Resenha

Muitas formas comuns de artrite estão associadas com doenças de pele. Os reconhecimentos dos achados cutâneos de artrite pode ser útil no estabelecimento de um diagnóstico correto.

Artrite psoriática

Considerando-se a importância desta doença que pode ficar muito intensa nas formas vulgar, numular, girata, levando a preconceitos e isolamento, é muito importante o papel dos médicos em diagnosticar precocemente, e sobretudo das esteticistas, fisioterapêutas, enfermeiras em encaminhar ao dermatologista todo paciente com lesões suspeitas. Os podólogos e as manicures podem levantar suspeita nos casos de lesões ungeais (psoríase ungeal). Onicodistrofia, onicólise, manchas nas unhas e ceratose subungueal estão mais estreitamente associados com artrite do que com psoríase isolada.

Doenças das unhas causadas por infecções por dermatófitos (onicomicose) pode assemelhar-se às alterações ungueais psoriáticas, com hiperceratose subungueal, espessamento e onicólise; porém, não existe comprometimento articular. O diagnóstico de onicomicose pode ser confirmado com exame microscópico da unha com hidróxido de potássio ou com culturas fúngicas.

O início da artrite é insidioso, e a maioria dos pacientes manifesta uma oligoartrite assimétrica periférica que envolve as pequenas articulações das mãos e dos pés, as grandes articulações das pernas, ou ambas.

Veja – Psoríase nos idosos

Artrite reumatóide

A artrite reumatóide (AR) é uma doença crônica (etiologia autoimune) que promove dor, inchaço, limitação dos movimentos (rigidez) e das funções das articulações (juntas) especialmente das mãos. As manifestações extra-articulares ocorrem na presença de doença ativa e agressiva. Manifestações como, nódulos reumatóides, anemia grave, síndrome de Felty e vasculite surgem em pacientes com altos títulos de fator reumatóide e de reagentes de fase aguda.

A artrite reumatóide pode estar associada com nódulos reumatóides em 25% a 50% dos casos; eles tendem a ocorrer quando a doença está mais ativa. Vasculite reumatóide e pioderma gangrenoso são observados em associação com a artrite reumatóide.

O nódulo reumatóide (nodulose reumatóide) é uma síndrome de múltiplos nódulos pequenos e subcutâneos nas mãos, associados com sinovite aguda intermitente e cistos subcondrais.

Veja – Artrite Reumatóide: Complicações extra-articulares

Esclerodermia

A esclerodermia (ES) é definida como uma doença auto-imune sistêmica na qual os pacientes desenvolvem extensa disfunção do tecido conjuntivo, representada clinicamente por espessamento e fibrose cutânea, podendo estar associada com alterações do sistema osteoarticulomuscular e com manifestações sistêmicas diversas, cardíacas, pulmonares, renais e gastrointestinais.

Histopatologicamente ocorre arteriosclerose fibrótica dos vasos periféricos e viscerais, resultante de um processo tanto proliferativo como obliterante, acometendo as artérias de pequeno calibre, arteríolas e capilares; notando-se acúmulos variáveis de tecido colágeno, tanto na pele (região da derme) como em outros tecidos orgânicos, combinado com a presença de auto-anticorpos específicos (anticentrômero e anti-Scl-70).

Veja РEsclerose sist̻mica progressiva

Sarcoidose

A sarcoidose é uma doença pulmonar intersticial caracterizada pela presença de granulomas não-caseantes. Comumente, ocorre nas pessoas acima dos 40 anos, sem prevalência em relação ao sexo. A causa permanece desconhecida. O diagnóstico é de exclusão. As doenças pulmonares granulomatosas a serem descartadas incluem infecções crônicas, como tuberculose, histoplasmose e coccidiomicose, berilose e pneumonite por hipersensibilidade.

Muitos pacientes são assintomáticos. A falta de ar é o sintoma pulmonar mais presente. No quadro clínico da sarcoidose em geral se encontra adenopatia hilar bilateral, infiltrados pulmonares e eritema nodoso. manifestações músculo-esqueléticas são observadas em cerca de 10% a 25% dos casos. As manifestações articulares evoluem como poliartrite aguda e geralmente são mais acentuadas nos tornozelos e joelhos. As articulações mostram-se inchadas, quentes, flácidas e dolorosas.

Veja – Estudo de caso: Sarcoidose

Lupus eritematoso sistêmico

Lesão cutânea – O tratamento depende do grau de extensão do acometimento dermatológico e da gravidade das manifestações extracutâneas. É muito importante lembrar que nem toda lesão cutânea pode ser exclusiva do lupus, muitas ocorrendo por complicações do próprio tratamento ou de outra dermatose associada, e requer conduta específica. A fotoproteção é indispensável, pois a radiação ultravioleta B é a principal causa de fotossensibilidade e desencadeante das lesões cutâneas.

As lesões cutâneas incluem lúpus pernio, com lesões violáceas induradas com predileção pelo nariz, orelhas, lábios e face. Apresenta ainda, placas cutâneas, pápulas, nódulos subcutâneos e eritema nodoso. Não existe comprometimento ungueal.

Lesão articular – A artrite lúpica normalmente é intermitente e não erosiva, entretanto cerca de 10% dos casos podem evoluir com poliartrite ou oligoartrite crônica. As artrites agudas sem comprometimento sistêmico podem ser tratadas com antiinflamatório não hormonais. Nas artrites crônicas ou recidivantes está indicado o uso de antimalárico (difosfato de cloroquina ou hidroxicloroquina). Nos casos não responsivos, pode-se associar imunossupressores (metotrexate, ciclofosfamida, azatioprina).

Veja РL̼pus eritematoso sist̻mico

Dermatomiosite

A dermatomiosite se manifesta com rash violáceo, eritematoso, sobre as pálpebras, ponta do nariz, face e região anterior do pescoço e tórax. Acompanha o quadro fraqueza muscular nos braços e pernas, sobretudo na musculatura proximal. Aproximadamente um terço dos pacientes apresentam pápulas violáceas sobre a superfície dorsal das articulações interfalangeanas, conhecidas como pápulas de Gottron

Veja – Estudo de caso: Dermatomiosite

Referências:

Gladman DD – Psoriatic arthritis. Rheum Dis Clin North Am.1998;24:829-844.

Rosa EL, D’Cruz D, Morrow WJ – Pathogenic mechanisms in psoriatic arthritis. Hosp Med. 1998;59:534-538.

Interpretação

• Uma paciente de 54 anos procura o consultório para avaliar eritema e telangiectasias faciais centrais. O médico que a consultou diz trata-se de lúpus, o que a deixou muito preocupada pois sabe dos problemas vividos por uma amiga portadora de lúpus eritematoso sistêmico.
• Sua história iniciou-se há quatro meses com uma erupção papular e eritematopustular lentamente progressiva em ambas as faces. Não tinha história de doença de pele anterior. A aplicação de um creme contendo glicocorticóide produziu melhoras transitórias, seguidas de piora acentuada.
  

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Em pacientes com eritema facial central pode ser difícil fazer a distinção entre distúrbios cutâneos relativamente benignos, como rosácea e doenças com consequências sistêmicas como lúpus eritematoso sistêmico (LES) e dermatomiosite.

As pápulas e pústulas faciais centrais permitem o diagnóstico de rosácea, dispensando a biópsia de pele. Entretanto, se num exame dermatológico não se pode diferenciar uma rosácea do lúpus ou a dermatomiosite, a biópsia deve ser indicada para o diagnóstico cujas características histopatológicas são distintas. No presente caso, apesar de características clínicas de rosácea a biópsia dará o diagnóstico definitivo.

Outros exames como hemograma e anticorpo antinucleares não permitem distinguir as lesões, pois resultados alterados podem ocorrer nas três patologias dermatológicas. Um teste de anticorpos antinucleares pode ser positivo em pacientes com lúpus ou dermatomiosite; entretanto, cerca de 25% a 30% das pessoas normais com mais de 65 anos têm pesquisas de anticorpos antinucleares positivas.

A história clínica desta paciente e o aspecto clínico são característicos de rosácea, uma dermatose crônica de pacientes de meia idade ou idosos. A rosácea começa insidiosamente com um eritema transitório, seguida por teleangiectasias, pápulas, pústulas e, raramente, nódulos. Rinofima, uma sequela tardia, é mais comum em homens. Os pacientes frequentemente relatam rubor facial em seguida à ingestão de líquidos quentes ou álcool. Pápulas e pústulas pequenas e discretas são típicas da rosácea e não são observadas no LES.

Dermatofitose – lesões fúngicas envolvendo a face (tinea faciei) é uma infecção rara e frequentemente esquecida. As lesões são simétricas, eritematosas e algumas vezes anulares. Um exame de uma escama superficial com hidróxido de potássio mostra a presença diagnóstica de hifas.

Dermatite alérgica de contato – a dermatite alérgica manifesta-se como um erupção papular pruriginosa e vesicular que ocorre no local de exposição ao antígeno. Apresenta um início abrupto e se resolve em poucas semanas com o afastamento do agente causador.

Dermatite irritante de contato – Esta dermatite é resultante da exposição repetitiva a um agente químico agressivo e se apresenta com eritema confluente com liquenificação, escamas e fissuras.

Lúpus – Pode ser difícil distinguir erupções faciais associadas ao lúpus daquelas da rosácea. O eritema macular malar simétrico é observado no LES; No Lúpus eritematoso discóide cutâneo, observam-se lesões eritematosas demarcadas planas, placas hipo e hiperpigmentadas no couro cabeludo e áreas expostas ao sol. Uma biopsia de pele na região de uma erupção cutânea de um paciente com Lúpus revela uma liquefacção da camada basal na junção derme-epiderme acompanhada de infiltração de células inflamatórias (perivasculares) e extravasão de glóbulos vermelhos, conduzindo à erupção visível.

Dermatomiosite – A dermatomiosite se manifesta com rash violáceo, eritematoso, sobre as pálpebras, ponta do nariz, face e região anterior do pescoço e tórax. Acompanha o quadro fraqueza muscular nos braços e pernas, sobretudo na musculatura proximal. Aproximadamente um terço dos pacientes apresenta pápulas violáceas sobre a superfície dorsal das articulações interfalangeanas, conhecidas como pápulas de Gottron. Com base na história clínica, devemos pensar na associação de dermatomiosite com neoplasia maligna, que ocorre em 45% dos casos, quando o dermatomiosite inicia-se de forma súbita após os 40 anos de idade.

Dermatite seborréica – A dermatite seborréica é um distúrbio cutâneo crônico que se apresenta sob a forma de um eritema macular confluente, bem demarcada, com escamas gordurosas. As lesões são mais proeminentes no couro cabeludo, nas sobrancelhas, área da barba, sulcos nasolabiais e parte central e anterior do tórax.

Referência:

Lerner EA, Lerner MR – Whither the ANA? Arch Dermatol 1987;123:358-362.

Wilkin JK – Use of topical produts for maintaining remission in rosacea. Arch Dermatol. 1999;135:79-80.