Interpretação clínica

• Senhora de 42 anos com doença de Crohn se apresenta à clínica com fístula perianais, com surgimento há um dia, dolorosa e inflamada. Apresenta em média 5 evacuações aquosas diariamente, e fezes e gazes. Sigmoidoscopia flexível observa-se ulcerações serpiginosas profundas no reto, com áreas salteadas definidas de mucosa normal (figuras ilustrativas). Seis meses de tratamento com uma combinação de metronidazol e 6-mercaptopurina não aliviaram os sintomas.

Qual a melhor conduta para o caso no estado atual?

A fístula que a paciente está apresentando é causada pela doença de Crohn, como indicado pela úlceras típicas serpiginosas. As fístulas cutâneas na doença de Crohn são de tratamento difícieis. Em teoria, o controle da inflamação retal irá fechar as fístulas, se não existir infecção localizada. A medicação que esta sendo utilizada (metronidazol e 6-mercaptopurina) é efetiva em cêrca de 30% dos casos. O uso de um anticorpo antifator de necrose tumoral (infliximab) tem se mostrado eficaz em 60% dos casos de doença de Crohn perianal.

A proctectomia está indicada quando as terapias anteriores não obtém sucesso.

Referência:

Present DH, Rutgeerts P, Targan S et al – Infliximab for the treatment of fistulas in patients with Crohn’s disease. n Engl J Med. 1999;340;1398-1405.

Resenha

As doenças inflamatórias intestinais podem ser de dois tipos básicos: a retocolite ulcerativa idiopática e a doença de Crohn (conhecida como ileíte regional).

A retocolite ulcerativa idiopática e a doença de Crohn representam mais de 90% dos casos e podem ser distinguidas uma da outra pela clinica, pela endoscópica, pela patologia e pela sorologia. O 10% dos casos restantes são consideradas como sendo DII indeterminada. Ambas, retocolite ulcerativa idiopática e doença de Crohn, têm curva de incidência bimodal, com maior pico em torno da idade de 20 anos e pico menor na idade de 50 anos, mas cada doença pode ocorrer em qualquer idade.

Retocolite ulcerativa idiopática – Os pacientes com colite ulcerativa se apresentam com diarréia e hematoquezia (sangue nas fezes), geralmente não são tabagistas e têm ulcerações superficiais se extendendo do reto até os colons, com abscessos da cripta intestinal. O diagnóstico diferencial da colite ulcerativa inclui colite infecciosa, colite induzida por estrogênio ou antiinflamatórios não hormonal (AINEs), isquemia, vasculite, lesões por irradiação, colite por exclusão de segmento colônico ou linfoma.

Doença de Crohn – Os pacientes com doença de Crohn comumente se apresentam com diarréia, dorno quadrante inferior direito do abdome com massa inflamatória, febre e perda de peso. Esses pacientes, geralmente são fumantes e têm ulcerações aftosas ou lineares discretas com áreas de inflamação descontínuas ou salteadas. Granulomas não caseosos vistos na histopatologia (figura abaixo) são encontrados em 30% desses pacientes.

Teste laboratoria HLA B27 - O HLA B27 está presente em 50% dos pacientes com doença de Crohn e retocolite ulcerativa idiopática .

A Doença de Whipple (ou granulomatose intestinal lipofágica com densa infiltração da parede intestinal), na doença celíaca (enteropatia induzida por glúten de causa desconhecida), na síndrome da alça cega (bypass jejunoileal), na amebíase e na giardíase também são causas de inflamação intestinal, mas sem associação com o HLA B27.

Veja mais sobre:

Doença de Crohn

Doença inflamatória intestinal – Terapia biológica

Doença de Whipple

Referência:

Enzenauer RJ, Root S – Arthropathy and celiac disease. J Clin Rheumatol. 1998;4:205-208.

Fiocchi C – Inflammatory bowel disease – etiology and patogenesis. Gastroenterology 1998;115:182-205.

Editorial

Terapia biológica – O futuro do tratamento médico?

De uma forma geral as terapia convencionais para as doenças crônicas são complicadas de sucesso relativo. Os estudos da biologia das reações celulares e humorais têm aberto um novo campo a pesquisa da terapia destas doenças.

As principais doenças inflamatórias intestinais são: a Doença de Crohn (DC) e a Retocolite Ulcerativa inespecífica (RCUI). Elas ocorrem a partir da interação de fatores genéticos, luminais (presentes na luz intestinal, como bactérias, seus produtos e antígenos alimentares), os relacionados à barreira intestinal (aumento da permeabilidade intestinal) e à imunorregulação da mucosa intestinal.

A RCUI acomete a mucosa do cólon e reto, enquanto a DC agride toda parede intestinal (inflamação transmural) gera reação granulomatosa em qualquer parte do tubo digestivo, com predileção pela região ileal e ileocecal.

Tratamento

Em tratando-se de enfermidades crônicas, com períodos variáveis de acalmia e recaídas, é fundamental que os médicos informem o paciente sobre isso e a necessidade de controles periódicos. O esquema terapêutico envolve o conhecimento de todo o estado geral do paciente, sobre tudo os possíveis produtos alimentícios que podem desencadear reações do sistema imunológico. Esses alimentos deletérios (diagnósticado pelo teste de alergia alimentar – RAST) devem ser afastado e substituídos por outros saudáveis, sob orientação de uma nutricionista.

Os produtos farmacológicos mais indicados são: Derivados salicílicos (sulfassalazina e novos derivados salicílicos = Olsalazina, Balsalazida, Mesalazina,etc); Corticosteróides (hidrocorisona, prednisona, prednisolona) e Imunomoduladores (azotioprina, 6-mercaptopurina, cloroquina, ciclosporina e metrotrexato).

Terapia biológica – são compostos que age em mediadores e fenômenos naturais e fisiológicos. Esta terapia nas doenças inflamatórias intestinais (DII) objetivam promover um bloqueio seletivo de mediadores inflamatórios (imunidade adquirida), bem como do aumento da imunidade inata.

Trabalhando a imunidade inata

1. Fatores de crescimento (fator epidérmico de crescimento, fator trefoil, TGF-beta, hormônio de crescimento, fator de crescimento do queratinócito) têm sido testados na sentido de melhorar a defesa do trato digestivo (efeito barreira)

2. Prebióticos, probióticos e simbióticos agem modificando a microbiota intestinal e normalizam o conteúdo de Bifidobacteria e Lactobacilli, diminuindo o contingente antigênico imposto às células imunocompetentes da parede intestinal. Estes produtos, também, estimulam a secreção de mucina e de TGF-beta, aumentando a capacidade de defesa do trato gastrointestinal. Veja mais

3. Fator estimulador de colônias de granulócitos e macrófagos (GM-CSF, Sargramotin) melhoram a imunidade inata do intestino.

Trabalhando a imunidade adquirida

No caso da imunidade adquirida, é possível bloquear:

1. Interleucina 12 (IL-12) => anti-IL-12 ou ABT-874

2. Interleucina 2 (IL-2) => anti-IL-2, daclizumabe e basiliximabe

3. Interferon-gama => anti IFN-gama, fontolizumabe e HuZAF

4. clones de células T (CD4+) => anti CD3, visilizumabe ou HuM291

5. alfa Interleucina 6 (alfa IL-6)=>atlizumabe

6. Moléculas de adesão:

–integrina a4 => natalizumabe; integrina alfa4beta7=>MLN-02, LPD-02; intercelular 1 => ICAM1,alicaforsen ou ISIS 2302

7. Fator de necrose tumoral alfa (FNT-alfa) =>infliximabe, certolizumabe e adalimumabe

No Brasil, o infliximabe (anti FNT) é a droga mais testada, e já comercializada. Os efeitos colaterais dependem da velocidade de infusão, como febre, cefaléia, náuseas, dor abdominal, tonturas, artralgia, dor torácica, abscessos, furunculose, pneumonia, infecções das vias aéreas superiores, bronquite, faringite e risco de linfoma não Hodgkin.

No caso da imunidade adquirida, é possível oferecer:

1. citocinas antiinflamatórias – Interleucina 10

Muitas destas terapias biológicas estão em fase experimental. Entretanto, os resultados preliminares são encorajadores.

As pesquisas no campo da terapia biológica certamente trarão medicamentos mais eficazes, de fácil administração, com pouco efeito adversos e com grande impacto sobre a história natural das doenças crônicas, como a Doença de Crohn e Retocolite Ulcerativa inespecífica

Referências

Bouma G, Stroger W – The immunological and genetic basis of inflammatory bowel disease. Nature Rev 2003;3:521-33.

Damião AOMC, Habr-Gama A- Retocolite Ulcerativa Idiopática. In Dani R, Paula-Castro L eds. Gastroenterologia Clínica. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1993: 1037-76.

Damião AOMC et al – Doença inflamatória intestinal Rev Bras Med 2006;63:108-122

Dicionário

A artrite enteropática ou artrite da doença inflamatória intestinal, desenvolve-se em até 20% dos pacientes com doenças inflamatórias intestinais, tais como colite ulcerativa e a doença de Crohn (conhecida como ileíte regional).

As manifestações clínicas apresentam-se com uma sinovite periférica correlacionada com fases de agudização da doença de base. A sacroileíte e a espondilite não estão relacionadas com atividades da doença de base. Os sintomas articulares costumam anteceder as alterações intestinais.

O HLA B27 está presente em 50% dos pacientes. Mas, na Doença de Whipple (ou granulomatose intestinal lipofágica com densa infiltração da parede intestinal), na doença celíaca (enteropatia induzida por glúten de causa desconhecida), na síndrome da alça cega (bypass jejunoileal), na amebíase e na giardíase também podem desenvolver espondiloartropatias, mas sem associação com o HLA B27.

Referência:

Enzenauer RJ, Root S – Arthropathy and celiac disease. J Clin Rheumatol. 1998;4:205-208.