Interpretação clínica

• Mulher de 56 anos, professora primária,  é avaliada no ambulatório de geriatria por causa de história de dois anos de esquecimentos, que começou insidiosamente e tem piorado progressivamente. Perdeu o emprego há uma ano, devido o baixo desempenho no trabalho. Ao longo do último ano está muito sedentária, o apetite por doces aumentou e ganhou 7 kg neste ano. Esposo refere que a paciente apresenta um desejo incontrolável de fazer apostas na mais variadas forma de loteria. Afirma que é a forma de compensar o desemprego. Nas raras reuniões familiares procura-se ficar isolada. Tem leve insônia. Quando perguntada se está deprimida ela responde: “Não tem nada de errado comigo”. Seu pai teve doenca de Parkinson nos últimos 5 anos de vida.
• Ao exame físico bom estado geral, nutrida e Mini-Exame-Mental, com pontuação de 25/30.
  

Qual a melhor orientação para essa paciente?

O quadro clínico ilustra a difícil situação clínica na qual o médico deve considerar uma demência degenerativa precoce (doença de Alzheimer, doença de Pick, etc) ou uma pseudodemência (demência causada por quadro depressivo). Apesar de inúmeros relatos na literatura sugerirem que determinados aspectos são diagnosticos úteis para diferenciar um quadro do outro, esta distinção torna-se difícil porque a depressão e a demência frequentemente coexistem.

Na paciente do caso é razoável iniciar uma terapia com agente antidepressivo que tenha pouco efeitos colaterais na esfera cognitiva. O teste terapêutico fornecerá informações diagnóstica e terapêutica para o caso.

Os inibidores da recaptação seletiva da serotonina têm menos efeitos colaterais anticolinérgicos do que os antidepressivos tricíclicos e seriam mais apropriados para essa paciente.

O desempenho da paciente no Mini-Exame-Mental está no limite da normalidade, mas os distúrbios do comportamento e a perda do emprego indicam um melhor controle do quadro da paciente e uma avaliaçnao mais completa neurológica e neuropsicológica, inclusive com ressonância magnética cerebral, no sentido de afastar uma possível demência frontotemporal (DFT).

Demência frontotemporal

Em 1892 Arnold Pick descreveu a demência associada à atrofia circunscrita no lobo temporal esquerdo acompanhada de depósitos argentofílicos intranucleares (inclusões ou corpos de Pick). Na atualidade a demência frontal ou frontotemporal é constituida de varias formas demenciais. Apesar de rara, o quadro clínico da demência frontal e frontotemporal, chama atenção pelas suas caracteristicas como: distúrbios afetivos; distúrbios do comportamento; distúrbios da fala e preservação da orientação espacial e das praxias. A instalação dessa demência se dá de forma insidiosa e progressiva. Precocemente ocorre declínio das condutas sociais interpessoais, dificuldade do controle da conduta pessoal, indiferença emocional e perda do “insight” .

Referência:

Raskind MA – The clinical interface of depressão and dementia. J Clin Psychiatry. 1998;59(Supple 10):9-12.

Esclarecimentos

61. A demência é muito frequente entre os idosos?

• Sim, a incidência de demência aumenta consideravelmente com o avanço da idade. A prevalência de demência dobra a cada cinco anos de vida, a partir dos 65 anos de idade. No mundo, algum grau de demência ocorre em pelo menos 7% das pessoas acima de 65 anos de idade, e em torno da metade naqueles com idade superior a 85 anos.

62. Existe alguma forma de diagnosticar precocemente quem tem ou vai ter demência primária?

• Não, a ausência de marcador biológico específico torna impraticável a detecção precoce das demências primárias.

63. Quais os mecanismo e alterações bioquímicas que causam as demências primárias?

• A demência primária implica mecanismos de natureza degenerativa, mecanismos ligados à morte celular (apoptose), depósitos de substâncias anormais no citoplasma do neurônio (substância b-amilóide e proteína Tau na doença de Alzheimer), depósitos de a-sinucleína e parkina na doença de Parkinson e na demência com corpos de Lewy), de mecanismos genéticos (formas hereditárias da doença de Alzheimer, da doença de Parkinson e da demência com corpos de Lewy e da doença de Huntington).

64. Como podemos classificar as demências primárias?

• De acordo com cronologia da instalação dos distúrbios cognitivos e motores, as demências primárias podem ser divididas em demências corticais e demências frontais-subcorticais.

65. Como são as demências corticais?

• Na síndrome demencial cortical existe um predomínio da atrofia em nível do córtex, com predomínio dos sintomas e sinais cognitivos e preservação por longo período do sistema motor.

66. Quais são as doenças que causam demências corticais?

• As mais comuns são: Doença de Alzheimer e Demência frontal e frontotemporal.

67. Como são as demências frontais-subcorticais?

• Na síndrome demencial subcortical o predomínio da atrofia ocorre nas estruturas subcorticais e os sintomas e sinais motores geralmente precedem o aparecimento do declínio cognitivo.

68. Quais são as doenças que causam demências frontais-subcorticais?

• As doenças mais freqüentemente implicadas são:
  · Doença de Parkinson idiopática;
  · Síndromes parkinsonianas;
  · Demência com corpos de Lewy;
  · Paralisia supranuclear progressiva;
  · Degeneração corticobasal;
  · Doença de Huntington.
• Veja – Estudo de caso – Demência com corpos de Lewy

69. Em quais doenças demenciais ocorre inicialmente distúrbios comportamentais?

• a presença de distúrbios comportamentais precoces ocorre na demência frontotemporal, na demência com corpos de Lewy e na demência secundária a doenças desmielinizantes.

70. Em quais demências os sinais neurológicos precedem ao declínio cognitivo?

• Os sintomas e sinais neurológicos precedem o declínio cognitivo, mais freqüentemente, nas demências subcorticais: na demência ligada a doença de Parkinson, na demência com corpos de Lewy, na paralisia supranuclear progressiva, nas atrofias de múltiplos sistemas e na degeneração ganglionar corticobasal.

71. O que é a Demência frontal e frontotemporal (DFT)?

• Em 1982, Arnold Pick descreveu uma demência associada à atrofia circunscrita ao lobo temporal esquerdo acompanhada de depósitos argentofílicos intranucleares (inclusões ou corpos de Pick).

• O quadro clínico da demência frontal e frontotemporal é caracterizado por: 1) distúrbios afetivos; 2) distúrbios do comportamento; 3) distúrbios da fala; e 4) com preservação da orientação espacial e das praxias.

• A demência frontotemporal evolui em três estágios clínicos. O primeiro estágio com duração de um a três anos, o segundo com duração de três a seis anos e o terceiro estágio pode durar de 6 a 12 anos. Caracteristicamente o exame de neuroimagem (TC ou RNM) revela atrofia frontal ou frontotemporal bilateral.

72. O que é a Doença de Parkinson idiopática (DP)?

• A doença de Parkinson idiopática se caracteriza por uma variação clínica considerável. Ela é constituída por uma síndrome extrapiramidal caracterizada por tremor, rigidez, lentificação de movimentos (bradicinesia), dificuldade para iniciar movimento (acinesia) e de postura cuja etiologia é desconhecida. A doença habitualmente é esporádica, predomina no sexo masculino (relação homem-mulher / 3:2) e se inicia entre 50 e 65 anos de idade. A duração média da doença é de oito anos (variação entre 1 e 30 anos). Nas formas hereditárias (raras) os sintomas se iniciam na idade adulto jovem (abaixo de 45 anos). Nos pacientes com doença de Parkinson pode ocorrer graus variável de demência podem ser encontrados em 44% a 46%.

73. O que é a Doença de Huntington (DH)?

• A doença de Huntington é hereditária autossômica dominante ligada ao cromossoma 4 (expansão do tripleto CAG no braço curto do cromossoma 4 região IT15). Ela ocorre em 3 a 10 por 100.000 habitantes, inicia-se por volta de 30 anos de idade e tem curso evolutivo de 13 a 16 anos em média. Os sintomas e sinais clínicos cardinais são:

• · Síndrome demencial;
  · Síndrome extrapiramidal (coreoatetose);
  · Manifestações psiquiátricas graves (depressão, quadros psicóticos, suicídio, alcoolismo);
  · Atrofia do núcleo caudado na neuroimagem cerebral.

74. O que é a Paralisia Supranuclear Progressiva (PSP)?

• Trata-se de patologia de baixa prevalência (em torno de 1.38 por 100.000 habitantes), mas isso pode estar relacionado ao subdiagnóstico da PSP. Ela ocorre mais freqüentemente no sexo masculino com idade média de 63 anos (variação de 43 a 73) e a sobrevida média é de seis anos (variação de 2 a 16,6 anos).

• A síndrome demencial, semelhante a que ocorre na doença de Parkinson, é o aspecto mais proeminente do quadro clínico. Pacientes com PSP podem apresentar níveis elevados da proteína Tau no líquor. A RNM revela importante atrofia do tronco cerebral e os exames funcionais (SPECT/PET) objetivam hipometabolismo global, mais acentuado em lobos frontais, região anterior do cíngulo, e de núcleos da base e núcleos ventrolateral e dorsomedial do tálamo e da região superior do tronco.

75. O que é a Degeneração corticobasal (DCB)?

• A degeneração corticobasal, ou degeneração ganglionar corticobasal (DGCB), é uma síndrome parkinsoniana rara, caracterizada por sintomas motores [síndrome parkinsoniana assimétrica (rigidez ou bradicinesia unilateral de um membro não responsiva a L-dopa, distonia ou mioclonia ou tremor unilateral ou assimétrico)] e cognitivos específicos (apraxia ideomotora assimétrica predominando no lado não dominante, síndrome da mão alienígena ou estranha (50%), evidenciada nas tarefas bimanuais, nas quais existe uma competição entre elas, o que uma mão faz a outra desfaz.

• Os exames de neuroimagem revelam atrofia cerebral assimétrica com hipometabolismo em regiões frontoparietais e sulcos centrais (RNM: 87,5% apresentam atrofia assimétrica frontoparietal associada à atrofia da porção média do corpo caloso).

76. O que é a doença de Fahr?

• A doença de Fahr, também conhecida com calcificação idiopática dos gânglios da base, se caracteriza por um quadro de Parkinson progressivo, calcificações extensas dos gânglios da base, iniciando-se entre 20 e 40 anos de idade e manifestando-se por sintomas psiquiátricos (depressão, mania) demência (distúrbios da atenção concentração, da memória recente, disartria e palilalia, do cálculo e da capacidade de abstração. A tomografia computadorizada revela calcificações de núcleos da base podendo estender-se aos núcleos denteados do cerebelo.

• A degeneração corticobasal não apresenta fatores de risco detectáveis e possivelmente pode fazer parte do contexto da demência frontotemporal.

77. O que é o comprometimento cognitivo leve?

• O Comprometimento cognitivo leve (CCL) ou também chamado de declínio cognitivo leve, deve ser considerado quando existe um comprometimento de uma área cognitiva, como a memória, porém sem os critérios para diagnóstico de demência.

• Segundo alguns trabalhos o diagnóstico de CCL pode significar um quadro inicial de demência, ou indicar o aumento na possibilidade de desenvolver o quadro de demência de 12% a 15% neste idoso, diferente do idoso saudável que tem de 1% a 2% de chance de ter um quadro demencial, por exemplo a D. Alzheimer.

• Nem todo paciente com declínio cognitivo leve vai desenvolver um quadro de demência, alguns simplesmente ficam estáveis e outros se recuperam.

78. O que é a demência vascular?

• A segunda causa de perda da memória é a chamada Demência Vascular (20% dos casos). Nela, os pacientes com aterosclerose das carótidas e artérias cerebrais podem apresentar demência por múltiplos infartos cerebrais.
  Veja – Demência de causa vascular

79. O que é demência por hidrocefalia com pressão normal?

• Quando os exames de imagens cerebrais mostram aumento dos ventrículos cerebrais deve-se pensar em demência por hidrocefalia com pressão normal, que tipicamente apresenta-se com a tríade clínica de demência, apraxia da marcha e incontinência urinária.

80. O que é a doença de Creutzfeldt-Jakob?

• A doença de Creutzfeldt-Jakob tem incidência rara, 1 caso por milhão de habitantes,e é um distúrbio causado por um príon, uma partícula proteica pequena, com capacidade de se reproduzir e causar uma demência rapidamente progressiva muitos anos após o contato com pessoa doente. O príon é responsável pela “Doença da Vaca Louca”. Os parâmetros do exame do líquido cefalorraquidiano geralmente estão normais, um pequeno aumento das proteinas pode estar presente. A enolase neurônio-específica, uma enzima encontrada em neurônios e células neuroendócrinas, encontra-se bastante elevada no líquido cefalorraquidiano dos pacientes com doença de Creutzfeldt-Jakob.

• A doença de Creutzfeldt-Jakob, também é conhecida como encefalopatia espongiforme por seu aspecto “buracos” no corte histológico do cérebro.
  Veja Estudo de caso – Demência súbita: Doença de Creutzfeldt-Jakob

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Resenha

A avaliação cognitiva pode ser iniciada com testes de rastreio, como o mini-exame do estado mental (Minimental – MEEM) (Folstein et al, 1975), devendo ser complementada por testes que avaliam diferentes componentes do funcionamento cognitivo. Para esta finalidade, podem ser empregados testes breves, de fácil e rápida aplicação pelo clínico, como os de memória, os de fluência verbal e o desenho do relógio. Estes testes permitem distinguir o paciente demente do não-demente, mas não são eficazes para fazer o diagnóstico diferencial entre Alzheimer e outros tipos de demência

Escalas de avaliação cognitiva

Miniexame do Estado Mental – As escalas utilizadas nesse estudo são amplamente utilizadas em pesquisas. O Miniexame do Estado Mental é um instrumento utilizado para triagem e avaliação da evolução dos distúrbios cognitivos, com pontuação variando de 0 a 30. As notas de corte dependem do grau de escolaridade, sendo considerados anormais, geralmente, escores menores que 24.

Camcog – O Camcog, uma entrevista estruturada baseada na seção cognitiva do Cambridge Examination for Mental Disorders of the Elderly, permite a verificação de déficits cognitivos em diferentes domínios (orientação, linguagem, memória, atenção, concentração, praxia, percepção e pensamento abstrato). A pontuação varia de 0 a 107. É descrita nota de corte de 79/80, sendo valores menores indicativos de pior desempenho.

Escala de Pfeffer – A escala de Pfeffer, composta por dez itens, evidencia a funcionalidade através do grau de independência para realização das atividades instrumentais de vida diária. O escore mínimo é 0 e o máximo é 30. Quanto mais pontos, maior é a dependência do paciente, sendo considerada a presença de prejuízo funcional a partir de um escore de 3.

Inventário Neuropsiquiátrico – O Inventário Neuropsiquiátrico é um questionário de 12 itens que possibilita determinar a presença de sintomas neuropsiquiátricos e comportamentais, sua freqüência e intensidade. A pontuação, de 0 a 144, é calculada pela multiplicação da freqüência pela intensidade dos sintomas (delírios, alucinações, agitação psicomotora, depressão, ansiedade, euforia, apatia, desinibição, irritabilidade, comportamento motor aberrante, comportamentos noturnos e alterações alimentares). Quanto maior a pontuação, maior a intensidade e freqüência dos mesmos.

Burden Interview – A Burden Interview é uma entrevista de 22 perguntas que avalia o impacto de doenças mentais e físicas nos cuidadores informais. Varia de 0 a 88. Maior pontuação indica aumento na sobrecarga.

Referências:

Pfeffer RI, Kurosaki TT, Harrah CH et al. Measurement of functional activities in older adults in the community. J Gerontol 1982 37: 323-9.

Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. Mini Mental State: A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res 1975 12:189-98.

Taub A. Dementia caregiver burden: reliability of the Brazilian version of the Zarit caregiver burden interview. Cad Saude Publica 2004 20: 372-6.

Scazufca M. Brazilian version of the Burden Interview scale for the assessment of burden of care in carers of people with mental illnesses. Rev Bras Psiquiatr 2002 24: 12-7.

Cummings JL, Mega M, Gray K et al. The Neuropsychiatric Inventory: comprehensive assessment of psychopathology in dementia. Neurology 1994 44: 2308-14.

veja – Demência – Avaliação cognitiva

A Encefalopatia arteriosclerótica subcortical (Doença de Binswanger) é, provavelmente, uma forma de demência multi-infarto*, com alterações arterioscleróticas induzidas pela hipertensão, em artérias penetrantes medulares longas, induzindo a lesões isquêmicas secundárias, na substância branca periventricular. Em casos mais graves há demielinazação também da substância branca central e infartos múltiplos nos núcleos basais, tálamos, ponte e núcleos relacionados ao cerebelo, mas com envolvimento limitado do córtex. Veja figura

Caracteriza-se por déficit de memória associado a outros distúrbios cognitivos lentamente progressivos e déficits neurológicos focais recentes. As alterações estruturais cerebrais incluem várias áreas de infartos isquêmicos da substância branca e infartos lacunares na projeção dos núcleos da base, de distribuição bilateral simétrica ou não. A microscopia revela acentuada arteríolosclerose na substância branca associada a áreas de desmielinazação e lesão axonal.

A tomografia computadorizada (TC) e Ressonância Magnética (RM) revelam múltiplos infartos acometendo principalmente a substância branca e núcleos da base com relativa preservação do córtex cerebral. Essas lesões aparecem à TC como múltiplas áreas hipoatenuantes da substância branca periventricular e dos centros semiovais, e à RM como áreas correspondentes de hipo-sinal nas imagens pesadas em T1 e de hiper-sinal nas imagens pesadas em T2. Dilatação ventricular e acentuação dos sulcos corticais são achados inespecíficos comumente associados.

A avaliação de pacientes com quadro clínico mais severo através de neuroimagem funcional revela hipoperfusão cerebral difusa, sugerindo possibilidade de correlação entre a severidade da demência e o grau de redução do fluxo sangüíneo cerebral.

* O termo demência multi-infarto (ocasionada por múltiplos infartos – derrames – cerebrais) acabou sendo sinônimo de todas as demências de origem vascular. Pode trazer dificuldades no diagnóstico diferencial com as demências neurodegenerativas, porém a história é muitas vezes positiva para múltiplos infartos e a tomografia computadorizada cerebral mostra mais infartos corticais e subcorticais, ventrículos e sulcos corticais alargados, e uma maior prevalência de áreas hipodensas na substância branca que nos controles da mesma idade.

Pacientes com Demência Vascular apresentam lapsos mentais caracterizados por distúrbios de memória, manutenção da personalidade, conhecimento da doença atual até o estágio final, com déficits neurológicos focais, emoções lábeis, sonambulismo e pequenos AVCs (acidentes vasculares cerebrais) repetidos.

As principais doenças que causam demência têm sua prevalência e incidência aumentadas nos pacientes idosos, tornando essa síndrome particularmente importante nesta parcela da população. Os critérios diagnósticos empregados atualmente têm permitido a identificação de grupos mais homogêneos de pacientes com demências de causas tanto degenerativas quanto vasculares. Entretanto, um diagnóstico mais preciso destas doenças ainda depende do desenvolvimento de critérios clínicos e neuropatológicos mais claros, e da realização de estudos prospectivos com grupos de pacientes representativos da comunidade.

Referência:

Bennet DA, Wilson RS, Gilley DW, Fox JH. Clinical diagnosis of Binswanger disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1990;53:961-965.

Dicionário

Demência é definida como a perda progressiva e persistente de múltiplas áreas das funções intelectuais, sem relação com o delirium, e secundária a lesão cerebral (funcional ou anatomicamente definida). Do ponto de vista operacional, existe um distúrbio de três ou mais das nove áreas intelectuais: memória, linguagem, percepção (especialmente visuo-espacial), praxias, cálculo, conhecimento conceitual e semântico, funções executivas, personalidade ou comportamento social e atenção ou expressão emocional.

Demência com corpos de Lewy (DCL)

A demência com corpos de Lewy é considerada uma demência primária que acomete as regiões frontais-subcorticais. devendo ser diferenciada das outras doenças que compõe a síndrome demencial frontais-subcorticais ( veja abaixo).

Esse tipo de demência primária, ocorre de forma esporádica, e, freqüentemente é subdiagnosticado. Porém, corresponde a segunda causa dentre as demências primárias, a primeira é a doença de Alzheimer. Não foram observados fatores de risco no determinismo da demência, afora os casos familiais. Pessoas acometidas pela demência com corpos de Lewy têm uma sobrevida de cinco a sete anos, havendo relatos de sobrevida de 2 a 20, em função da qualidade do suporte assistencial e da intensidade dos sintomas.

A demência por corpos de Lewy apresenta como características clínicas um declínio cognitivo progressivo de intensidade suficiente para interferir na vida social da pessoa. O quadro de demência pode estar ausente no início da doença, mas usualmente evidente quando quadro está bem avançado. O deficits em testes de atenção e habilidades fronto-subcorticais e visuo espaciais podem ser os mais evidentes.

Geralmente, os pacientes apresentam flutuações cognitivas com variação pronunciada na atenção e alerta; alucinações visuais recorrentes bem elaboradas e detalhadas, além de síndrome parkinsoniana espontânea. Outros sintomas auxiliam no diagnóstico, como quedas repetidas, síncopes ou perdas transitórias da consciência e alucinações de outras modalidades (auditivas, olfativas, gustativas).

Histopatologia - Os estudos histológicos mostram depósitos de a-sinucleína (vide figura), parkina são os constituintes do corpúsculo de Lewy que podem ser encontrados na demência relacionada à doença de Parkinson e na demência com corpos de Lewy (localização cortical e subcortical difusa).

Achados laboratoriais – Na ausência de marcador biológico específico, o diagnóstico clínico da demência com corpos de Lewy está fundamentado na aplicação de critérios clínicos.
A investigação laboratorial é negativa, salvo o exame do líquor que pode revelar um aumento da dosagem da proteína Tau e redução do ácido homovanílico sem benefício claro para o diagnóstico diferencial. A RNM pode estar normal ou evidenciar atrofia generalizada, predominando nos lobos temporais, embora o grau de magnitude seja incomparável quando cotejada aos achados da doença de Alzheimer.
Na tomografia por emissão de fóton único (do inglês SPECT) ou na tomografia por emissão de pósitrons (do inglês PET) é habitual a detecção de hipometabolismo na região occipital ou, então, na região têmporo-parietal, esta última similar e menos intensa do que àquela observada na doença de Alzheimer. Esses achados de hipometabolismo podem ainda estender-se às regiões frontais.

Tratamento – Além das medidas gerais, os anticolinesterásicos também apresentam algum benefício para a demência com corpúsculos de Lewy.

* Demências frontais-subcorticais
Na síndrome demencial frontais-subcorticais o predomínio lesional da atrofia ocorre nas estruturas subcorticais e os sintomas e sinais motores geralmente precedem o aparecimento do declínio cognitivo. As doenças mais freqüentemente implicadas são:
· Doença de Parkinson idiopática;
· Síndromes parkinsonianas;
· Demência com corpos de Lewy;
· Paralisia supranuclear progressiva;
· Degeneração corticobasal;
· Doença de Huntington.

Referências:

McKeit IG, Galascko D, Kosaka K, Perry EK, Dickson DW, Hansen LA et al. Consensus guidelines for the clinical ad pathologic diagnosis fo dementia with Lewy bodies (DLB): report of the consortium on DLB international workshop. Neurology. 1996:47:1113-1124.

Sink KM & Yaffe K. Cognitive impairment and dementia. In: Landefeld at al, Current geriatric, diagnosis and treatment, USA, McGraw-Hill Companies, P 60-73, 2004.

Boeve BF, Silber MH, Ferman TJ, Kokmen E, Smith GE, Ivnik RJ, et al. REM sleep behavior disorder and degenerative dementia: an association likely reflecting Lewy body disease. Neurology, 1998;51:363-370.