23 - fev

Prostatite bacteriana aguda – O que é?

Categoria(s): Emergências, Infectologia, Urologia geriátrica

Dicionário

Prostatite bacteriana aguda.

Prostatite bacteriana aguda é uma infecção bacteriana súbita provocando inflamação da próstata. Esta é a forma menos comum de prostatite, apenas 5% a 10% dos casos, mas os sintomas são geralmente grave. Os pacientes apresentam infecção aguda do trato urinário com aumento da frequência urinária (polaciúria) e urgência urinária, necessidade de urinar muito à noite (nictúria), e ter dor na pélvis e na área genital. Eles geralmente apresentam febre, calafrios, náuseas, vômitos e ardor ao urinar (disúria).

Prostatite bacteriana aguda requer tratamento imediato, como a doença pode levar a infecções na bexiga, abcessos na próstata ou, em casos extremos, bloquear o fluxo de urina levando a uma grande distenção da bexiga (bexigoma) com muita dor abdominal.

Como toda infecção bacteriana, se não for tratada, pode evoluir para septisemia, que é uma disseminação das bactérias para a corrente sanguínea, causando confusão mental e queda da pressão arterial (choque séptico), e pode ser fatal.

Tratamento – O tratamento deve ser realizado com o paciente internado e usando antibióticos intravenosos, analgésicos e hidratação por soro.

IMPORTANTE: A prostatite bacteriana aguda não aumenta o risco de contrair câncer de próstata, mas pode apresentar o PSA (Antígeno prostático específico) aumentado.

Referências:

Pewitt EB, Schaeffer AJ – Urinary tract intection in urology, including acute and chronic prostatitis. Infect Dis Clin North Am 1997;11:623-646.

Lipsky BA – Prostatitis and urinary tract infection in men: what’s new; what’s true. Am J Med 1999;106:327-334.

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01 - jan

Pielonefrite

Categoria(s): Caso clínico, Ginecologia geriátrica, Nefrogeriatria

Interpretação clínica

  • Mulher de 45 anos, viúva há 3 anos, 2 filhos, vem ao consultório com história de febre, calafrios, náuseas e vômitos há dois dias. Ela é sexualmente ativa, com um único parceiro, que relatou ter sempre usado preservativo em seus relacionamentos anteriores. Seu último período menstrual foi há 20 dias. Refere ter ficado com a urina levemente turva e um leve desconforto ao urinar, mas nega corrimento vaginal.
  • Ao exame físico, bom estado geral, mucosas secas, temperatura de 38,9ºC, dor a palpação do flanco direito e na região suprapúbica. Punho percussão dorsal dolorosa, especialmente à direita. O exame pélvico mostrou desconforto com a mobilização cervical uterina e dos órgãos anexos, colo com aparência normal.
  • No exame de urina observou-se 60 leucócitos e 15 eritrócitos por campo. Teste de gravidez negativo.

Qual o possível diagnóstico e a conduta?

A presença da piúria (piócitos na urina), febre alta, bacteremia (episódios de calafrios), dor no flanco e sinal de Giordano positivo sugere fortemente pielonefrite aguda. Culturas de urina e sangue são fundamentais para determinar o agente específico e orientar a melhor antibióticoterapia. Uma exame bacteriológico, com coloração de Gram, da urina é util para dar uma idéia do possível agente infeccioso.

Embora a paciente afirme estar praticando o sexo seguro deve-se proceder um teste para HIV.

Anatomopatologia – As marcas características da pielonefrite aguda são inflamação supurativa intersticial focal, agregados intratubulares de neutrófilos e necrose tubular (veja corte histológico da figura). Macroscopicamente a pielonefrite aguda é marcada por um exsudato neutrofílico agudo (focos de coloração amarelada da figura) dentro dos túbulos e parienquima renal.

Após a fase aguda da pielonefrite, ocorre a recuperação. O infiltrado neutrofílico é substituido por infiltrado mononuclear, com macrófagos, plasmócitos e posteriormente linfócitos. Os focos inflamatórios são finalmente substituídos por cicatrizes fibróticas que podem ser vistas na superfície cortical como depressões.


Tratamento

A utilização de uma fluoroquinolona deve ser o antibiótico de escolha inicial, devido à sua atividade contra Escherichia coli (ilustração acima), o agente mais comum causando pielonefrite aguda não-complicada, também funciona  contra a maioria das cepas de Neisseria gonorrhoeae.

Pielonefrite comunitária (tratamento ambulatorial): deve ser tratada por 14 dias. As drogas indicadas pela Comissão de Uso e Controle de Antimicrobianos do HCRP são: norfloxacin (400mg VO 12/12 h) cefuroxima (250mg VO 8/8 h), e gentamicina (3mg/Kg/dia IM em dose única).  Na Divisão de Nefrologia  da FMRP-USP, indica tratamento inicial com ciprofloxacin (500mg VO 12/12 h).

Pielonefrite comunitária (tratamento hospitalar): a internação está indicada para pacientes com febre, toxemia e queda do estado geral, e o tratamento deve durar 14 dias. Deve ser iniciado por via EV e, quando houver melhora do estado geral, transferido para via oral.

As drogas indicadas pela Comissão de Uso e Controle de Antimicrobianos do HCRP são: cefalotina (2g EV 6/6 h), cefuroxima (750mg EV 8/8 h), gentamicina (3mg/Kg/dia IM) e ciprofloxacin (400mg EV 12/12 h).
Na Divisão de Nefrologia da FMRP-USP indica tratamento inicial com ciprofloxacin (400mg EV 12/12 h até
melhora clínica e 500mg VO 12/12 h  até o término do tratamento).

* Sinal de Giordano – punho percussão dolorosa no região de dorso, conseqüente a irritação retroperitonial por inflamação renal aguda.

Referências:

Cattel WR. Infections of the kidney and urinary tract. Oxford University Press, London, 1996. (Oxford Clinical Nephrology Series).

Schoolnik GK. How Escherichia coli infects the urinary tract. N Engl J Med 320: 804-805, 1989.

Hooton TM, Stamm WE. Diagnosis and treatment of uncomplicated urinary tract infection. Infect Dis Clin North Am 11: 551-581, 1997.

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16 - dez

Doença Sexualmente Transmitida – Uretrite

Categoria(s): Caso clínico, Infectologia, Sexualidade e DST, Urologia geriátrica

Interpretação clínica – Uretrite

  • Homem de 65 anos, viúvo, sexualmente ativo com várias parceiras, nenhuma das quais apresenta sintomas conhecidos de doença sexualmente transmissíveis. Compareceu ao seu consultório com queixa de disúria, tinha tido episódio semelhante há 1 mês, tendo consultado seu médico urologista que receitou antibiótico e afirmou que o exame de toque prostático estava normal para a idade.
  • Ao exame físico, afebril em bom estado geral, hemodinamicamente estável. O exame genital não mostrou ulcerações penianas, sensibilidade nos flancos ou epididimal. Havia apenas um discreto corrimento uretral.
  • O exame bacteriscópico do corrimento uretral, pela método de gram, revelou neutrófilos polimorfonucleares e diplococos Gram-negativos. O resultado do teste sorológico para HIV estava pendente.

Qual o melhor procedimeto para esse paciente?

A disúria apresentada por esse paciente é decorrente de uma uretrite, particularmente na presença do corrimento uretral. Sendo esta uretrite o foco maior da atenção do médico.

Uretrite – As uretrites são afecções inflamatórias da uretra, que podem ter origem traumática, estar associadas a doenças sistêmicas, como, por exemplo, a síndrome de reiter, ou ainda não ter causa determinada, quando são classificadas como idiopáticas. As uretrites mais comumente encontradas, no entanto, são as que têm origem infecciosa, que podem ser de dois grupos distintos: uretrites gonocócicas e uretrites não gonocócicas. as uretrites gonocócicas são aquelas que, causadas sempre por uma única espécie de germe (a neisseria gonorrhoeae ou gonococo), as uretrites não gonocócicas são aquelas causadas por germes de diferentes espécies como a chlamydia trachomatis, o ureaplasma urealyticum, numerosos outros germes piogênicos (mormente germes intestinais, dado à prática de coito anal desprotegido), trichomonas vaginalis, candida albicans e herpesvirus hominis.

Quadro clínico – A partir do contágio, o homem apresentará, após um período assintomático que pode variar de dois a dez dias, os seguintes sintomas, em ordem progressiva: prurido uretral seguido por estrangúria e disúria, fluxo uretral mucoso que evolui a purulento rapidamente com coloração amarelo-esverdeada e eliminação abundante e espontânea. o meato uretral se apresenta edemaciado e sua mucosa eritematosa.

A presença de neutrófilos nas colorações de Gram fecha o diagnóstico de uretrite. A presença de diplococos Gram-negativo intracelulares no corrimento uretral do paciente é altamente específico para a infecção com Neisseria gonorrhoeae.

A neisseria gonorrhoeae é um diplococo gram-negativo que mede de 0,6 a 1,0 mm de diâmetro, reniformes, agrupados dois a dois, com as faces côncavas adjacentes. são germes aeróbios, não formam esporos e sensíveis à maioria dos anti-sépticos atuais, não resistem fora do seu hábitat. são comumente intracelulares, mas podem ser encontrados nos espaços extracelulares nos casos mais iniciais, crônicos ou maltratados.

Devido à freqüência de co-infecção da N. gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis, o tratamento para ambas está usualmente indicado com uma combinação de ceftriaxona e azitromicina administradas como doses única. Como em todas as doenças sexualmente transmitidas deve-se investigar a co-infecção com sífilis e HIV.

Referências:

Burstein GR, Zenilman JM – Nogonococcal urethritis. A new paradigm. Clin Infect Dis 1999;28(suppl 1):S66-S73.

Mauro Romero Leal Passos – Doenças Sexualmente Transmissíveis. Editora Cultura Médica, Rio de Janeiro, 4ª. Edição, 1995, 552p.

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04 - fev

Infecção urinária nos idosos

Categoria(s): Infectologia, Nefrogeriatria, Urologia geriátrica

Resenha

As doenças infecciosas constituem importante intercorrência clínica, motivo que internações e óbito na população geriátrica. Esta alta taxa de mortalidade, associada ao envelhecimento, se deve a inúmeros fatôres, destacando-se as alterações nos mecanismos de defesa (imunocompetência) contra os agentes patogênicos.

Segundo a Organização Mundial da Saúde (1995), as infecções, em geral, constituem
a maior causa de morte e destaca, ainda, a crescente resistência bacteriana, determina pelo uso indevido de antibióticos.

O trato urinário é o local de infecção mais comumente acometido na população geriátrica e a fonte mais freqüente de bacteriemia. Com o avançar da idade, a sua prevalência aumenta de forma significante tanto entre os homens como na mulheres.

Diagnóstico: Os profissionais da área da saúde devem ficar atento para os sinais e sintomas clínicos da infecção do trato urinário (ITU). Embora, os sintomas típicos como disúria (dor para urinar), polaciúria (urinar pouca quantidade muitas vezes) e urgência urinária, possam à ocorrer, manifestações atípicas são encontradas nos idosos fragilizados, como confusão mental, adinamia, prostação,à perda do apetite, febrícula, desconforto, fraqueza. O exame de úrina confirma a presença da bactéria (bacteriúria) e a cultura da urina define o agente causador. A complementação diagnóstica deve ser feita com exame ginecológico nas mulheres e prostático nos homens. O exame de ecografia abdominal deve sempre ser indicado, permitindo-se estudar a anatomia do sistema urinário.

Agente biológico: O agente bacteriano mais comum nas ITUs é a E. coli (90%). Outras bactérias representadas com maior freqüência nos idosos são: Proteus, Klebisiella, Enterobacter cloacal, Citrobacter fecundii, Providenciae stuantii e Pseudomonas aeruginosa. Entre os organismos gram-positivos, os estafilococos, enterococos e o estreptococo grupo B são os mais freqüentemente isolados.

Tratamento: Como norma geral, pacientes idosos com bacteriúria assintomática não devem ser tratados com antibióticos, pois existe o risco desnecessário de seleção de bactérias mais resistentes, da interação e reação alérgica às drogas, além dos custos do tratamento.

Cuidados gerais: Aumento de hidratação e deambulação dos enfermos é recomendável.
Essa regra não deve ser seguida em algumas situações, como nos casos de obstruções do trato urinário, quando houver necessidade de procedimento invasivo e em doenças com potencial de interferir com a resposta orgânica, como o diabete não compensado.

Nos homens, merece destaque o aumento prostático que dificulta o esvaziamento vesical, favorecendo a estase e a aderência bacteriana.
Na mulher, o enfraquecimento do assoalho pélvico, a redução da capacidade vesical, a secreção vaginal, a contaminação fecal e as alterações tróficas do epitélio pela queda dos níveis hormonais facilitam sobremaneira a ITU e devem receber atenção dos médicos. Destaque-se, ainda, que o uso prévio de antibióticos possa favorecer o aparecimento de infecções causadas por germes mais resistentes. A ITU mal curada tem alto risco de óbito.

Referência:

Infecção do Trato Urinário no Idoso – Projeto Diretrizes do Conselho Federal de Medicina [on line]

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