróides.

Existem trabalhos na literatura mostrando resultados altamente significativos de altas doses de estrogênios em pacientes severamente deprimidas que não responderam aos tratamentos convencionais como a eletroconvulsoterapia, antidepressivos e psicoterapia. Entretanto, nas doses convencionais, os estrogênios poderão aliviar sintomas psiquiátricos menores como a irritabilidade, alterações do humor de curta duração, crises de choro e sentimentos de tristeza que tipicamente aparecem no climatério. Contudo, não há razões para acreditar que estas doses de estrogênios terão efeito benéfico significativo em distúrbios do temperamento de magnitude clínica, porém existem evidências de que os estrogênios potencializam os efeitos de alguns antidepressivos, fazendo com que pacientes na pós-menopausa respondam a doses menores de antidepressivo. O corolário desta observação é: mulher na pós-menopausa, cuja depressão é refratária aos antidepressivos, pode-se beneficiar com a adição do estrogênio.

Em contraste com a atuação dos estrogênios sobre o SNC, os progestogênios apresentam potentes propriedades anestésicas. A administração de doses elevadas induzem sonolência, tonteira, e mesmo sono profundo. Enquanto os estrogênios diminuem a atividade da MAO no SNC, aumentando os níveis de serotonina, os progestogênios possuem ação inversa, resultando em concentrações mais baixas de serotonina, predispondo a comportamentos disfóricos e depressivos.

Os estrogênios não atuam sobre o SNC somente induzindo alterações bioquímicas sobre os neurotransmissores e enzimas. Correlacionado com o ciclo estral dos roedores, há uma dramática remodelação das estruturas neuronais hipotalâmicas, caracterizada por uma perda, seguida de regeneração destas estruturas.

A remoção mecânica da inervação aferente do núcleo arcuato hipotalâmico resulta na degeneração dos neurônios e na perda das sinapses desta estrutura. Na rata ooforectomizada, a administração de estrogênio estimula a arborização neuronal e restaura o número de sinapses a 75%. Esta rearborização dendrítica e recuperação das sinapses após o tratamento estrogênico é decorrente de um efeito trófico do estrogênio em regiões hormônio-sensíveis do cérebro.

A adição de estrogênio a culturas in vitro de neurônios diferenciados da amígdala e do hipotálamo prolongam as suas sobrevidas. Assim, os estrogênios podem atuar diretamente no neurônio, promovendo a sua sobrevida ou estimulando a produção neuronal de um fator neurotrófico.

Um destes fatores é o fator de crescimento neuronal (NGF), produzido por neurônios colinérgicos que originam-se nos núcleos do prosencéfalo basal. Estes núcleos são as principais fontes de inervação colinérgica do hipotálamo, hipocampo, sistema límbico e córtex cerebral.

Este sistema colinérgico está envolvido na maioria das funções da memória

Diante das ações estrogênicas sobre o SNC, podemos imaginar que o climatério, caracterizado pela falência progressiva da função ovariana, acarretará várias e, às vezes, profundas alterações, num espectro que vai desde depressão e diminuição da capacidade cognitiva até quadros que envolvemos reflexos sensomotores, o equilíbrio, o parkinsonismo e a demência senil do tipo Alzheimer.

veja mais - Menopausa e alterações neuroendócrinas 

Referências:

Fernandes CE, Pereira Filho AS - Climatério: Manual de Orientação Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasco).

Kaster S, Ungerleider LG - Mechanisms of visual attention in the human cortex. Annual Reviews of Neuroscience 2000,23:315-341.

Lent R - Cem Bilhões de Neurônios: Conceitos Fundamentais de Neurociência. São Paulo, Editora Atheneu 2001

Purves D, Augustine GJ, Fitzpatrick D, Katz LC, et al Cap 24. Cognition. In LaMantia AS & McNamara JO - Neuroscience Sinauer Associates, Sunderland, EUA 1997,p.465-482.

Conceito

Um dos pontos cruciais do envelhecimento é a invalidez motora, que tira a expressão de nossa liberdade de ação. Os movimentos são planejados (voluntariamente ou não), programados e comandados por diferentes regiões do córtex motor no lobo frontal, através de um mapa ordenado de representação do corpo que garante que os neurônios motores possam comandar a força, a velocidade, a amplitude e a direção de cada movimento com a máxima precisão. Tudo isso é controlado pelo cerebelo e os núcleos da base.

Centros ordenadores

Os centros ordenadores dão origem às vias descendentes de comando motor. O tronco encefálico é sede dos núcleos motores dos nervos cranianos, que alojam os motoneurônios da musculatura dos olhos, da cabeça e do pescoço. No bulbo, junto à ponte, encontra-se os núcleos vestibulares, cujos neurônios recebem aferentes do nervo vestibulococlear, originários dos mecanorreceptores do labirinto. Em toda extensão rostrocaudal da ponte, invadindo tanto o bulbo abaixo como o mesencéfalo acima, existe a formação reticular, e os axônios descendentes da formação reticular constituem os feixes retículo-espinais, que também participa nos mecanismos posturais.

No mesencéfalo existe duas regiões motoras: o núcleo rubro, que forma uma via descendente chamada de feixe rubro-espinal, e o colículo superior, que dá origem ao feixe tecto-espinal.

O córtex cerebral contém um vasto conjunto de áreas cujos neurônios emitem axônios descendentes: o córtex motor primário. Em conjunto, esse amplo espectro de regiões corticais dá origem aos feixes córtico-espinais.

Veja mais - Núcleos vestibulares

Vias descendentes

Durante muitos tempo os neurologistas classificaram as vias motoras em dois grupos, o sistema piramidal e o sistema extrapiramidal. Até hoje encontramos nos livros essa classificação tradicional. A denominação se refere às pirâmides bulbares, um par de protuberânceias alongadas da face ventral do bulbo, por onde passam as fibras do feixe córtico-espinal. O sistema piramidal seria formado pelo córtex motor e o feixe córtico-espinal, e o extrapiramidal pelo conjunto dos demais núcleos e feixes motores. Atribuía-se ao sistema piramidal o comando dos movimentos voluntários, e ao sistema extrapiramidal o comando dos movimentos involuntários.

Essa classificação, pouco útil para compreender a função das vias descendentes, tornou-se obsoleta quando o neuroanatomista holandês Henricus Kuypers, na década de 60, conseguiu relacionar de modo lógico as vias descendentes e suas origens com as principais funções motoras, constituindo a classificação morfofuncional de Kuypers.

Portando, o sistema motor trabalha segundo um comando organizado hierarquicamente: são os centros ordenadores do córtex e regiões subcorticais, que comandam as ações contráteis das unidades motoras através das vias descendentes. Estas constituem dois sistemas fundamentais. O sistema medial, que reúne as vias que controlam o equilíbrio corporal e a postura, comandando principalmente os músculos do eixo central do corpo e aqueles de ligação com os membros (ombros e pelvis); e o sistema lateral, que reúne as vias de comando dos movimentos voluntários, principalmente aqueles efetuados pelas partes mais distais dos membros (braços, mãos, pernas e pés).

Automatismo medular (reflexos de defesa ou reflexos de automatismo medular)

Todas as vezes que a medula se liberta da inibição exercida pelos centros superiores (antiga inibição piramidal), os estímulos que a alcançam abaixo do ponto lesado determinam movimentos reflexos que atingem em bloco os membros provocando, habitualmente, a flexão do membro. Numa paraplegia, por secção completa da medula espinal, o paciente, embora não possa efetuar voluntariamente qualquer movimento, queixa-se de que suas pernas agitam-se (encolhem e esticam) independentemente da sua vontade. Alguns paraplégicos usam do artifício de beliscar as pernas para que elas se estirem ou se flexionem.

Existem três manobras semiológicas utilizadas para pesquizar os reflexos de automatismo medular; 1. Manobra de Babinski - que consiste no beliscamento do dorso do pé; 2. Manobra de Pierre Marie-Foix - que consiste na flexão forçada dos quatro últimos artelhos; 3. Manobra de Tolosa -  que é realizada pela percussão rápida e repetida da face plantar dos pés com um martelo de borracha.

Nos casos de transecção completa da medula, pode ocorrer, a chamada reação maciça de Riddoch - caracterizada por tríplice flexão (flexão do pé sobre a perna, da perna sobre a coxa e desta sobre a bacia), contracão dos músculos abdominais, esvasiamento da bexiga e do reto, hiperidrose, eritema reflexo e reaçnao pilomotora nos membros inferiores.

Referência:

Lent R. Cem Bilhões de Neurônios - Conceitos Fundamentais de Neurociência. Editora Ateneu São Paulo 2001. Cap.11 O corpo se Move 341-373; Cap12 O Alto comando motor.376-418

Sanvito WL - Propedêutica Neurológica Básica. Atheneu, Rio de janeiro.2002.

Resenha

Colaboradora : Talita Gameiro Ribeiro *

* Fisioterapêuta e Gerontóloga

O sistema vestibular requer movimento para a recuperação das lesões. Essa premissa deve ser primária ao educar pacientes sobre o retorno à atividade cotidiana, tanto na forma de diretriz geral para a sua recuperação, como no exercício independente em casa. O sistema vestibular não irá melhorar sem estimulação. O desafio dos médicos e do fisioterapeuta que trabalha com pacientes internados ou ambulatoriais é determinar a quantidade de esforço que o paciente pode tolerar, criando uma forma efetiva de estimulação vestibular sem causar efeitos prejudiciais.

A reabilitação vestibular (RV) procura restabelecer o equilíbrio por meio de estimulação e aceleração dos mecanismos naturais de compensação, induzindo o paciente a realizar o mais perfeitamente possível os movimentos que estava acostumado a fazer antes de surgir a tontura. Este termo significa um trabalho não apenas com o sistema vestibular, mas com inúmeras estruturas que fazem parte do nosso sistema de equilíbrio. É uma opção de tratamento para pacientes portadores de distúrbios vestibulares que envolvem estimulações visuais, proprioceptivas e vestibulares.

O uso de exercícios para o tratamento de indivíduos com doenças vestibulares começou na década de 1940 quando Cawthorne (Otorrinolaringologista) e Cooksey (Fisioterapeuta) introduziram exercícios físicos no tratamento de pacientes com doença de Ménière que haviam sido operados, tendo observado uma aceleração na recuperação destes pacientes.

Exercícios vestibulares de Cawthorne e Cooksey implementam subsídios para que novos rearranjos das informações sensoriais periféricas aconteçam, permitindo-se que novos padrões de estimulação vestibular necessários em novas experiências, passem a serem a ser realizados de forma automática. Este treino do equilíbrio promove melhoras nas reações de equilíbrio com conseqüente diminuição na possibilidade de quedas.

Estes exercícios caracterizam-se por um programa de reabilitação vestibular e envolvem movimentos de cabeça, pescoço e olhos; exercícios de controle postural em várias posições (sentado, em apoio bipodal e unipodal, andando); uso de superfície de suporte macio para diminuição do input proprioceptivo; exercícios com olhos fechados para abolição da visão.

Um fator importante da reabilitação vestibular de Cawthorne e Cookey é a oferta de um programa domiciliar no controle e monitorização diária da vertigem crônica produzindo efeito positivo na mudança de hábitos do paciente e na relação da equipe médica, cliente e familiares.

A reabilitação vestibular é a melhor opção terapêutica nos pacientes portadores de vestibulopatias, porque além de melhorar sobremaneira o equilíbrio do doente, tem ainda a função profilática, ajudando-o a restabelecer a confiança em si mesmo, reduzindo a ansiedade e melhorando o convívio social.

No entanto, embora bem conduzida, algumas vezes a reabilitação vestibular não surte os efeitos desejados e inicialmente propostos podendo falhar. Em outros casos os pacientes apresentam limitações de deambulação e, os exercícios de marcha não podem ser realizados, comprometendo o resultado do tratamento.

Uma das principais diretrizes que o médico deve respeitar na indicação da RV é tratar a etiologia desencadeante da vestibulopatia. Para haver resposta adequada, é preciso que o processo seja estável, ou seja, não aconteça em surtos ou crises. Portanto, mesmo nos casos onde a melhora dos sintomas não foi evidente, a reabilitação vestibular funcionou como ferramenta auxiliar.

Tire suas dúvidas acessando as 10 páginas - Vertigem - 200 dúvidas a respeito

Referências:

Ribeiro ASB; Pereira JS - Melhora do equilíbrio e redução da possibilidade de queda em idosas após os exercícios de Cawthorne e Cooksey. Rev. Bras. Otorrinolaringol. vol.71 no.1:36-48 São Paulo Jan./Feb. 2005 [on line]

Protocolo de Exercícios de Cawthorne e Cookey

De acordo com RIBEIRO e PEREIRA (2005),

A) Movimento de olhos e cabeça, sentado - primeiro lentos, depois rápidos:
1- Olhar para cima e para baixo;
2- Olhar para a direita e para a esquerda;
3- Aproximar e afastar o dedo, olhando para ele;
4- Mover a cabeça (lentamente e depois rapidamente) para a direita e para a esquerda com os olhos abertos;
5- Mover a cabeça (lentamente e depois rapidamente) para cima e para baixo com os olhos abertos;
6- Repetir 4 e 5 com os olhos fechados.
B) Movimentos de cabeça e corpo, sentado:
1- Colocar um objeto no chão. Apanhá-lo e elevá-lo acima da cabeça e colocá-lo no chão novamente (olhando para o objeto o tempo todo);
2- Encolher os ombros e fazer movimentos circulares com eles;
3- Inclinar para frente e passar um objeto para trás e para frente dos joelhos.
C) Exercícios em Pé:
1- Repetir A e B2;
2-Sentar e ficar em pé; sentar e ficar em pé novamente;
3- Sentar e ficar em pé; sentar e ficar em pé novamente com os olhos fechados;
4- Ficar em pé, mas girar (dar uma volta para a direita) enquanto de pé;
5- Ficar em pé, mas girar (dar uma volta para a esquerda) enquanto de pé;
6- Jogar uma bola pequena de uma mão para outra (acima do nível do horizonte);
7- Jogar a bola de uma mão para outra embaixo dos joelhos, alternadamente.
D) Outras atividades para melhorar o equilíbrio:
1- Subir e descer escadas (corrimão, se necessário);
2- Enquanto de pé, voltas repentinas de 90 graus (com olhos abertos e, depois, com os olhos fechados);
3- Enquanto caminhando, olhe para a direita e para a esquerda (como em um mercado lendo rótulos);
4- Pratique ficar em um pé só (com o pé direito e depois com o pé esquerdo), com os olhos abertos e depois com os olhos fechados;
5- Em pé, em superfície macia:
A) Ande sobre a superfície para se acostumar;
B) Andar pé-antepé com os olhos abertos e depois com os olhos fechados;
C) Pratique o exercício 4 em superfície macia;
6- Circular ao redor de uma pessoa que está no centro, que joga uma bola grande (que lhe deve ser devolvida);
7- Andar pela sala com os olhos fechados.