Opinião sobre o caso clínico

Esta categoria de artigos se presta para o forum de casos clínicos propostos pelos internautas com dúvidas sobre condutas diagnósticas e terapêuticas. Os colegas internautas poderão deixar opinião a respeito do assunto na sessão comentários. A imagem acima ilusta uma reunião científica com o Claude Bernard (1813-1878). Médico e fisiologista francês nascido em Saint-Julien, famoso por seu estudo dos sistemas orgânicos e a criação da fisiologia experimental, que abriu novos caminhos para o conhecimento dos mecanismos que regem o funcionamento dos seres vivos.

Desejamos a todos bom proveito desta sessão do site.

Relato do caso

JS, 37 anos, sexo masculino, internou-se há 15 dias na CM por diarréia intensa, fraqueza muscular, febre, inapetência, perda de peso, náuseas e sede intensa. Foram feitos diversos exames durante a internação e foi diagnosticado retocolite infecciosa.
Ao exame físico encontra-se: consciente, orientado, com pele íntegra, ressecada, com débito urinário de 1200 ml/dia, débito intestinal de 6700 ml/dia, ingesta hídrica de 4500 ml/dia, peso atual de 51000g, peso anterior de 59000g, altura de l,65m e recebe:
- SF 0,9% 5OOML + NaCI 50 ml + KCI 20 ml de 12/12h.
- Dipirona 40gts VO se dor ou febre.
- Gentamicina 500mg EV de 6/6h.
- Metoclopramida 30gts VO se vomito.

PA: 100×60mmhg NA: 126 HB: 8,9 PLAQ: 170000 FC: 65 bat/min K: 3, 9
HT: 30 FR: 21ipm T ax: 36, OC U: 43 CR: 1,3 LEUC: 10500

A partir do caso acima, responda:
1. Descreva a farmacologia dos medicamentos correlacionando com o diagnóstico clínico;
2. Comente sobre os exames laboratoriais alterados;
3. Comente sobre os sinais vitais;
4. Quais são os principais problemas que o cliente apresenta hoje?
5. Quais orientações de enfermagem você faria a esse cliente hoje?
6. Faca uma evolução de enfermagem para esse cliente.

Resenha

Aproximadamente de uma a seis semanas após a contaminação pelo HIV (human immunodeficiency virus), cerca de 80% dos pacientes infectados desenvolvem algumas manifestações clínicas da infecção aguda. Estas manifestações são quase sempre são leves, autolimitadas e inespecíficas. Os pacientes podem queixar-se de febre, rash, cefaléia, mialgias, náuseas, diarréia ou faringite. A menos que a relação destas manifestações com uma exposição potencial ao HIV seja reconhecida, a síndrome é usualmente atribuída a um processo viral inespecífico. Alguns pacientes desenvolvem candidíase, úlceras aftosas ou pneumonia por Pneumocystis carinii como parte da síndrome retroviral aguda.

Se houver suspeita de uma infecção pelo HIV, o teste sorológico para HIV é usualmente o primeiro estudo diagnóstico a ser realizado. O teste ELISA torna-se positivo entre 2 e 6 semanas a contar da infecção. Títulos elevados de HIV (10 mil a 10 milhões cópias/ml) são detectados por ocasião das manifestações clínicas iniciais. Se for detectado um título baixo (inferior a 10.000 cópias/ml) em um paciente com ELISA negativo, o teste pode representar um resultado falso-positivo.

A intensidade das manifestações clínicas iniciais são determinadas por um série de fatores como, extensão ou duração do declínio de linfócitos CD4 ou o nível de viremia persistente, cepa viral, quantidade de vírus transmitida, via de transmissão e fatores genéticos do hospedeiro, como o fenótipo do receptor.

Há evidências de que uma terapia anti-retroviral durante os primeiros seis meses após a infecção aguda pode diminuir a queda na contagem dos linfócitos, diminuindo a probabilidade de manifestações clínicas e reduzindo níveis de viremia plasmática crônica. Assim, a maioria dos programas de atenção de combate à AIDS indica tratamento imediato se o paciente foi infectado nos últimos seis meses.

História natural – A história natural de um paciente não tratado é variável. Para os pacientes que não recebem terapia anti-retroviral ou imunomoduladora, o declínio médio na contagem de linfócitos CD4 é de 50 células/ano, e o tempo médio desde a aquisição da infecção pelo HIV até uma manifestação clínica é de 10 anos. Entretanto, há fatores relacionados com a cepa do vírus e com o hospedeiro que determinam a taxa de declínio imunológico e o tempo das manifestações clínica e o óbito. Alguns pacientes pode evoluir para óbito rapidamente em 2 a 3 anos e outrso pode experimentar pequeno ou nenhum declínio imunológico em 10 a 20 anos.

Uma pequena quantidade de pacientes chamados “não-progressores por longo tempo”  permanecem estáveis e assintomático por períodos muito longos. Se alguns desses pacientes vai ter uma expectativa de vida normal, permanece sem resposta; quase todos, ao final, mostram declínio imunológico.

Preditor de evolução da doença – A probabilidade de que a doença progrida está relacionada tanto à contagem de linfócitos CD4 como à carga plasmática de HIV. Assim, a contagem dos linfócitos CD4 é um excelente preditor da probabilidade de que o paciente vá desenvolver manifestações clínicas no futuro imediato.

A infecção pelo Pneumocystis carinii ocorre quando os paciente apresentam contagem de linfócito CD4 é de menos 200 células/ml.

Nas doenças por citomegalovírus, complexo Mycobacterium avium disseminado e toxoplasmose ocorrem quando a contagem de linfócito CD4 encontram-se abaixo de 100 células/ml.

Contagem de linfócitos CD4 – A contagem de linfócitos CD4 pode ser feita por dois métodos: por percentagem e por contagem absoluta. A percentagem células linfócitos T que são CD4 positivas é feita com as medidas pela citometria de fluxo, é um preditor melhor da suscetibilidade à infecção do que do que a contagem absoluta de linfócitos, variando menos de semana a semana. A contagem absoluta  de linfócitos é feita pela multiplicação da percentagem de CD4 pelo número absoluto de linfócitos e é mais consistente e acurada como um indicador de suscetibilidade à infecção. Os infectologistas estão mais familiarizados com a contagem absoluta dos linfócitos CD4.

Referência:

Patella FJ Jr, Delaney KM, Moorman AC et al – Reducing morbidity and mortality among patients with advanced human immunodeficiency virus infection. N Engl J Med. 1998;338:853-860.

Esclarecimentos

A sociedade moderna nos obrigada a exercer de forma total a nossa memória. As novas tecnologias nos obriga a novos aprendizados de como usar os recursos da televisão, do celular, da informática. Cada dia incorporamos novos números, novas senhas, “novas novidades”. Um único idioma já não é suficiente para viver no mundo globalizado. Um constante aprender e gravar na memória. Apesar de algumas pessoas ter mais facilidade para algumas funções que para outras, exemplo capacidade de desenhar, facilidade com cálculos matemáticos, facilidade com idiomas, etc. como agir quando ela começa a falhar? Como agir quando alguém já perdeu parte da memória?Nessa “terapia” estão envolvidos todos os profissionais da área da saúde e principalmente os cuidadores e familiares.

Os distúrbios alimentares são peças fundamentais no relacionamento com o demente e necessitam de ser bem trabalhadas.

120. Como agir durante a alimentação?

• O ato de alimentar do idoso demente nem sempre é tarefa fácil. Horários regulares, ambiente tranqüilo e especialmente muita calma e paciência da parte do familiar são fatores imprescindíveis para que a alimentação seja bem aceita pelo idoso. O idoso deverá estar sentado confortavelmente para receber a alimentação, num ambiente calmo, livre de ruídos.

121. O demente pode receber o alimento deitado?

• Não, jamais ofereça qualquer tipo de alimentos ou líquido quando ele estiver deitado: isto pode causar engasgamento.

122. o idoso demente só devem se alimentar assistido por alguém?

• Não, os idosos que ainda conservam a independência para alimentar-se sozinhos devem continuar a receber estímulos para esta ação, não importando o tempo que levem para fazê-lo.
• Nunca se deve criticar ou apressar o idoso durante as refeições.
• Para aqueles idosos que demoram em alimentar-se, o uso de baixelas térmicas, que mantêm o alimento aquecido por mais tempo, é bastante útil.

123. Qual o melhor horário para o demente se alimentar?

• O horário da alimentação deve ser sempre o mesmo, pois o demente costuma esquecer que já se alimentou e quer alimentar-se novamente.
• O horário do jantar deve ser no final da tarde, evitando-se refeições pesadas à noite.
• A noite pode-se oferecer um copo de suco, evitando-se café ou chá que são excitantes.

124. Como deve ser o local da refeição?

• O idoso demente deve alimentar-se em local tranquilo e na mesa (cozinha ou sala de jantar). É importante também evitar alimentá-lo em ambientes e situações que absorvem a sua atenção, (ler, assistir TV, conversar ao telefone). Dessa forma o idoso não se concentra no ato de comer, perde a noção de quantidade e não presta atenção ao sabor do alimento, o que, dependendo do seu ato emocional, o fará mastigar mais rápido e comer mais. Desligue o radio e a televisão e evite movimentos excessivo de outras pessoas em torno da mesa. Por outro lado, enquanto possível, a pessoa demente deve continuar comendo junto com os familiares.

125. Como deve ser os utensílios para alimentação?

• A comida deve ser servida em prato fundo branco, que diminui a chance de espalhar alimentos na mesa. O prato já deve ser pronto. Usar somente colher. Garfos e facas podem causar acidentes.
• Quando mesmo o uso da colher já não for possível, é interessante que pelo menos parte da refeição seja à base de alimentos secos em pedaços, que podem ser levados à boca usando os dedos.

126. Qual deve ser a característica dos alimentos?

• Quando a mastigação fica muito difícil, a consistência do alimento deve ser modificada. O risco é menor cm alimentos com consistência pastosa. Os líquidos com sopas devem ser espessados com gelatina em pó sem sabor ou espersante pronto.

127. Como agir quando o idoso insistir em comer novamente, logo após a refeição?

• Dê algum alimento com poucas calorias, os dietéticos.
• Algumas pessoas ficam com apetite voraz e, sem controle (pela própria lesão cerebral que atinge o centro da fome e saciedade). Portanto os alimentos não devem ficar à vista, exceto os que possam se consumidos como lanche entre as refeições, como biscoitos e frutas.

128. Como prevenir o engasgo?

• Os alimentos crus, secos e molhos picantes devem ser evitados, pois o perigo de engasgamento é maior. O idoso demente deve permanecer sentado por 30 minutos após a alimentação, em seguida uma pequena caminhada.
• Após cada refeição, a higiene oral é indispensável e deve ser realizada uma inspeção cuidadosa da boca, a fim de que possa ser removido todo resíduo alimentar.

129. Como tratar o engasgo?

• Caso haja engasgamento, mantenha a calma, coloque-se imediatamente atrás do idoso e, abraçando-o com as duas mãos juntas comprima o abdome, fazendo pressão sobre o diafragma. Este ato é suficiente para tirar o alimento.
• Nos casos de engasgos repetidos é necessário avaliação e orientação com fonoaudióloga.

130. Como agir quando o idoso recusa o alimento?

• Muitas vezes a recusa do idoso em alimentar-se ou sua agitação no horário de refeições deve-se ao fato das próteses estarem mal ajustadas ou significar simplesmente uma dor em algum dente.
• É conveniente uma visita periódica ao dentista. Existem dentistas que atendem no domicílio dos idosos que se encontram impossibilitados de comparecer ao consultório.

131. O idoso geralmente não bebe líquidos, como prevenir desidratação?

• O idoso bebe menos água, o que pode facilitar uma série de situações patológicas, como a desidratação e o aumento da concentração de medicamentos no sangue. Quando o idoso apresenta sintomas de desidratação, como pele, língua e boca seca, hipotensão, tonturas, dificuldade de concentração e vos enrolada, devemos procurar oferecer soro caseiro o mais rápido possível. Em alguns casos o melhor é levá-lo para um atendimento de urgência para hidratação intravenosa.
• Deixe sempre junto ao idoso um frasco com isotônico.

132. Qual a quantidade mínima de líquido por dia?

• Em um dia normal, devemos garantir pelo menos 1,5 litro de líquidos por dia.

133. O que fazer quando o idoso demente não consegue mais engolir os alimentos?

• Nesses casos utiliza-se uma sonda de alimentação (alimentação enteral), onde através de um tubo fino de borracha macia e flexível o alimento é introduzido diretamente no estomago. Esta sonda é colocada por uma narina diretamente no estômago.

134. Quando está indicada a utilização da sonda?

• Apesar de haver uma certa relutância, por parte da família, em colocar uma sonda de alimentação, por ser um procedimento invasivo, a prática mostra que, quando os engasgamentos são constantes, quando ocorrem infecções respiratórias de repetição e quando é difícil garantir a ingestão adequada de líquidos e alimentos, este procedimento é o mais adequado, preservando a nutrição adequada para o paciente.

135. A sonda é garantia de que não ocorra mais aspirações?

• Não, o paciente alimentado por sonda ainda corre o risco de engasgos e aspirações, tanto pela saliva espessa, como pelo refluxo de alimento, que pode ocorrer quando não se toma os devidos cuidados com a sonda.

136. Qual alimento pode ser colocado na sonda?

• O nosso gosto pelos alimentos é dado pelos receptores químicos localizados na língua, assim quando se coloca uma sonda enteral (naso-gástrica) a pessoa não sente o sabor dos alimentos. Todo alimento processado, deixando-o líquido ou cremoso, poderá ser colocado na sonda. Enfermeiras podem orientar nos cuidados a ser tomado para manter a sonda funcionando normalmente e Nutricionistas elaboraram cardápios para cada doente em particular.

137. De quanto em quanto tempo deve-se trocar a sonda?

• Se as sondas forem bem cuidadas, com limpeza adequada após cada administração de alimento, a sonda pode durar até 6 meses. Depois desse período, mesmo com todos os cuidados, a deposição de alimentos nas paredes do tubo faz com que este obstrua e precise ser substituído.

138. O que é a gastrostomia?

• Gastrostomia é a colocação de uma sonda mais calibrosa e rígida diretamente no estômago, através da parede abdominal. A colocação dessa sonda é feita com pequena cirurgia, com anestesia local, ancorando a sonda diretamente no estômago. Por ser uma sonda mais calibrosa existe menor risco de obstrução e a princípio não precisa ser substituída. O risco de ser arrancada acidentalmente, é pequeno.

139. O idoso apresentando diarréia?

• Os episódios de diarréia do demente deve ser verificado de forma exaustiva. Pode ter o caráter infeccioso (vírus, bactérias, protozoários) parasitário (vermes) ou o que devemos nos preocupar mais, as gastroenterocolites tóxicas.
• Os pacientes dementes podem ingerir alimentos crus ou estragados, beber produtos de limpeza, álcool, produtos de higiene, comer plantas (observe sempre como estão as plantas da casa).

140. Como tratar a diarréia?

• Fundamentalmente, procurando-se a causa e sobre tudo hidratando com soro caseiro e se necessário hidratação endovenosa. As diarréias devem ser tratadas do ponto de vista sintomático e sobretudo etiológico.

PAGINA SEGUINTE – COMPORTAMENTO, COMO AGIR

Interpretação clínica

• Mulher de 45 anos, solteira, vem ao consultório com história de até episódios de diarréia aquosas diariamente, por oito meses. Paciente obesa, bom estado geral, hemodinamicamente estável.
• Retossigmoidoscopia e culturas fecais normais. Concentrações sódio 40mEq/l e Potássio 45 mEq/l. Gap osmótico fecal = 40 mOsm/l.

Qual a causa da diarréia?

A maioria das desordens intestinais ocorre por malabsorção de fluidos, má digestão de nutrientes, secreção de fluidos das criptas intestinais para dentro do lúmen, perturbações da motilidade ou desordens inflamatórias. Diarréia é definida quando ocorre mais de 200 gr de fezes por dia, podendo ser classificada em quatro tipos básicos: 1) diarréia osmótica com Gap osmótico* >50 e < 500 gr de fezes com jejum; 2) diarréia secretória com Gap osmótico fecal <50 e > 500 gr de fezes com jejum; 3) diarréia inflamatória com presença de neutrófilos nas fezes e ulcerações colônicas e 4) diarréia por dismotilidade com teste respiratório da glicose positivo e exame de fezes negativo.

* O Gap osmolar fecal ̩ calculado pela seguinte expresṣo: osmolalidade Р2x([Na]+[k]).

Nesse caso do gap osmolar é de: 280 – 2x(75+45) = 40, por tanto menor que 50 mOsm/l, caracterizando uma diarréia secretória.

Como os exames retossigmoidoscópico e cultura de fezes não evidenciaram distúrbios anatômicos ou bacteriano, podemos pensar nas diarréias crônicas da chamada colite microscópica.

Colite Microscópica

Existem duas formas de Colite Microscópica: colite colagenosa e colite linfocitica. A colite microscópica afeta o colon (intestino grosso) e não está relacionada a Doença-de-Crohn ou a Retocolite Ulcerativa Idiopática (RCUI) que são formas mais severas de doença inflamatória intestinal. As colites colagenosa e linfocitica são ditas microscópicas, pois, ao contrário da Doença de Crohn e RCUI, não causam lesões inflamatórias aparentes na mucosa intestinal, e é preciso avaliação histopatológica da mucosa do intestino para o diagnóstico. O sintoma mais comum nas colites microscópicas e a diarréia crônica aquosa sem sangramento, associada ou não a dor abdominal. O tratamento na grande maioria dos casos e medicamentoso: antidiarreicos, aminosalicilatos (sulsalazina e mesalazina) e esteroides (budesonida) podem ser usados; imunossupressores (azatioprina) e cirurgia são raramente necessários.

(A)    Colite colagenosa – Mucosa colônica com espessamento colagenoso junto da superfície subepitelial (setas). (B) Colite linfocítica – corte histopatológico mostrando grande infiltrado linfoplasmocitário na lâmina própria do intestino (coloração pela hematoxilina e eosina).

Diarréia secretória

As diarréias secretórias são caracterizadas por um aumento da atividade dos segundos mensageiros (AMPc, prostaglandinas e cálcio), o que inibe a absorção e estimula a secreção.

Absorção de fluidos – A absorção dos fluidos está diretamente relacionada ao gradiente de sódio, através da mambrana da borda em escova, que é gerada pela bomba adenosina trifosfatase (ATPase) de sódio-potássio na membrana basal-laeral. O sódio também é co-transportado com monossacarídeos, aminoácidos e cloreto.

Secreção de fluidos – A secreção de fluidos é controlada pelo mecanismo de intercâmbio cloreto-bicarbonato, que é regulado pelos segundos mensageiros monofosfato de adenosina cíclico (AMPc) e prostaglandinas.

Causas de diarréia secretória

A diarréia secretória pode ocorrer nos casos mediados com hormônios, por exemplo, calcitonina, serotonina, VIP, gastrina. Pode ocorrer concomitante com diarréia infecciosa mediada por enterotoxinas, como as do vibrio cholerae e Escherichia coli.

Outras causas de diarréia secretória, além da colite colagenosa, colite linfocitica, citadas acima são, adenoma viloso secretor, malabsorção de sais biliares, malabsorção de gordura (esteatorréia), colite por criptosporidiose.

Veja - Síndrome de Zollinger-Ellison

Tratamento – As diarréias secretórias têm terapias específicas. A colite colagenosa ou colite linfocítica respondem bem a loperamida, podendo-se beneficiar com adição de glicocorticóides, sulfassalazina ou bismuto.

Referência:

Fine KD, LeeEL – Efficacy of open-label bismuth subsalicylate for the treatment of microscopic colitis. Gastroenterology. 1998;114:29-36.

Interpretação clínica

• Homem de 48 anos, veio a consulta com queixas de diarréia aquosa, em grande quantidade, há 1 dia, acompanhada de tonturas, náuseas, vômitos e febrícula. Refere ter retornado de viagem de férias com a familia. Foi de excursão visitando várias praias do norte do Brasil. Nega queixa intestinais anteriormente. Apresenta-se saudável nos exames periódicos da empresa.
  
• Exame físico, leve desidratação, mucosas e língua seca. Taquicárdico, PA 110/60 mmHg. Abdomem flácido indolor a palpação e ruído hidroaéreo aumentado.

Qual a causa da diarréia e como tratar?

Esse paciente tem sintomas característicos de uma gastroenterocolite bacteriana.

Existem duas apresentações clínicas características da diarréia infecciosa que nos ajuda a determinar o agente etiológico. As diarréias causadas pela ingestão de toxinas bacterianas pré-formadas e as que requerem a colonização. A primeira ocorre nas infecções pelo Staphylococcus aureus, Clostidium perfringens e Escherichia coli enterotoxigênica, inicia-se com náuseas e vômitos, seguida de diarréia dentro de 12 horas da ingestão e duram até cinco dias; a segunda ocorre na infecções pelas espécies de Salmonella não-tifóide, Escherichia coli enteropática e Campylobacter jejuni, produzem diarréia 48 horas após a ingestão do alimento, e dura 3 a 5 dias.

A diarréia bacteriana usualmente é auto-limitada, e necessita apenas de terapia de suporte (hidratação, antipirético e antiemético) Antibióticos são reservados para pacientes com diarréia que persiste por mais de sete dias ou que exibem sintomas tóxicos de febre, dor abdominal ou hematoquezia.

Nesse paciente, muito provavelmente o agente etiológico é a Escherichia coli enterotoxigênica e o tratamento é o de suporte.

Prevenção

O médico deve advertir aos viajantes sobre os perigos das pedras de gelo, água de torneira, saladas (mesmo consumidas em restaurantes caros), alimentos que não tenham sido recentemente cozidos e frutas descascadas.

Outros agentes etiológicos da diarréia infecciosa

E. coli O157:H7 – O E. coli O157:H7 (“Escherichia coli” Êntero-hemorrágica), um contaminante de bife ou queijo mal processados, pode causar colite hemorrágica, podem complicar como síndrome hemolítico-urêmica ou púrpura trombocitopênica trombótica. Acredita-se que ocorra pela citotóxina que danifica as células endoteliais.

Salmonella não tifóide – Esta bactéria presente em frangos e ovos freqüentemente é fonte de surtos epidêmicos de diarréia. Elas invadem a mucosa intestinal sem causar inflamação, portanto, não existem leucócitos nos exame das fezes.

Yersinia enterocolitica – Este microorganismo invade o cólon direito e íleo; uma infecção aguda que pode mimetizar apendicite ou doença de Crohn

Criptosporidiose – A diarréia Criptosporidiose é vista principalmente nos pacientes imunodiprimidos ou com SIDA. os microorganismos se ligam à borda em escova, levando ao desaparecimento desta borda e causando diarréia secretória. Não existe terapia específica. A sorte é que esta diarréia é autolimitada.

Referências:

Su C, Brandt L J – Escherichia coli O157:H7 infection in humans. Ann Intern Med 1995;123:698-714.

DuPont HL – Guidelines on acute infectious diarrhea in adults. The Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Am J Gastroenterol 1997;92:1962-1975.