Interpretação

• Homem 64a, saudável, praticante de tenis, veio para consulta de cirurgia ortopedica (artroscopia de joelho). Refere ter alguns alguns exames alterados de glicemia, pouco acima dos limites normais. Tem feito dieta e nunca usou nenhuma medicação específica. Ao exame físico, hemodinamicamente estável com FC de 80 bpm, PA 135/80, pulsos normais. Foi realizado exame eletrocardiográfico durante a consulta (figura abaixo).

Qual a sua interpretação e conduta para o caso?

O eletrocardiograma do paciente mostra evidências de um prévio infarto do miocárdio em parede anterior e septal(presença de onda QS nas derivações V1, V2 e V3). Não existem evidências clínica e eletrocardiográficas de alterações isquêmicas aguda. Assim sendo, o risco operatório e intermediário.

Pelo eletrocardiograma é muito difícil precisar quando ocorreu o infarto. Somente uma história clínica detalhada a este respeito pode nos dar um pista, mesmo quando o infarto ocorreu de forma “silenciosa”. Muitas vezes a história de dores musculares no peito, canseira por um período de dias, tosse inexplicável, estado gripais mal definidos, palpitações, podem sugerir que foi a ocasião que ocorreu o infarto, ora detectado no eletrocardiograma na sua forma cicatrizada.

Se o infarto tiver a possibilidade de ser recente (menos de 1 mês), exames pré-operatórios deve ser realizados, a fim de se avaliar a presença de isquemia miocárdica induzível (teste ergométrico).

Não existem indicações para se proceder a uma imediata cinecoronáriografia nesse paciente assintomático. Entretanto, esse procedimento deve ser considerado se o resultado do teste ergométrico sugerir potencial isquemia.

Considerando-se que a cirurgia é programada e não de urgência, todas as medidas preventivas devem ser tomadas. Devemos lembrar que o diabético pode apresentar infarto do miocárdio sem manifestação dolorosa.

Referência:

Hollemberg SM - Preoperative cardiac risk assessment. Chest.1999;115:51S-57S.

Interpretação clínica

• O médico plantonista liga às três horas da manhã para relatar que a mulher de 46 anos que tem sid internada repetida vezes devido a cetoacidose diabética, e deu entrada n serviço ao meio-dia, agora apresenta concentração de glicose plasmática de 400 mg/dL e as cetonas séricas fortemente positivas. Ela vinha reagindo bem com infusão de insulina (5 U/h), líquidos e reposição de potássio. Quando os níveis de glicose acíram para 196 mg/dL, à meia-noite, a infusão de insulina foi interrompida e iniciou-se uma “escala descendente”.

Qual a causa mais provável do aumento da concentração de glicose plasmática nessa paciente?

A causa mais comum de aumento da concentração de glicose plasmática em um paciente hospitalizado com cetoacidose diabética é a não-administração de insulina subcutânea na hora em que a infusão de insulina foi interrompida. Sob condições normais a insulina tem meia-vida muito curta (três a cinco minutos) na circulação; portanto, mesmo em um paciente doente, sem capacidade de produção endógena de insulina, a interrupção de uma infusão faz com que os níveis circulantes caiam rapidamente. Conseqüentemente, a gliconeogênese e a cetogênese ressurgem, os níveis de glicose aumentam e as cetonas ressurgem. Portanto nunca se deve interromper a infusão de insulina sem injeção simultânea de insulina rápida no subcutâneo.

Seis complicações potenciais podem se desenvolver durante o tratamento da ceoacidose: coagulopatia acelerada, edema cerebral, acidose hiperclorêmica, hipocalemia, hipofosfatemia e hipoglicemia. A desidratação grave causa diminuição da perfusão dos tecidos e promove processos de trombose que podem resultar em infartos de diversos orgãos. A acidose hiperclorêmica resulta da administração de líquidos com altas concentrações de cloreto, ou da perda urinária de cetonas ou do acúmulo intracelular de bicarbonato. A entrada de potássio do meio extracelular para o meio intracelular, na medida em que a insulina estimula a síntese de glicogênio, provoca a hipocalemia (hipopotassemia).

Papel da glicose - A glicose é a molécula orgânica mais abundante na natureza, e a homeostase dos níveis plasmáticos desta é essencial para a manutenção da vida celular. Ela é derivada da corrente sangüínea ou dos estoques intraceulares de glicogênio, e seu transporte para o interior da célula ocorre sofre regulação por transportadores específicos (GLUT). Em situações normais, a forma predominate de fornecimento de energia é a peroxidação lipídica, processo que envolve lipólise tecidual com liberação de ácidos graxos livre para a corrente sangüínea, disponibilizando-os para subseqüente oxidação com produção de adenosina trifosfto (ATP). Assim, a glicose torna-se o principal substrato para o metabolismo oxidativo quando os níveis de ácido graxos livres estão baixo e as concentrações de glicose e insulina estão elevadas.

Formação de Acetil-CoA - Nos períodos em que glicose não esta prontamente disponível para gerar energia, como nos jejuns prolongados ou carência de insulina, o organismo humano lança da ativação da lípase no tecido adiposo que atua sobre os triglicérides, degradando-o em ácido graxos e glicerol. Os ácidos graxos vão ao fígado em grande quantidade, onde uma pequena parte é novamente transformada em triglicérides e a maior parte reage com a carnitina-acil-transferase, sofrendo uma beta-oxidação e resultando na formação de Acetil-CoA.

Quando o ciclo de Krebs não consegue utilizar o excesso de acetil-CoA, este é derivado para a formação de dois ácidos fortes, o beta-hidroxidobutírico (β-OHB) e ácido acetoacético (AcAc), que, por descarboxilação no pulmão e na bexiga, formam a acetona.

O termo “corpos cetônicos” refere-se às três moléculas, ácido acetoacético (AcAc), beta-hidroxidobutírico (β-OHB) e acetona.

1. AcAc – acumula-se durante o metabolismo do ácido graxo sob condições de baixo carboidrato.

2. β-OHB - é formado pela redução do AcAc nas mitocôndrias.

3. Acetona – é gerada pela descarboxilação expontânea da AcAc, e é responsável pelo odor doce na respiração de indivíduos com cetoacidose.

Durante períodos de hipoglicemia, os corpos cetônicos têm papel importante na economia da utilização de glicose e na redução da proteólise. Estão presentes em pequena quantidade no sangue de indivíduos sadios durante o jejum prolongado e exercícios físicos, e em grande quantidade nos diabéticos descontrolados, alcoólatras e envenenamento por salicilatos.

METABOLISMO DA GLICOSE

Gliconeogênese - A glicose e os ácidos graxos são metabolizados a acetil CoA, os quais entram no ciclo de Krebs por condensação com oxaloacetato. A glicolise produz piruvato, que é um precursor de oxalacetato. Se a glicolise cair a nível muito baixo o oxaloacetato é preferencialmente utilizado no processo de gliconeogênese.

O metabolismo o corpo cetônico inclui tanto a cetogênese como a cetólise.

Cetogênese - Cetogênese é o processo que ocorre nas mitocôndrias dos hepatócitos perivenosos,no qual os ácidos graxos são transformados em AcAc e β-OHB. A produção de ácidos graxos no tecido adiposo é estimulada pela epinefrina e glucagon e inibida pela insulina.

Cetólise - Cetólise é o processo no qual os corpos cetônicos são convertidos em energia. A cetólise ocorre nas mitocôndrias das células que estão necessitando de energia.

Veja mais sobre a ação da insulina

Referência:

Mitchell GA, Kassovska-Bratinova S, Boukaftane T et al – Medical aspects of ketone body metabolism. Clin Invest Med 18:193-216,1995.

Nair KS, Welle SL, Halliday D, Campbell – Effect f beta-hydroxybutyrate on whole-body leucine kinetics and fractional mixed skeletal muscle protein synthesis in humans. J Clin Invest 82:198-205,1988.

Sherwin RS, Hendler RG, Felig P – Effect of ketone infusions on amino acid and nitrogen metabolism in man. J clin Invest 55:1382-1390,1975.

Garber Aj, Menzel PH, Boden G, Owen OE – Hepatic ketogenesis and glucogeogenesis in humans. J Clin Invest 54:981-989,1974.

Zammit V – Regulation of ketone body metabolism. Diabetes Reviews 2:132-155,1994.

Balasse EO, Fery F – Ketone body production and disposal: effects of fsting, diabetes, and exercise. Diabetes Metab Rev 5:247-270,1989

Interpretação clínica

• Mulher de 51a, portadora de diabetes tipo II há 10 anos, vem a consulta com queixas de lipotímia e fadiga acompanhada de sudorese meia hora após as refeições. Além disso, queixou-se de plenitude abdominal e arrotos. Seu controle glicêmico tem sido bom. Para o controle da hiperglicemia pós-prandial, ela administra 6 unidade insulina regular antes de cada refeição.

Interpretação clínica

• Um paciente, italiano, 74 anos, vinha apresentando poliúria (aumento do volume urinário) após o almoço, há alguns anos. Negava o uso de diuréticos. Aterosclerótico, prostatectomizado por adenoma benigno. Os episódios duravam de 4 a 6 horas, e eram seguidos de cãimbras e hipotensão postural. Submetido a exames, só se constatou diabete melito não dependente de insulina, mas sem glicosúria. Procurou um Hospital Universitário, onde se constatou que, durante a internação, não apresentou a poliúria e o sódio, em amostras de urina foi sempre superior a 196 mEq/L. Recebeu alta e as “crises” de poliúria voltaram.
  

Um exame toxicológico da urina revelou a presença de furosemida.”Apertada”, a esposa, de há mais de 50 anos, confessou que colocava o diurético na comida, para que ele não saisse de casa e a deixasse sòzinha (ciúmes)! Este “melodrama” nos mostra a importância do estudo das poliúrias e seus tipos: de soluto ou solvente, através da DETERMINAÇÃO DOS ELETRÓLITOS URINÁRIOS E DA OSMOLALIDADE, o que rotineiramente não se faz.

Permite este caso refletirmos sobre a análise que sempre deva ser feita sobre um volume urinário: não basta, absolutamente, avaliarmos apenas o volume da urina, sem analisarmos a sua composição, que irá permitir a elaboração de um diagnóstico mais perfeito para o nosso paciente.

Poliúria - O pitoresco caso nos leva a recordar o significado de uma poliúria. Ela pode, com sabemos, ser de 2 tipos:

1) poliúria de solvente, quando o HAD é o responsável, direta ou indiretamente - diretamente, na sua ausência ; indiretamente, nas nefrites túbulo-intersticiais;

2) poliúria de soluto, quando eletrólitos, glicose, ureia, corpos cetônicos na urina “obrigam” a água a acompanhá-los, provocando a poliúria.

Interpretação clínica

Paciente caucasiano de 64 anos, portador de hipertensão arterial e insuficiência cardíaca estável, em uso de hidroclortiazida, digitálico e inibidor da enzima conversora. Procurou o serviço médico com queixa de dor e inchação nas articulações dos dedos das mãos e nos punhos, que aumentaram gradativamente ao longo do último ano. A dor se tornou tão severa que está dificultando pescar, atividade que lhe dá maior prazer. Refere ainda extrema letargia, fraqueza e disfunção erétil. Foi submetido a artroplastia total do quadril dois anos atrás. O exame físico revela aumento de volume e dor nas segunda, terceira e quarta articulações metacarpofalangianas direita. O paciente não consegue fechar completamente a mão. Os punhos estão aumentados de volume, dolorosos e têm efusões. O paciente tem notado que sua pele tem ficado escurecida, especialmente nos locais de cicatrizes. Glicemia de jejum é de 150 mg/dL (normal 60 à 99). Cálcio, fósforo e fosfatase alcalina séricos estão normais. A dosagem de aspartato aminotransferase é de 110 UI/L (normal até 60 UI) e a dosagem da alanina aminotransferase é de 67UI/l (normal áte 30 UI).

Qual a suspeita diagnóstica e quais os exames indicados para o diagnóstico?

Comentários do caso

O envolvimento de metacarpofalengianas por artrite destrutiva é característico da hemocromatose. A hemocromatose é subdiagnósticada, apesar de sua relativa freqüencia nas pessoas de ascendência norte-européia (1:400 pessoas). Está associada a doença por depósito de pirofosfato de cálcio (DDPC), ou condrocalcionose. A artropatia destrutiva, vista na hemocromatose, pode ser conseqüência da deposição de ferro na cartilagem articular, causando a lesão.

O grau do padrão articular destrutivo  que ocorre na hemocromatose serve de diferencial da DDPC. Outros distúrbios sistêmicos associados à DDPC incluem hiperparatireoidísmo, acromegalia e diabetes mellitus. A aspiração do punho poderia evidenciar líquido sinovial compatível com DDPC.

Veja mais sobre condrocalcinose ou pseudo gota

Avaliação laboratorial

O nível de saturação de transferrina e a dosagem de ferritina são virtualmente diagnósticos de hemocromatose. O teste genético para mutação no gene HFE é caro e não está amplamente disponível. A biópsia hepática, para avaliar a carga de ferro, é o próximo passo após a realização destes testes.

Os exames laboratoriais são para avaliar as complicações da HH: Glicemia, Hematócrito, Hemoglobina, Sorologia para hepatite C, Sorologia para hepatite B, Pesquisa de anticorpo anti-ilhota de Langehans, eletroforese de hemoglobina, Ferro Sérico, Ferritina, Transferrina, TGO - TGP - Gama GT, Fosfatase-Alcalina, Bilirrubinas, Alfa Feto proteína, Lipoproteína-A, apolipoproteina B , TNS ALFA 1 (fator de necrose tumoral), cortisol e ACTH.

As imagens histológicas mostram a grande quantidade de ferro depositado nos tecidos (em cima - coloração marron, e em baixo azul pela coloração de azul de Evans).

Estudo do caso pelo método PBL (Problem Based Learning )

Artropatia - As artropatias ocorrem em 25 a 50% dos pacientes, em geral depois dos 50 anos de idade, mas podem aparecer como primeira manifestação ou tardiamente. As articulações das mãos, sobretudo a segunda e a terceira articulações metacarpofalângicas, são as primeiras acometidas, uma característica que ajuda a distinguir da condrocalcinose. Além disso, pode ocorrer poliartrite progressiva, acometendo os punhos, quadris, tornozelos e joelhos.

Insuficiência cardíaca -  A cardiomiopatia é uma das mais graves complicações da hemocromatose. O miocárdio pode acumular até 1.5 Kg de ferro, gerando distúrbios da condução cardíaca e arritmias. O ferro também se deposita nas artérias coronarianas e demais vasos do corpo, contribuindo para os acidentes vasculares, principalmente o infarto agudo precoce do miocárdio (relatados a partir dos 30 anos) e tromboses vasculares periféricas.

Pele escura - A hiperpigmentação da pele ocorre em mais de 90% dos pacientes sintomáticos por ocasião do diagnóstico. A tonalidade metálica ou cinza azulada típica é algumas vezes descrita como bronzeamento e resulta do aumento da melanina e do ferro na derme.  Em geral a pigmentação é difusa e generalizada, porém pode ser mais pronunciada na face, no pescoço, nas faces extensoras dos antebraços, no dorso das mãos, nas pernas, na região genital e nas cicatrizes.

A insuficiência adrenal, que também  pode ser conseqüente ao depósito de ferro na glândula pode levar ao escurecimento da pele. Veja Doença de Addison

Deficiências glandulares (Glicemia de jejum é de 150 mg/dL) e disfunção erétil - O depósito exagerado de ferro nos tecidos pode ocasionar  deficiências glandulares: hipofisária (hipopituitarismo); tireoideana (tireoidite, hipotireoidismo e nódulos); pancreática (fica amarronzado e fibrótico, gerando o diabetes de bronze e contribuindo para o distúrbio metabólico, obesidade); adrenal (gerando elevação do cortisol, contribuindo para o distúrbio metabólico e a obesidade); ovariana (atrofia e infertilidade); testicular (acarreta atrofia, azospermia, perda da libido, infertilidade, disfunção erétil).

Hepatopatia - O fígado é o primeiro órgão a ser acometido, verificando-se hepatomegalia em mais de 95% dos pacientes, com funções hepáticas preservadas . O ferro parenquimatoso encontra-se na forma de ferritina e hemossiderina. Nos estágios iniciais, esses depósitos localizam-se nas células parenquimatosas periportais, depois evolui para a fibrose perilobular e, por fim, deposita-se no epitélio dos ductos biliares, nas células de Kupffer e nos septos fibrosos. No estágio avançado, sobrevém a cirrose. O hepatocarcinoma desenvolve-se em cerca de 30% de paciente com cirrose, o que reforça a importância do diagnóstico precoce e da instituição imediata do tratamento.

Hemocromatose

A hemocromatose é um distúrbio do metabolismo do ferro caracterizado pelo aumento da absorção intestinal de ferro e depósitos progressivos nos órgãos e tecidos resultando em lesão tecidual e comprometimento funcional, em particular do fígado, pâncreas, coração, articulações e hipófise.

Veja mais sobre hemocromatose

Referências:

Barton JC, McDonnell SM, Adams PC, Brissot P, Powell LW, Edwards CQ et al. Management of hemochromatosis Ann intern Med ;1, 29:932-939, 1998.

Powell, LW, Kurt JI, Hemocromatose. Harrison Medicina Interna, Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL, et al. McGraw-Hill Interamericana do Brasil Ltda. Rio de Janeiro; 259-267, 2001.

Cuthbert JA Iron, HFE, and hemochromatosis update. J Investig Med. 45:518-529,1997.