A Encefalopatia arteriosclerótica subcortical (Doença de Binswanger) é, provavelmente, uma forma de demência multi-infarto*, com alterações arterioscleróticas induzidas pela hipertensão, em artérias penetrantes medulares longas, induzindo a lesões isquêmicas secundárias, na substância branca periventricular. Em casos mais graves há demielinazação também da substância branca central e infartos múltiplos nos núcleos basais, tálamos, ponte e núcleos relacionados ao cerebelo, mas com envolvimento limitado do córtex. Veja figura

Caracteriza-se por déficit de memória associado a outros distúrbios cognitivos lentamente progressivos e déficits neurológicos focais recentes. As alterações estruturais cerebrais incluem várias áreas de infartos isquêmicos da substância branca e infartos lacunares na projeção dos núcleos da base, de distribuição bilateral simétrica ou não. A microscopia revela acentuada arteríolosclerose na substância branca associada a áreas de desmielinazação e lesão axonal.

A tomografia computadorizada (TC) e Ressonância Magnética (RM) revelam múltiplos infartos acometendo principalmente a substância branca e núcleos da base com relativa preservação do córtex cerebral. Essas lesões aparecem à TC como múltiplas áreas hipoatenuantes da substância branca periventricular e dos centros semiovais, e à RM como áreas correspondentes de hipo-sinal nas imagens pesadas em T1 e de hiper-sinal nas imagens pesadas em T2. Dilatação ventricular e acentuação dos sulcos corticais são achados inespecíficos comumente associados.

A avaliação de pacientes com quadro clínico mais severo através de neuroimagem funcional revela hipoperfusão cerebral difusa, sugerindo possibilidade de correlação entre a severidade da demência e o grau de redução do fluxo sangüíneo cerebral.

* O termo demência multi-infarto (ocasionada por múltiplos infartos - derrames - cerebrais) acabou sendo sinônimo de todas as demências de origem vascular. Pode trazer dificuldades no diagnóstico diferencial com as demências neurodegenerativas, porém a história é muitas vezes positiva para múltiplos infartos e a tomografia computadorizada cerebral mostra mais infartos corticais e subcorticais, ventrículos e sulcos corticais alargados, e uma maior prevalência de áreas hipodensas na substância branca que nos controles da mesma idade.

Pacientes com Demência Vascular apresentam lapsos mentais caracterizados por distúrbios de memória, manutenção da personalidade, conhecimento da doença atual até o estágio final, com déficits neurológicos focais, emoções lábeis, sonambulismo e pequenos AVCs (acidentes vasculares cerebrais) repetidos.

As principais doenças que causam demência têm sua prevalência e incidência aumentadas nos pacientes idosos, tornando essa síndrome particularmente importante nesta parcela da população. Os critérios diagnósticos empregados atualmente têm permitido a identificação de grupos mais homogêneos de pacientes com demências de causas tanto degenerativas quanto vasculares. Entretanto, um diagnóstico mais preciso destas doenças ainda depende do desenvolvimento de critérios clínicos e neuropatológicos mais claros, e da realização de estudos prospectivos com grupos de pacientes representativos da comunidade.

Referência:

Bennet DA, Wilson RS, Gilley DW, Fox JH. Clinical diagnosis of Binswanger disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1990;53:961-965.

Dicionário

Demência é definida como a perda progressiva e persistente de múltiplas áreas das funções intelectuais, sem relação com o delirium, e secundária a lesão cerebral (funcional ou anatomicamente definida). Do ponto de vista operacional, existe um distúrbio de três ou mais das nove áreas intelectuais: memória, linguagem, percepção (especialmente visuo-espacial), praxias, cálculo, conhecimento conceitual e semântico, funções executivas, personalidade ou comportamento social e atenção ou expressão emocional.

Demência com corpos de Lewy (DCL)

A demência com corpos de Lewy é considerada uma demência primária que acomete as regiões frontais-subcorticais. devendo ser diferenciada das outras doenças que compõe a síndrome demencial frontais-subcorticais ( veja abaixo).

Esse tipo de demência primária, ocorre de forma esporádica, e, freqüentemente é subdiagnosticado. Porém, corresponde a segunda causa dentre as demências primárias, a primeira é a doença de Alzheimer. Não foram observados fatores de risco no determinismo da demência, afora os casos familiais. Pessoas acometidas pela demência com corpos de Lewy têm uma sobrevida de cinco a sete anos, havendo relatos de sobrevida de 2 a 20, em função da qualidade do suporte assistencial e da intensidade dos sintomas.

A demência por corpos de Lewy apresenta como características clínicas um declínio cognitivo progressivo de intensidade suficiente para interferir na vida social da pessoa. O quadro de demência pode estar ausente no início da doença, mas usualmente evidente quando quadro está bem avançado. O deficits em testes de atenção e habilidades fronto-subcorticais e visuo espaciais podem ser os mais evidentes.

Geralmente, os pacientes apresentam flutuações cognitivas com variação pronunciada na atenção e alerta; alucinações visuais recorrentes bem elaboradas e detalhadas, além de síndrome parkinsoniana espontânea. Outros sintomas auxiliam no diagnóstico, como quedas repetidas, síncopes ou perdas transitórias da consciência e alucinações de outras modalidades (auditivas, olfativas, gustativas).

Histopatologia - Os estudos histológicos mostram depósitos de a-sinucleína (vide figura), parkina são os constituintes do corpúsculo de Lewy que podem ser encontrados na demência relacionada à doença de Parkinson e na demência com corpos de Lewy (localização cortical e subcortical difusa).

Achados laboratoriais - Na ausência de marcador biológico específico, o diagnóstico clínico da demência com corpos de Lewy está fundamentado na aplicação de critérios clínicos.
A investigação laboratorial é negativa, salvo o exame do líquor que pode revelar um aumento da dosagem da proteína Tau e redução do ácido homovanílico sem benefício claro para o diagnóstico diferencial. A RNM pode estar normal ou evidenciar atrofia generalizada, predominando nos lobos temporais, embora o grau de magnitude seja incomparável quando cotejada aos achados da doença de Alzheimer.
Na tomografia por emissão de fóton único (do inglês SPECT) ou na tomografia por emissão de pósitrons (do inglês PET) é habitual a detecção de hipometabolismo na região occipital ou, então, na região têmporo-parietal, esta última similar e menos intensa do que àquela observada na doença de Alzheimer. Esses achados de hipometabolismo podem ainda estender-se às regiões frontais.

Tratamento - Além das medidas gerais, os anticolinesterásicos também apresentam algum benefício para a demência com corpúsculos de Lewy.

* Demências frontais-subcorticais
Na síndrome demencial frontais-subcorticais o predomínio lesional da atrofia ocorre nas estruturas subcorticais e os sintomas e sinais motores geralmente precedem o aparecimento do declínio cognitivo. As doenças mais freqüentemente implicadas são:
· Doença de Parkinson idiopática;
· Síndromes parkinsonianas;
· Demência com corpos de Lewy;
· Paralisia supranuclear progressiva;
· Degeneração corticobasal;
· Doença de Huntington.

Referências:

McKeit IG, Galascko D, Kosaka K, Perry EK, Dickson DW, Hansen LA et al. Consensus guidelines for the clinical ad pathologic diagnosis fo dementia with Lewy bodies (DLB): report of the consortium on DLB international workshop. Neurology. 1996:47:1113-1124.

Sink KM & Yaffe K. Cognitive impairment and dementia. In: Landefeld at al, Current geriatric, diagnosis and treatment, USA, McGraw-Hill Companies, P 60-73, 2004.

Boeve BF, Silber MH, Ferman TJ, Kokmen E, Smith GE, Ivnik RJ, et al. REM sleep behavior disorder and degenerative dementia: an association likely reflecting Lewy body disease. Neurology, 1998;51:363-370.

Interpretação clínica

• Homem de 70 anos apresentando alucinações visuais quando hospitalizado para cirurgia de próstata. Estas alucinações continuaram por várias semanas após a alta hospitalar, mas finalmente cessaram. Esposa relatou que o paciente apresenta comportamento complexos durante sonhos vívidos, que resultam ocasionalmente em contusões para ela. Entretanto, estes comportamentos têm piorado nos últimos anos. Apesar de voltar a apresentar alucinações visuais (conversar com familiares já falecidos), sua memória permaneceu relativamente intacta, porém, com freqüência parava de falar no meio de uma frase e não era capaz de verbalizar o que estava tentando dizer. Alguns dias estava normal e noutros totalmente confuso. Perdeu o interesse por seu hobbi de colecionar escudos de times de futebol. A marcha e a continência urinária permaneceram normais. No exame físico apresentava-se emagrecido, discretamente curvado para frente e fala baixa e lentificada. Exibia pequeno tremor das extremidades, espasticidade e instabilidade postural. Mini-Mental 25/30. Confuso em relação aos dias e horário. Hemodinamicamente normal.

Qual o diagnóstico mais provável?

O quadro de alucinações visuais, flutuações do comportamento e parkinsonismo é considerado altamente sugetivo de demência com Corpos de Lewy. Este paciente exibiu um comportamento de atuação do sonho sugestivo de distúrbio do comportamento da fase REM (movimentos rápidos dos olhos) do sono, que também apóia o diganóstico de demência com Corpos de Lewy.

O diagnóstico diferencial do doença de Alzheimer (DA) se faz porque o déficit visoespacial tende a ocorrer mais tardiamente na DA.

Suas alucinações elaboradas e a ausência de uma incontinência urinária e de distúrbios da marcha são argumentos contra a demência por hidrocefalia com pressão normal. As figuras dos cortes histológicos mostram os corpos de Lewy no interior nos neurônios.

Referências:

McKeit IG, Galascko D, Kosaka K, Perry EK, Dickson DW, Hansen LA et al. Consensus guidelines for the clinical ad pathologic diagnosis fo dementia with Lewy bodies (DLB): report of the consortium on DLB international workshop. Neurology. 1996:47:1113-1124.

Boeve BF, Silber MH, Ferman TJ, Kokmen E, Smith GE, Ivnik RJ, et al. REM sleep behavior disorder and degenerative dementia: an association likely reflecting Lewy body disease. Neurology, 1998;51:363-370.

Resenha

Colaboradora : Sandra Regina Marques Secchi

* Terapêuta Ocupacional, Pós-graduanda do Curso Saúde e Medicina Geriátrica - METROCAMP

Preservação da Memória - Técnicas utilizadas pela Terapia Ocupacional.

Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) a idéia de envelhecimento com qualidade de vida é um bom funcionamento físico e mental. A manutenção da memória em um idoso saudável é uma preocupação de alta prioridade para geriatras e gerontologos, pois ela ajuda a manter o idoso ativo e independente. Existem alguns mecanismos internos e externos que possibilitam o funcionamento da memória, tais como técnicas para melhorar habilidades e para manter a preservação da mesma.
Estudos demonstram resultados positivos da utilização da técnica de estimulação, como estratégia de treinamento de memória para idosos conforme figuras em anexas. A Terapia Ocupacional utiliza a atividade como recurso terapêutico a fim de proporcionar ao indivíduo idoso um melhor desempenho funcional, mental e social. No que diz respeito à perda da memória ela trabalha na prevenção e estimulação, proporcionando independência e participação social.

O terapeuta ocupacional busca resgatar e estimular o idoso nas atividades cognitivas e atuar na organização do seu cotidiano. Na estimulação cognitiva usam-se atividades que mantenham ativos a concentração, a seqüência do pensamento, a atenção e a capacidade de fazer escolhas. Segundo Ferrari (1997) reverter o processo da doença ainda não é possível, mas o fato do paciente realizar atividades, estimula-o a usar suas capacidades remanescentes e ajuda-o a mantê-las, é um trabalho de manutenção e prevenção. Para isso podem ser utilizadas técnicas de acordo com Lasca e Gasparetto (2002), mostradas abaixo.

Estratégias Externas:
· A contínua atividade intelectual como a leitura, exercícios de memória, palavras cruzadas e jogos de xadrez auxiliam a manutenção da memória.
· O estilo de vida ativo com atividade física feito com regularidade e uma boa dieta saudável são básicas para a preservação da memória.
· A diminuição da memória que ocorre na terceira idade, na maioria das vezes é benigno, mas frequentemente por falta de informação, o idoso tem dificuldade de aceita-la como um fato normal.
· A participação em grupos educativos e terapêuticos contribui para o resgate e desenvolvimento de potencialidades presentes na terceira idade.
· Planejamento dos compromissos: fazer um plano das atividades ajuda o idoso a se orientar e se organizar quanto aos horários e datas dos compromissos. Deve-ser feito um planejamento de forma que se adapte ao seu estilo de vida. Faça um plano dos compromissos da semana e tente segui-lo.
· Organização do ambiente: facilita encontrar objetos que você precisa, bem como a utilização desses objetos. Adquira o hábito de organizar não só o objetos, mas também informações. Quando nos organizamos nos tornamos mais produtivos.
· Anotações: atualmente, existem diversas formas de fazer anotações. Podem ser feitas com adesivos, papeis autocolantes, uso de agendas, cadernos, blocos, calendários servem como lembretes.
· Listas de afazeres: crie o hábito de fazer listas do que precisa realizar no dia, listas de compras, lista das pessoas que vai telefonar, dos lugares que precisa ir, a lista ajuda o idoso a se orientar no tempo e espaço, facilitando o cumprimento das atividades.
· Uso de recursos eletrônicos: atualmente, com o avanço da tecnologia os aparelhos como relógio, celular, rádio relógio auxiliam nas recordações de informações facilitando os compromissos.
· Uso de pastas e caixas: alguns objetos como documentos, remédios e contas, dentre outros objetos de valor que devem permanecer guardados, precisam ser organizados como se fossem em arquivos. Deve-se colar adesivos nas pastas e caixas para localizar o que está guardado. Caso o idoso não seja alfabetizado deve-se recorrer ao uso de figuras e cores.

Estratégias internas:
· Estratégias de estimulação: são usadas para estimular a memória e todo sistema cognitivo por meio de exercícios e jogos. Estas técnicas de aprimoramento de memória favorecem o caminho da informação pelas redes neurais.
· Estratégias de codificação: a codificação é o momento de registro da informação, da aprendizagem. Existem estratégias usadas para fortalecer a codificação e o registro da memória.

Segundo Katz (2000), exercícios cerebrais feitos de maneira rotineira apresentam efeitos positivos sobre a memória, semelhante ao que ocorre com exercícios musculares realizados para manter a forma física, atividade cerebral também deve ser realizada com freqüência, sempre procurando estimular os sentidos: olfato, paladar, tato, visão e audição bem como músicas, diferentes cores, cheiros e texturas.

Ainda segundo, Katz (2000) esse tipo de exercício pode ser denominado “Fitiness Cerebral”, que é capacidade de se manter um estado adequado da memória em forma.

Referências:

Ferrari,MAC.Estimulação cognitiva na terceira idade. Revista de terapia ocupacional v.8, n° 2/3, p. 62 – 66, 1997.

Katz,L. C. Mantenha seu cérebro vivo: exercícios neuróbicos para ajudar a prevenir a perda da memória e aumentar a capacidade mental. Rio de Janeiro, Sextante, 2000.

Lasca,V.;Gasparetto,EV. Exercite sua mente.São Paulo: Prestigio, 2002.

Resenha

Colaboradora : Sandra Regina Marques Secchi

* Terapêuta Ocupacional, Pós-graduanda do Curso Saúde e Medicina Geriátrica - METROCAMP

Alterações na memória com o envelhecimento

Atualmente no Brasil, existe um aumento progressivo da população idosa. A queixa de dificuldade da memória nessa população é um dos mais freqüentes. Neste item abordaremos as alterações na memória em função do processo de envelhecimento.

Segundo Laks (1999), as queixas de memória nos idosos é um tema bastante discutido, pois deve-se diferenciar o envelhecimento normal do patológico para o diagnóstico de memória.

Nas últimas décadas, a perda de memória em indivíduos idosos sadios, pode ser visto como um período intermediário entre o envelhecimento bem sucedido sem declínio cognitivo.

Quando existe a queixa de dificuldade de memória deve-se definir, se configura um “esquecimento normal” que faz parte do envelhecimento sadio, ou ínicio de um processo demencial.

Segundo Sé (2005), do ponto de vista biológico, a memória falha quando as sinapses encarregadas de evocar um outro tipo de memória encontram-se diminuídas ou estão inibidas ou alteradas.

Existe um consenso, segundo Laks (1999), de que alguns aspectos da cognição declinam com o envelhecimento, enquanto que outros permanecem preservados. Estudos com idosos em condições ideais de saúde, submetidos anualmente a avaliação neuropsicológica, demonstram que as funções cognitivas permanecem estáveis pelo menos até a décima década.

Entretanto, este grupo de idosos saudáveis representa apenas uma pequena parcela da população, pois a presença de co-morbidades tais como hipertensão arterial, diabetes, alterações sensoriais, coronáriopatias, é comum ser encontrada no envelhecimento e tem um papel importante no declínio cognitivo e funcional.

Existem muitas causas para as alterações da memória, é importante que se investigue a causa, a história do paciente pode ajudar no detalhamento da queixa, e indicar se ocorre a falha isoladamente ou em conjunto com outras alterações cognitivas Okamoto e Bertolucci (2001).

Portanto, deve-se questionar o paciente sobre as atividades do dia-dia, como dificuldade de administrar o próprio dinheiro, em localizar-se em ambientes diferentes de sua casa.

Ainda segundo, Okamoto e Bertolucci (2001) quando se verifica alteração em muitos desses itens, faz-se necessária a avaliação mais objetiva desses déficits, por meio de um profissional da área. O profissional buscará pela história, pelo exame físico, pelos exames complementares e pelo teste neuropsicológico, subsídios para o diagnóstico correto desse idoso.

Segundo Zimerman (2000), existe um mito onde o velho introjeta a imagem de demenciado, esquecido, sem motivação, sem memória. O medo de não se lembrar vira uma certeza e ele acaba não aprendendo em função de sua insegurança, frente as situações de aprendizagens, ou seja o velho sempre diz que é tarde para aprender as coisas e que estas certamente serão esquecidas decorrentes da “ falta de memória”.

Por falta deste hábito de aprender, aos poucos eles vão deixando de usar sua memória. Ainda segundo Zimerman (2000), o idoso tem que saber que a memória é algo que vem se processando desde jovem, ou seja, os jovens que se dão bem na área de matemática tem mais facilidade em lembrar das coisas na velhice, já aqueles que têm uma auto-crítica exagerada apresentam dificuldades para memorizar. Então, é importante saber que não é só porque envelhece que necessariamente os idosos têm que se esquecer das coisas e se envergonharem disso, pois o esquecimento é algo que acontece com qualquer pessoa em qualquer idade.

Os itens abaixo, de acordo com Sé (2005), apontam as causas mais comuns das falhas de memória, a memória humana é um sistema complexo, ligado com outros sistemas mentais como atenção e inteligência e influenciada por fatores não cognitivos como emocionais e ambientais. Abaixo abordaremos alguns desses fatores.

· Fatores Cognitivos, diretamente ligados à memória: Dificuldade na codificação da informação, na armazenagem e no resgate da informação. Se um material não é fortemente codificado ele não permanece na memória.

· Fatores Cognitivos não da memória, mas da atenção: A atenção é nossa capacidade de focalizar em um determinado ponto, é o primeiro da entrada da informação no cérebro, portanto alguma dificuldade nesta função cognitiva afeta a memória. São comuns as pessoas que se queixam de memória e apresentam dificuldades na atenção. Déficits sensoriais como de atenção e visão impedem o funcionamento da atenção.

· Fatores não cognitivos emocionais: Estresse, transtornos ansiosos, depressão, entre outros, são alterações do afeto ou humor, mas que influenciam a memória. Muitos estudos indicam que pessoas deprimidas quando participam de programas de aprimoramento de memória não apresentam melhora de habilidades de memória, assim como uma pessoa não acometida por depressão. Os transtornos ansiosos, como Síndrome do Pânico, fase eufórica do Transtorno Bipolar e TOC (transtorno Obsessivo Compulsivo) alteram a atenção, deixando a pessoa hipervigil. Os déficits de vitaminas, cansaço exagerado, são fatores complicadores da memória.

· Auto – Estima: A literatura acerca da memória apresenta muitas pesquisas sobre a forte influência das crenças de auto-eficácia, ou seja, pessoas acreditam que não memorizam bem e nos testes não apresentam resultados positivos, porque não acreditam em si.

· Fatores Ambientais: Desorganização do ambiente, e muitas informações para serem armazenadas de assuntos diferentes, como as compras do supermercado, organização de uma festa, as reuniões da semana etc. Além disso, é comum os idosos apresentarem recursos de processamentos reduzidos, o que leva ao declínio de memória e a desempenho negativo em testes.

· Acidentes e lesões cerebrais: Hoje graças à plasticidade cerebral podemos desenvolver regiões cerebrais capazes de realizar a função da área cerebral lesionada.

· Excesso de bebida alcoólica e tabagismo: Afetam o Sistema Nervoso Central.

· Uso de medicamentos: Os que mais frequentemente afetam o sistema de memória são os ansiolíticos, hipnóticos de longa ação, antipsicóticos, anti-histamínicos, antiparkinsoniano, antidepressivos e mais raramente os hipertensivos.

· Doenças Degenerativas: Por muito tempo o senso comum dizia que qualquer pessoa que se esquecesse coisas principalmente na velhice ou meia idade estava “esclerosado”. Hoje sabemos que se os fatores acima forem excluídos existe a possibilidade de uma demência, mas existem as demências tratáveis e as demências não-tratáveis (Alzheimer e Multi-Infarto) e mesmo estas podem ter sua evolução retardada com medicamentos e reabilitação cognitiva. Estudos demonstram que pessoas que exercitam sua memória ao longo da vida apresentam menores prejuízos se desenvolverem Alzheimer.

É importante que se faça uma investigação precisa da causa da falha da memória, para que o idoso tenha a intervenção inicial, prevenindo assim o declínio cognitivo.

Referências:
Atkinson,RL. Introdução à psicologia . 11° ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 1995.

Ferrari,MAC.Estimulação cognitiva na terceira idade. Revista de terapia ocupacional v.8, n° 2/3, p. 62 – 66, 1997.

Izquierdo,I . Memória. Porto Alegre. Art Med, 2002.

Katz,L. C. Mantenha seu cérebro vivo: exercícios neuróbicos para ajudar a prevenir a perda da memória e aumentar a capacidade mental. Rio de Janeiro, Sextante, 2000.

Laks, J .Comprometimento de memória associado à idade. Revista Brasileira de Neurologia vol. 35, n° 1/2, 1999.

Lasca,V.;Gasparetto,EV. Exercite sua mente.São Paulo: Prestigio, 2002.

OKamoto,IH; Bertolucci P. Perda de memória no idoso, 2001. Disponível em: http://www.unifesp.br/brdpsiq/polbr/ppm/atu5_01.htm