Conhecendo o assunto

A hipertensão arterial pulmonar pode ocorrer por hipóxia, ou por hiperfluxo arterial pulmonar, ou secundáriamente a congestão vascular pulmonar causada pelas valvopatias mitrais, sobretudo estenose mitral.

Desde os trabalhos pioneiros de Cournand e Ranges, procura-se demonstrar os elementos responsaveis pela hipertensão arterial pulmonar na doença pulmonar obstrutiva crônica.

Considera-se 5 causas potênciais: 1. aumento da resistência vascular pulmonar, 2. débito cardíaco, 3. volume sangüíneo pulmonar, 4. viscosidade sangüínea e 5. pressão venosa pulmonar.

A elevação da resistência na circulação pulmonar e a principal causa da hipertensão pulmonar e resulta da hipóxia, hipercapnia, ácidose, alterações na resistência das vias aereas e na anatomia do parenquima pulmonar.

A hipóxia crônica, independente de sua etiologia, leva a alterações funcionais e estruturais nas artérias pulmonares. A alteração funcional limita-se a vasoconstrição, enquanto que a estrutural consiste em muscularização de arteriolas pulmonares, ausência de hipertrofia da camada média das artérias musculares e desenvolvimento de musculatura longitudinal na camada intima de artérias e arteriolas.

CLÍNICA
O exame fisico pode nos auxiliar na detecção da hipertensão arterial pulmonar secundária. A distensão das veias jugulares e ondas “A” proeminentes refletem uma alta pressão de enchimento ventricular direito, e a presença de ondas V elevadas sugere regurgitação tricúspidea secundária. Uma impulsão sistólica do ventrículo direito, palpável na borda inferior esquerda do esterno e região epigástrica (levantamento sistólico), e sinal de aumento do  ventrículo direito.

A ausculta pode mostrar estalido de ejeção no foco pulmonar, resultante da abertura abrupta das cuspides pulmonares. Sopro meso-sistólico de ejeção, devido a turbulência do fluxo sangüíneo entrando no tronco pulmonar dilatado. Sopro de regurgitação tricúspide, secundário a dilatação do anel tricúspide pelo aumento do ventrículo direito. Em casos extremos ouve-se terceira bulha e sopro de insuficiência pulmonar (sopro de Graham-Stell).

EXAMES COMPLEMENTARES

RADIOLÓGICOS - No exame radiológico de tórax, a via de saída do ventrículo direito, tronco pulmonar e vasos hilares se apresentam dilatados e arvore pulmonar periférica diminuída, dando o aspecto de “arvore podada”.
Além do VD observa-se, também aumento do átrio direito, conseqüentes a hipertensão pulmonar e insuficiência tricúspide.

ELETROCARDIOGRAMA - As alterações eletrocardiográficas estão relacionadas as patologias de base e hipertrofia das câmaras direitas, ou seja,onda “p” alta e pontiaguda, excedendo 2,5 mm nas derivações DII, DIII, aVF , refletindo aumento do átrio direito e onda R alta em V1 e onda S em V5 ou V6 pelo aumento do ventrículo direito.

ECODOPPLERCARDIOGRAMA -  O ecocardiograma, sobretudo, com Doppler tem se mostrado útil para quantificar as lesões valvares primárias, diagnósticar e estimar o grau de HAP.
O ecocardiograma pelo módulo mono-dimensional mostra atenuação ou ausência da deflecção A da valva pulmonar refletindo a eliminação do movimento sistólico atrial da valva, sendo este sinal confiável de hipertensão arterial pulmonar.
Outros aspectos confirmatórios incluem o fechamento mesossitólico da valva pulmonar, curva diastólica achatada e abertura tardia rápida da valva.
DOPPLER - Considerando-se que 90% dos pacientes portadores de HAP tem insuficiência tricúspide detectável pelo Doppler, pode-se estimar com relativa precisão o valor da HAP.

MEDICINA NUCLEAR - A cintilografia pulmonar com ventilação e perfusão é extremamente útil para os estudos de hipertensão pulmonar conseqüentes a tromboembolismo.

CATETERISMO CARDÍACO - O cateterismo cardíaco permite a medida da pressão arterial pulmonar e da resistência vascular pulmonar, além de demonstrar as patologias de base que levaram a HAP. As amostras de sangue das cavidades direitas e da artéria pulmonar, assim como as curvas de diluição com corante. podem ser uteis na confirmação de comunicações anômalas.
A angiografia permite a avaliação da presença ou não de embolia pulmonar.
A hipertensão arterial pulmonar em níveis sistêmicos e resistência vascular pulmonar (RVP) acima de 10 u/M2 sugerem hipertensão pulmonar fixa, porém, se após o teste hiperoido ou infusão de tolazolina a RVP diminuir em 2 u/M2 ou mais, existe a possibilidade de correção cirúrgica para as cardiopatias congênitas de hiperfluxo, após análise critériosa da vasculatura pulmonar.

Referências:

Cournand A, Ranges HÁ - Catheterization of the right auricle in man. Proc Soc Exp Biol. 1941;46:462.
Mitre N, Kasinski N, Romaldini H - Fisiopatologia da hipertensão pulmonar na doença pulmonar obstrutiva crônic. Arq Bras Cardiol,1987;48(1):61-65.

Mitre N, Romaldini H, Kasinski N, et al - Estudo clínico da hipertensão pulmonar na doença pulmonar obstrutiva crônica. Arq Bras Cardiol. 1988;50(2):79-85.

Ribeiro RC - Conduta diante das comunicações interventriculares isoladas. Arq Bras Cardiol. 1988;50(5):351-357.

Kitabatake A, Inouse M, Asão M et al - Noninvasive evaluation of pulmonary hypertension by a pulsed Doppler technique. Circulation 1983;68:302-309.

Interpretação clínica

• Paciente masculino de 65a natural de SP e bancário da área de informática. Portador de hipertensão arterial de longa data, em uso de medicação anti-hipertensiva de forma irregular (diz que os remédios dão impotência). Tabagísmo desde 16anos de idade. Há 8 anos teve um quadro de hipertensão arterial ficando 3 dias na UTI e 1 semana na enfermaria, voltando a trabalhar normalmente na semana seguinte. Refere esta em acompanhamento cardiológico nos últimos 6 meses e apesar de estar usando todos os medicamentos que a esposa lhe dá, esta piorando, tem apresentado muita falta de ar, tosse persistente com expectoração ora banca ora amarelada. Esteve internado 8 vezes com pouca melhora (sic). Realizou todos os exames e tem aumento do colesterol e diabetes.

• Apresenta-se com 92 kg, altura= 1,76, cintura abdominal de 112 cm. Lúcido, orientado, cianótico ++ e hidratado, turgência jugular à 45 graus. PA 160/90 mmHg. FC=120 bpm, FR=30 irpm, Bulhas cardíacas ritmicas e normofonéticas. Abdome com presença de obesidade central. Edema pré-tibial discreto. Permaneceu sentado o tempo todo, os pouco minutos que deitou-se para o exame do abdome, ficou muito dispneico. Pulmões com expiração prolonga, sibilos esparços.

• A gasometria arterial mostrou: SaO2 = 80% e Pa CO2 = 40 mmHg), Hemograma com hemacias de 6,2 milhões e Htc 17.

• Os exames realizados na semana passada mostraram eletrocardiograma com ritmo de fibrilaçao atrial de alta freqüencia ventricular, glicose = 150 mg/dL (elevado); uréia 38 mg/dL (normal); Colesterol total 250 mg/dL (elevado); triglicérides 320 mg/dL (elevado). O Rx de tórax mostrou pequeno aumento da área cardíaca as custas do ventrículo esquerdo. Pulmões com hiperinsuflação e espacos intercostais aumentados e arvore brônquica reticulada (pulmões “sujos”).

Resposta do caso

O paciente obeso, com estilo de vida ruim, sedentário, rebelde ao tratamento, tabagista cronico, vivendo em ambiente de estresse (bancário na área de informática), onde o erro é inadimissível. Dá pouca importância a saúde em relação ao trabalho.
Provavelmente a fuga para o prazer do mesa farta esta completando a sua decadência metabólica (síndrome plurimetabólica = dislipidemia, obesidade, hipertensão, diabetes).

Deve-se considerar o diagnóstico de DPOC em qualquer paciente com história de tosse crônica, expectoração, exposição a fatores de risco e dispnéia, sendo confirmado com uma medida objetiva da limitação ao fluxo aéreo, através da espirometria.

Este paciente deve ser visto e assistido por uma equipe multidisciplinar coordenado por um geriatra, com investigação pormenorizada, na parte endocrinológica, inclusive os hormônios sexuais, e hipofisários. O tratamento envolve não somente cuidar da parte pulmonar e da hipertensão arterial e sim da mudança no estilo de vida. O papel motivacional exercido pelos profissionais, certamente permitirá um melhor resultado no tratamento.

Avaliação da gasometria.

Nos pacientes com hipoxemia (SaO2 < 90%) e sem retenção de CO2 (Pa CO2 < 45 mmHg) deve ser usar oxigênio por cateter nasal, com fluxo entre um e dois litros/minuto.

Nos pacientes blue-bloaster (soprador azul) a hipoxemia é mais acentuada e acompanhada de hipercapnia, isto é, retenção de gás carbônico (CO2). Nas exacerbações aparece acidose respiratória que vai agravar-se com o uso de oxigênio para corrigir a hipoxemia. O paciente vai ficar obnubilado, confuso e muitas vezes comatoso. Nestes casos esta indicada a ventilação pulmonar não invasiva (VPNI) que é feita por máscara bem adaptada ao rosto do paciente, com dois níveis de pressão positiva: a inspiratória e a expiratória - o bippap.

Nos blue-bloaters o centro respiratório é pouco sensível ao CO2 permitindo o aparecimento de hipoventilação, retenção de CO2, hipoxemia e elevação da pressão arterial pulmonar (cor pulmonale).

Comentários

Ao considerar-se o diagnóstico de DPOC, devem ser observados os chamados “indicadores-chave” que, quando presentes (mesmo apenas um deles), levam à necessidade de se fazer a avaliação espirométrica sem perda de tempo. Esses indicadores são:

· Tosse crônica: pode ser intermitente ou presente todos os dias. É mais freqüente durante o dia, embora também possa eventualmente ocorrer à noite;
· Produção crônica de secreção: não importam o padrão ou as características da secreção, pois em condições normais o indivíduo não tosse nem apresenta secreção brônquica pela manhã;
· Dispnéia: esta deve ser progressiva, persistente (ocorrer todos os dias) e geralmente descrita como “aumento de esforço para respirar”, “respiração pesada” ou “falta de ar”. Além disso, piora ou se acentua com a prática de esforços físicos e durante quadros infecciosos respiratórios;
· História de exposição a fatores de risco: está bem demonstrado que quanto maior for o tempo de exposição a determinados fatores de risco, maiores serão os riscos de o indivíduo evoluir para DPOC:

- fumaça de tabaco;
- Trabalho em ambientes malventilados e uso contínuo de ar condicionado.

O quadro predominante do paciente e de bronquite crônica obstrutiva o blue-bloater ou tipo B (soprador azul) onde a cianose está presente pela presença de shunt capilar.

Referência

GOLD - Global Initiative for Chronic Obstrutive Lung Disease

Interpretação clínica

• Senhor de 64a, tabagista crônico, tipo longilíneo, emagrecido com queixa de tosse com abundante expectoração amarelada, foi internado pelo serviço de emergência na enfermaria de geriatria. Esta era a quarta internação, no último ano, pelo mesmo problema, sendo que na última vez apresentou escarro com sangue.

• Foram realizados exames radiológicos (Raio X de tórax e Ressonância magnética pulmonar) e a gasometria pH = 7.36; PaCO2= 60 mmHg; PaO2 = 75 mmHg; HCO3= 33 mEq/L.

Qual o diagnóstico e como agir no caso?

Resposta do caso

As manifestações clinicas consistem de uma tosse produtiva, aguda e persistente com expectoração abundante, que por vezes pode conter manchas de sangue (hemoptise) o que indica uma hemorragia na membrana mucosa do pulmão e pneumonias de repetição. O diagnóstico de DPOC deve ser levado em consideração neste paciente e o diagnóstico será confirmado por meio de medida objetiva da limitação ao fluxo aéreo.

Os sintomas são muitas vezes periódicos e precipitados por infecções do trato respiratório superior ou pela introdução de agentes patogênicos novos. A persistência de imagem de infiltrado pulmonar em uma determinda região (imagem com reticulado grosseio nas bases pulmonares), aliada a ausculta pulmonar de estertores crepitantes e subcrepitante que não se modifica com o ato de tossir, sugere bronquietasia, que foi confirmado pela exame de ressonância magnética, imagens de bronquios e bronquíolos dilatados.

Em casos de bronquiectasias agudas e dispersas, ocorrem defeitos obstrutivos significantes na ventilação juntamente com hipoxemia (insuficiência respiratória devido à destruição do parênquima), hipertensão pulmonar e, embora raramente, cor pulmonale. Abcessos cerebrais metastáticos (migração de bactérias para o cérebro) e a amiloidose (processo inflamatório crónico) são outras, embora menos freqüentes, complicações da bronquiectasia.

Gasometria - A gasometria mostra a presença de uma acidose respiratória crônica, aparentemente compensada. Lembre-se que este resultado não um componente de doença, mas indicador dela.

A acidose respiratória se deve a diminuição da ventiliação pulmonar, com menor eliminação do CO2, por tanto, levando ao seu aumento no sangue. A resposta fisiológica é o aumento do bicarbonato de sódio pelo rim, o que pode também provocar edema periférico por retenção de sal.

Tratamento - O tratamento da bronquiectasia, envolve o conhecimento da árvore brônquica afetada. O exame de ressonância magnética, por ser não invasivo é o mais indicado, porém em determinados casos podemos utilizar a broncografia (visualização radiológica da árvore brônquica com inalação de contraste), que é um exame invasivo, e com risco para o paciente.

Nos casos de repetidos surtos de infecções em um mesmo local e dependendo do grau de extensão dos bronquios lesados (diagnosticado pela ressonância magnética ou broncografia), o tratamento indicado é o cirúrgico, retirando-se a área pulmonar lesada e evitando-se novas infecções neste local.

Prognóstico - No sentido de se avaliar o prognóstico da DPOC foram criados os índices de Celli et al e o índice de BODE. Este último tem se mostrado melhor para medir o prognóstico, e predizer o risco de morte, baseando-se em quatro variáveis: B - o índice de massa corporal ;O - obstrução de vias aéreas (VEF1);D - dispnéia de acordo com a escala do Medical Reserch Center; e E - capacidade para realizar exercícios, avaliada por meio do teste de caminhada dos seis minutos (TC6).

Prevenção - Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é causa importante de morbidade e mortalidade em todo o mundo. Os dados de prevalência e morbidade certamente subestimam o comprometimento total pela DPOC, pois, geralmente, não é diagnosticada até que seja clinicamente aparente ou moderadamente avançada. Atualmente é a quarta causa de morte no mundo.

A prevalência de DPOC no Brasil ainda não é conhecida; entretanto, o estudo Platino, realizado na cidade de São Paulo mostrou prevalência de 15,8% na população acima dos 40 anos. Em 1990, a DPOC era a 12ª causa de anos de vida perdidos devido à incapacidade (DALYs) no mundo, responsável por 2,1% do total. De acordo com as projeções feitas, a DPOC será a quinta causa em 2020, atrás somente de doença isquêmica cardíaca, depressão maior, acidentes de trânsito e doença cerebrovascular. Este aumento importante reflete, em grande parte, o crescente uso do tabaco. A fumaça do tabaco é, sem dúvida, o maior fator de risco para DPOC em todo o mundo. Outros fatores de risco são exposições ocupacionais, condição socioeconômica, predisposição genética.

Referências:

The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. Chapter 70 - Bronchiectasis.

Cavalcanti DM et al - Doença pulmonar obstrutiva crônica. Rev. Bras. Med. 61(12):21-27 Dez 2004.

Golin V et al As defesas do pulmão contra as infecções Rev. Bras. Med. 58(10):750-755,out 2001.

Painel

Colaboradora : Dra Mônica Cristine Jove Motti *

* Médica geriatra

A incapacidade funcional exerce grande efeito negativo no bem-estar individual, gerando mais necessidade de assistência formal, informal e cuidados por longos períodos (Jette, 1996; Lamb, 1996). As doenças não transmissíveis (DNT), representadas, sobretudo, pelas osteoartroses, hipertensão arterial sistêmica, insuficiência cardíaca, diabetes, doenças coronarianas e cérebro vasculares, são as maiores causas de incapacidades, especialmente entre os mais velhos.

Segundo Melzer e Parahyba (2004), a prevalência de incapacidade funcional na população idosa brasileira é maior em mulheres, aumenta com o avançar da idade. A disparidade econômica e educacional são os indicadores mais importantes deste fato.

Segundo Rabelo e Cardoso (2005) a Incapacidade funcional é comumente definida como a restrição da capacidade do indivíduo de desempenhar atividades normais da vida diária e quantifica o impacto de doenças ou acidentes. Refere-se também a limitações específicas no desempenho de papéis socialmente definidos e de tarefas dentro de um ambiente sociocultural e físico particular. Estão incluídas as atividades básicas e instrumentais de vida diária, os papéis no trabalho, nas atividades não-ocupacionais, nos recreativos ou de lazer

Papel da fisioterapia

Visando atingir uma velhice com saúde e qualidade de vida, deve-se ter como objetivos fisioterápicos: 1. promover medidas que possibilitem o retardar os processos inerentes ao envelhecimento, 2. Orientar sobre os fatores que podem estimulem o envelhecimento prematuro ou patológico, e como evita-los; 3. reduzir ao máximo as situações que gerem perda da independência e autonomia do idoso.

Por isso a prevenção das doenças, a fisioterapia aplicada quando necessária e a introdução de atividades físicas de acordo com cada paciente sempre será benéfico.

Durante a avaliação fisioterápica inicial do paciente idoso é fundamental a utilização de questionários como a escala funcional de Katz e Lawton, que permitem a compreensão imediata da capacidade funcional do indivíduo. Em seguida a anamnese é dirigida, questionando-se quanto a ocupação anterior e a identificação do cuidador.

Depois de se estabelecer o diagnóstico clínico, é feito uma correlação entre doença e o grau de incapacidade existente, além de avaliar a queixa e a duração da incapacidade.

No exame físico, inicialmente, deve observar a marcha, se está acompanhado, usando bengala, muleta ou cadeira de rodas. No exame da marcha verificam-se as fases, do equilíbrio e da coordenação, as atividades instrumentais de vida diária.
O exame dos movimentos do sistema locomotor, compreendido pela força muscular, pelo trofismo, pelas amplitudes dos movimentos articulares, pelo padrão respiratório, e alteração de sensibilidade, a postura, tanto estática como dinâmica.

Principais doenças incapacitantes

As principais doenças que causam incapacidade nos idosos e devem ter uma avaliação fisioterápica são:

1 - O acidente vascular cerebral (AVC), também conhecido como “derrame cerebral”, pode ocasionar deficiências motoras e/ou sensitivas localizadas, sendo que esses sinais neurológicos indicam a área do cérebro que foi afetada.
Após um episódio de AVC podemos observar uma grande deterioração da qualidade de vida, tornando o paciente incapacitado para andar, ver, sentir, falar.

2 - As doenças pulmonares crônicas representadas principalmente pela doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC): a asma e a bronquiectasia, pioram a qualidade de vida dos idosos, pois o paciente sente falta de ar (dispnéia), tosse com expectoração, que levam a baixa tolerância a exercícios, limitando-o nas atividades da vida diária (AVD).

A pneumonia pode ocorrer em pacientes idosos acamados ou mesmo portadores de doenças crônicas, sendo extremamente freqüente e grave nessa faixa etária.

3 - Doença de Parkinson é uma doença degenerativa do sistema nervoso central, de evolução lenta e progressiva, que leva a incapacidade física nas fases mais avançadas, com sintomas como tremor, rigidez, acinesia (perda de movimento), alterações de postura e da motricidade automática, resultando em quedas freqüentes e riscos de fraturas

4 - Doenças osteoarticulares são afecções que acometem o idoso entre elas a osteoporose, a artrite reumatóide e a osteoartrose.

-A osteoporose é muito comum e está associado ao grande risco de queda e fraturas. As fraturas de quadril e de colo de fêmur estão entre as maiores causas de imobilização e dependência física.
-A artrite reumatóide é um processo inflamatório crônico, sistêmico, afetando as membranas sinoviais e causando além de dor, deformidades articulares.
-A osteoartrose é uma doença articular degenerativa, leva a dor articular e incapacidade, com rigidez matinal no início e deformidade na fase tardia, com instabilidade articular e dor mesmo no repouso.

5 - As Demências são doenças neurológicas responsáveis por mais de 50% das admissões em casas de repouso, por causar incapacidade de realizar as AVDs. Leva a um quadro de diminuição progressiva da função cognitiva,isto é, perda de memória, perda da capacidade de abstração e juízo, geralmente com alteração da personalidade. Exemplos são a Doença de Alzheimer e a demência por múltiplos infartos, além de falta de vitaminas, hipotireoidismo, infecções e outras.

6 - Quedas: a instabilidade do porte e as quedas são as maiores causas de incapacidade para os idosos, sendo causada tanto pelos próprios fatores do envelhecimento como por diversos outros fatores como causas patológicas, fatores extrínsecos.

7 - O idoso restrito no leito, por fatores físicos apresentam aspectos psicológicos que compõe um “quadro de imobilidade” que piora muito a sua qualidade de vida.
Dos fatores físicos citar as disfunções neurológicas, osteoarticulares e cardiovasculares, por serem geralmente as mais incapacitantes.

Os fatores psicológicos como medo de cair e a depressão contribuem para a diminuição da mobilidade. Nos pacientes restritos ao leito que não tem condições de ter uma cadeira de rodas, uma bengala, ou mesmo não tem outros suportes adequados para a doença na própria casa, e principalmente a falta de estímulo pelo cuidador.Todos estes fatores pioram o quadro do paciente e aumentam a sua incapacidade.

O importante é investir na prevenção, é olhar o paciente em todo o seu mundo, onde vive, o que come, onde dorme, quem cuida, se precisa de ajuda e antes não precisava, avaliar as medicações utilizadas, introduzir novos tratamentos desde a fisioterapia, a fitoterapia a acupuntura, tratamento cirúrgico e medicamentoso se for o caso, nunca desistir e dar esperança para que o paciente consiga trabalhar com as suas doenças, a sua vida, a dignidade e principalmente corrigir a incapacidade procurando a sua independência, a sua autonomia.

Referências:

YUASO,DR e SGUIZZATTO,GT; Fisioterapia em pacientes idosos. Gerontologia, cap.30,pg.331-347, Atheneu,2002.

RABELO, Dóris Firmino y CARDOSO, Chrystiane Mendonça. Auto-eficácia, doenças crônicas e incapacidade funcional na velhice. PsicoUSF, jun. 2007, vol.12, no.1, p.75-81.

Resenha

Colaboradora : Dra Mônica Cristine Jovê Motti

* Médica Geriatra

O tratamento da pneumonia do idoso começa pelas medidas de suporte como a hidratação, a nutrição e a oxigenação, bem como, preservação as funções cardiovascular e renal. Quando o paciente está hospitalizado, as medidas de prevenção das úlceras de pressão, da trombose venosa profunda, do delírio e do declínio funcional devem ser instituídas precocemente.

No tratamento das pneumonias bacterianas, preconiza-se a administração de antibióticos nas primeiras 24hs, mesmo não sendo especificado o agente etiológico. A escolha baseia-se na idade do paciente, o local onde a infecção é adquirida, a possibilidade de aspiração, a presença de comorbidades, as condições imunológicas do paciente, e no caso dos hospitais nos germes mais comuns.

Este fatores determinam a evolução do quadro e os riscos de gravidade. Neste sentido é muito importante conhecermos os fatores de risco para o bom prognóstico e a prevenção das complicações.

Fatores de risco

a) Idade>65anos;

b) Presença de doenças coexistentes e/ou outros achados:
- Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), incluindo doenças estruturais crônicas do pulmão (bronquiectasias, fibrose cística, etc);
- Diabetes Mellitus (DM);
- Insuficiência Renal Crônica;
- Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC);
- Doença Hepática Crônica;
- Hospitalização prévia dentro de um ano do início da Pneumonia Comunitária;
- Estado Mental Alterado;
- Desnutrição ou Alcoolismo.

c) Fatores clínicos preditores de morbi-mortalidade:
- acima de 30 inspirações respiratórias por minuto
- Pressão arterial menor que 90 x 60 mmHg
- Temperatura axilar maior que 38,5 graus centígrados
- Presença de doença extra pulmonar (meningite, artrite séptica, etc)
- Queda do nível de consciência

d) Fatores laboratoriais:
- Eritropenia ou eritrocitose ou leucopenia;
- Pressão arterial de oxigênio (PaO²) menor que 60mmHg ou gás carbônico PaCO² maior que 50mmHg (em ar ambiente);
- Necessidade de ventilação mecânica;
- Função renal anormal, manifestada por creatinina menor que 1,2 mg/dl ou uréia nitrogenada maior que 20mg/dl;
- Hematócrito menor que 30% ou Hemoglobina menor que 9mg/dl;
- Outras evidências de sepse ou disfunção orgânica como: manifestações de acidose metabólica, aumento do tempo e atividade da protombina (TAP) e tempo de protombina parcial (PTT), diminuição das plaquetas, ou a presença de produtos de fibrina.

e) Achados radiológicos desfavoráveis como envolvimento de mais de um lobo, presença de cavidades, presença de derrame pleural, etc.

Referências:

Abitbol,R.A. - Pneumonia Comunitária em Adultos, Rotinas de Clínica Médica, Medstudants, 2000. Costa, E.F.A., Pneumonias,Tratado de Geriatria e Gerontologia, cap.42, pg.353 a 361,2002.

Almada-Filho, C.M.A.;Gagliardi,A.M.Z.;Trembuch,M. - Infecções In: Ramos L.R. & Toniolo-Neto J (Cord) - Guia de medicina da UNIFESP - Geriatria e Gerontologia, cap 9, pg 121 a 127,2005.