Opinião sobre o caso clínico

Esta categoria de artigos se presta para o fórum de casos clínicos propostos pelos internautas com dúvidas sobre condutas diagnósticas e terapêuticas. Os colegas internautas poderão deixar opinião a respeito do assunto na sessão comentários. A imagem  é do médico pediatra inglês Samuel Jones Gee (13 September 1839 – 3 August 1911) que em 1888, publicou a primeira descrição moderna da doença celíaca e postulou a importiancia do controle dietético.

Samuel Jones Gee entrou no hospital do University College como uma estudante de Medicina em 1857 e graduou a Universidade de Londres de M.D. em 1861. Trabalhou como um cirurgião no hospital do University College e subseqüentemente no hospital para crianças doentes. Transformou-se um membro da Royal College of Physicians em 1865, do ano onde obteve seu doutorado em 1870. Inicialmente Gee era responsável do departamento de dermatologia, mas em 1870 transformou-se assistente no departamento de anatomia  e de 1872-1878 era conferente na anatomia patológica. Tranformou-se um médico no hospital de St Bartholomew em 1878 e desse ano até 1893 militou na medicina.

Caso clínico

Senhora de 45 anos, caucasiana, apresenta-se com queixa de diarréia com fezes volumosas e “gordurosas”(esteatorréia), as fezes parecem ficar boiando no vaso sanitário com coloração amarela brinhante. Acompanha o quadro, distensão abdominal, edema e letargia. Este quadro a acompanha a alguns anos, mas se tornou mais intenso nos últimos meses.

Interpretação clínica

• Mulher de 55 anos, vem ao consultório de fadiga intensa desde o início do dia nos últimos 6 meses. Tem história de anemia por deficiência de ferro em tratamento há 6 anos. Menopausa há 4 anos. hábito intestinal de 2 evacuações diárias, com fezes moldadas, de coloração marrom, nega perda de peso, hematoquezia (perda de sangue vivo nas fezes), melena (fezes em borra de café, sangue digerido no estômago), hematêmese (sangramento pelo ânus).
• Exames laboratoriais ferro sérico baixo e ferritina alta e alta capacidade de ligação do ferro, hemograma com índices microcíticos. Endoscopia alta e colonoscopia normais.

Qual a possível causa da perda do ferro e como orientar o diagnóstico?

A causa mais comum de anemia por deficiência de ferro é o sangramento gastrointestinal, mas nesta paciente não há evidência de sangramento à endoscopia nem há perda oculta de sangue. Uma outra hipótese é a presença de enteropatia por glúten (espru celíaco), onde ocorre a síndrome de ma-absorção levando a deficiência na absorção do ion ferro. A perda isolada de peso, anemia por deficiência de ferro na ausência de perda sangüínea e deficiência de nutrientes são características comuns de de apresentação da doença celíaca, que não necessita obrigatoriamente de ter diarréia. Cerca de 5% dos pacientes com anemia por carência de ferro sofrem de enteropatia por glúten, e 2,6 % dos diabéticos insulinodependentes também sofrem de espru celíaco.

A – imagem endoscópica do intestino delgado com enteropatia por glúten, B – imagem histopatológica do intestino delgado com presença de infiltrado inflamatório (lifocitário) intersticial espessando a parede intestinal e dificultando o processo de absorção dos alimentos; C- representação da molécula da gliandina, substância presente no glúten e responsável pelas reações imuno-genéticas da doença.

Diagnóstico

A confirmação diagnóstica da enteropatia por glúten é feita por biópsia do intestino delgado. O teste de anticorpo IgA antiendomísio é um excelente teste diagnóstico com altas sensibilidade e especificidade. Nos casos onde existe a suspeita da associação da enteropatia por glúten e dificiência de IgA deve-se fazer o teste de anticorpo IgG antigliandina juntamente com o teste de anticorpo antiendomísio.

Tratamento

O tratamento se confirmado o diagnóstico de enteropatia por gluten é a instituição de uma dieta livre de glúten.

Veja – Doença celíaca – Enteropatia por glúten

Referências:

Farrell RJ, Kelly CP – Diagnosis of celiac sprue. am J Gastroenterol 2001;96:3237-3246.

Dickey W, McMillan SA, Hughes DF – Identification of celiac disease in primary care. Scand J Gastroenterol 1998;33:491-493.

Corazza Gr, Valentini RA, Andreani ML et al – Subclinical celiac disease is a frequent cause of iron-deficiency anemia. Scand J Gastroenterol. 1995;30:153-156.

Kotze LMS, Utiyama SRR, Nisihara RM, Zeni MPB, Sena MG, Amarante HMS. Antiendomysium antibodies in brazilian patients with celiac disease and their first-degree relatives. Arq Gastroenterol 2001; 38 (2): 94-103

Interpretação

• Senhor de origem espanica, 49 anos, refere ter dor articular nos joelhos e “quadril” direito há 3 anos, com piora progressiva. Quando acorda, tem três horas ou mais de rigidez progressiva. Essa rigidez é menor nos joelhos, tornozelos e ombros, mas há seis meses, na região lombar, dura o dia todo.
• Nos últimos dois anos vem apresentando diarréia aquosa, indolor e sem sangue (6 episódios por dia), quase que todos os dias, chegando a acordar por esse motivo. Nega muco ou pus nas fezes, mas há um odor desagradável e gordura na água do vaso sanitário quando ele defeca. Perdeu 4,5 kg desde o surgimento da doença. Estudo endoscópico gastrointestinal não revelou alterações. Pesquisa de ovos e parasitas nas fezes, foi negativo.
• O exame físico evidenciou sinovite nos punho e joelhos. Não há sensibilidade sobre o tendão de Aquiles, articulações sacroilíacas ou inserções tendinosas.

Qual o diagnóstico mais provável?

Esse paciente apresenta sinais de síndrome de má-absorção acompanhada de poliartrite. As considerações diagnósticas incluem: doença inflamatória intestinal (DII), doença de Whipple, amiloidose e doença celíaca.

A doença celíaca (também conhecida como espru) é causada por dano nas células do intestino delgado, induzido pelo glúten, diagnosticado pela demonstração histológica de atrofia de vilosidades intestinais. As anormalidades da parede intestinal regridem com a suspensão do gluten da dieta. Artralgia e artrite foram relatadas em até 25% dos pacientes com doença celíaca.

Veja mais sobre doença celíaca

A DII normalmente está associada a monoartrite ou oligoartrite de grandes articulações, porém, é causa menos provável de diarréia indolor, sem sangue ou muco.

A intolerância à lactose pode ocasionar diarreia e síndrome de má-absorção, mas não está associada a processos artríticos.

A artrite reativa frequentemente segue-se à enterite bacteriana, mas nesse caso, a duração prolongada da doença e o início da artrite antes dos sintomas intestinais tornam o diagnóstica de artrite reativa pouco provável.

O quadro clínico é compatível com doença de Whipple e amiloidose primária, ambas identificáveis na biópsia intestinal.

Referências:

Misra S, Ament ME – Diagnosis of coeliac sprue in 1994. Gastroenterol Clin North Am. 1995;24:133-143.

Enzenauer RJ, Root S. Arthropathy amd celiac disease. J Clin Rheumatol 1998;4:205-208