Interpretação clínica

Paciente de 64 anos é internado logo após sofrer traumatismo craniano. Os exames complementares no momento da internação revelavam sódio 140 mEq/L, potássio 3,0 mEq/L, cloreto 103 mEq/L, ureia, creatinina, glicemia normais. Uma Tomografia revelou fratura de base do crâneo.

Revisto 6 horas após, constatou-se diurese de 3 litros, com osmolalidade 60 mOsm/L, sódio plasmático 156 mEq/L, potássio 3.7 mEq/L, cloreto 117 mEq/L.

Aplicando o PBL ( Problem Based Learning )

1. poliúria
Diabete Insipido Central. Além de acontecer após traumatismos crânio-encefálicos, pode aparecer após meningite, encefalite, tuberculose, tumores, aneurismas cerebrais…
Se o diabete insipido fosse de causa renal (pouco provável no caso), o diagnóstico diferencial seria feito pelo emprego da arginina vasopressina.

2. Hipernatremia
A hipernatremia se deve à perda de água livre pela urina (poliúria com osmolalidade urinária inferior à plasmática). O diagnóstico diferencial desta hipernatremia com hipernatremia por diminuição da ingestão de água seria através desta osmolalidade urinária, que estaria elevada no segundo caso, por secreção do HAD.

3. Hipercloremia
A hipercloremia pode ser explicada pela hemoconcentração que se verificou após as 6 horas (hipercloremia tambem ocorre na presença de acidose metabólica e alcalose respiratória).

4. Hemoconcentração
No caso, sódio e cloro se concentraram aproximadamente 10%, falando a favor de hiperconcentração

5. Hipopotassemia
A hipopotassemia ocorrida (aguda), se deve a redistribuição do íon, no caso provavelmente pela ação das catecolaminas, ligadas ao traumatismo (stress). Sempre que ocorrer um distúrbio agudo da potassemia, pensar na possibilidade de redistribuição.

Comentários

Quanto ao caso em discussão, constatamos o desenvolvimento da poliúria de solvente (água livre) por baixa produção do HAD, passageira ou definitiva, em razão do traumatismo encefálico. Por razão da perda de água livre (isenta de solutos) pela urina (osmolalidade inferior à do plasma) surgiram a hipernatremia e a hipercloremia. O tratamento é, assim, reposição de água, sempre que possível por via oral. Caso contrário, haverá contração do encéfalo, com desgarramento das meninges e rotura de vasos, com hemorragia intra-cerebral.

Diabete Insipido Central. Alem de acontecer após traumatismos crâneo-encefálicos, pode aparecer após meningite, encefalite, tuberculose, tumores, aneurismas cerebrais…
A hipernatremia se deve à perda de água livre pela urina(poliúria com osmolalidade urinária inferior à plasmática). O diagnóstico diferencial desta hipernatremia com hipernatremia por diminuição da ingestão de água seria através desta osmolalidade urinária, que estaria elevada no segundo caso, por secreção do HAD. A hemoconcentração explica tambem a hipercloremia que se verificou após as 6 horas (hipercloremia tambem ocorre na presença de acidose metabólica e alcalose respiratória). No caso, sódio e cloro se concentraram aproximadamente 10%, falando a favor de hiperconcentração.

Se o diabete insipido fosse de causa renal (pouco provável no caso), o diagnóstico diferencial seria feito pelo emprego da arginina vasopressina.

Um comentário final: a hipopotassemia ocorrida (aguda), se deve a redistribuição do íon, no caso provavelmente pela ação das catecolaminas, ligadas ao traumatismo (stress). Sempre que ocorrer um distúrbio agudo da potassemia, pensar na possibilidade de redistribuição.

Veja mais sobre diabetes insipidus ou diabete insipido

Referência:

Robertson GL - Diabetes insipidus. Endocrinol Metab Clin North Am. 1995;24:549-572.

Interpretação clínica

Mulher de 68 anos, internada na unidade de terapia intensiva, com politrauma por acidente automobilístico. O sódio sérico é medido em 152 mEq/l e você é chamado para conduzir o caso. Os familiares afirmam que a paciente sempre gozou de excelente saúde, fazendo uso de complexos vitamínicos. O débito urinário é de 5,0 litros em 8 horas. O exame físico é limitado pela tração de múltiplas fraturas e pelo coma. As medicações incluem antibióticos intravenosos e dexametasona, para edema cerebral; ela está sendo alimentada e hidratada por sonda nasogástrica.

Como entender e conduzir o caso?

A causa mais provável da hipernatremia (sódio=152 mEq/l) nesta paciente é o diabetes insipidus central devido a trauma na cabeça. Este distúrbio pode ser diagnósticado encontrando-se osmolalidade sérica alta, com grande volume urinário (urina diluída). A etiologia central, ao invés de nefrogênica, neste distúrbio pode ser confirmada com administração de uma dose diagnóstica de acetato de desmopressin.

Nesse paciente devemos estudar outras possibilidades, como a combinação de alimentação por sonda nasogástrica e a dexametasona (corticosteróide) em alta dose pode resultar em intolerância à glicose ou em diabetes franco, que tem efeito osmótico. Da mesma forma, a imobilização pode causar hipercalcemia (aumento do cálcio sérico), que também tem efeito diurético osmótico. Um paciente em coma é incapaz de beber líquidos quando está com sede pode ter hipernatremia. Portanto, também é necessário a dosagem da glicemia plasmática e cálcio sérico.

Lembre-se distúrbios do cortisol, do fosfato ou da tireoide não causam poliúria e hipernatremia.

Referência:

Robertson GL - Diabetes insipidus. Endocrinol Metab Clin North Am. 1995;25:549-572.