Resenha

Síndrome da Apnéia/Hipopnéia Obstrutiva do Sono em Idosos

Colaboradora: Astrid de Arruda Celidonio Florentino *

* Enfermeira e pós-graduanda do curso Saúde e Medicina Geriátrica da Metrocamp

Medidas Gerais

Para o tratamento da SAHOS, deve-se antes de mais nada excluir duas causas endócrinas: o hipotireoidismo e a acromegalia.

Algumas medidas são recomendadas, como:
-Redução do peso; o emagrecimento está associado a melhora do índice de apnéia e hipopnéia
-Eliminar substâncias sedativas como o álcool, os benzodiazepínicos, barbitúricos, narcóticos pois exacerbam apnéias existentes;
-Melhorar a terapia posicional, evitando o decúbito dorsal.
-Usar corticóides nasais quando necessário
-Adotar medidas anti-refluxo gastroesofágico

Os resultados são controversos no tratamento farmacológico e não há ainda evidências clínicas sobre sua efetividade. As drogas estudadas têm como objetivo aumentar a permeabilidade das vias aéreas superiores evitando o colabamento das estruturas mais flácidas, atravéz do aumento da resposta do centro respiratório, do aumento do tônus muscular faríngeo e/ ou reduzindo o sono REM, onde ocorrem as apnéias mais longas e nas hipopnéias as dessaturações mais graves.

Aparelho com Pressão Positiva (CPAP)

A via aérea é susceptível ao colapso e o tratamento com pressão positiva alcança sucesso na grande maioria dos pacientes e tem sido a primeira escolha de tratamento. Os estudos pioneiros com ventilação mecânica não invasiva surgiram em 1930 para tratamento de Edema Agudo Pulmonar (Americam Toracic Society, 1994).

O emprego da pressão positiva contínua aplicada por intermédio da máscara nasal para o tratamento da Apneia do Sono foi descrita por Sullivam et al, 1981. Com isto surgiu uma perspectiva concreta para o tratamento da SAHOS., sendo hoje o CPAP, a modalidade de escolha no tratamento.

O CPAP nasal consiste num método não invasivo de aplicação de pressão positiva contínua na VAS, gerando um fluxo aéreo de 40 a 60 l/min atravéz de um tubo que alimenta a máscara nasal ou tiras elásticas fixadoras. Uma vez aplicado a pressão positiva às vias aéreas superiores, cria-se um coxim pneumático que desloca o palato mole em direção à base da língua e dilata a área de secção de toda a faringe. A resposta é rápida, o sono se consolida e muitas vezes aumenta a proporção dos estágios 3 e 4 do sono NREM nos primeiros dias de uso.

As alterações causadas pela privação crônica do sono tendem a se reverter com o emprego desta terapêutica em pacientes com SAHOS.

O tratamento está indicado:
- Pacientes com SAHOS moderada e grave;
- Pacientes com sonolência excessiva diurna em consequência da SAHOS
- SAHOs leve o tratamento é opcional e pode corrigir o ronco primário, a SRVAS, HAS e comorbidades cardiovasculares agravadas pela SAHOS.

Efeitos adversos:Os efeitos adveros são de simples resolução como:
- Ressecamento e congestão nasal, epistaxe;
- Abrasão na pele,pelo uso da máscara, conjuntivite por vazamento, rash cutâneo;
- Pelo fluxo de ar, causar um desconforto torácico, aerofagia, claustrofobia, pneumotórax (raro).

Os aparelhos de pressão positiva em via aérea com redução de pressão expiratória, não têm demonstrado melhora nos níveis de adesão em comparação com os convencionais.

Uma nova geração de aparelhos
Os aparelhos de pressão regulável (APAP), o CPAP inteligente, e os de pressão inspiratória e expiratória tem como grande vantagem, a precisão dos sensores que reconhecem os fenômenos respiratórios e os corrigem mediante análise das curvas de fluxo inspiratório, mas estudos ainda estão sendo realizados a respeito de sua adesão e eficiência a longo prazo.

Aparelhos Intra Orais (AIO)
Foram desenvolvidos na década de 80 junto com os aparelhos de pressão positiva ,são dispositivos utilizados na cavidade oral durante o sono com o objetivo de prevenir o colapso entre os tecidos da orofaringe e da base da língua, reduzindo assim os eventos obstrutivos. Utilizados amplamente nos pacientes com diagnóstico de ronco e síndrome da apnéia e hipopnéia obstrutivas do sono. Ao médico cabe indicar o tratamento mais adequado e caso seja indicado um AIO, o paciente deverá ser indicado a um dentista. É um dispositivo de controle e não de cura, portanto é de  uso indefinido.

Os aspectos anatômicos constituem fatores de risco, como por exemplo:
- Hipertrofia adeno amigdaliana;
- Micrognatia;
- Retrognatia maxilar ou mandibular
- Macroglossia
- Atresia maxilar com mordida cruzada e palato ogival

Os AIO vem sendo muito empregado por ser um tratamento simples e não invasivo. Em 1979 foi utilizado pela primeira vez como forma de tratamento para SAHOS em criança. Em 1982, foi desenvolvido o aparelho para uso adulto em material plástico arredondado com função de succionar a língua (Tongue Retaining Device). Hoje há duas modalidades do aparelho em uso: Os reposicionadores mandibulares e os retentores linguais.

Existe ainda o OPAP, que é uma combinação de AIO com CPAP, utilizado em casos onde se procura reduzira pressão do CPAP que se torna muito desconfortável para o paciente.

As indicações e contra-indicações foram reforçadas com base na literatura mundial. Quanto à eficácia,costumam ser mais eficazes quanto menor o IAH, mas estudos maiores precisam ser realizados, pois há escassez de estudos na área dos AIO.

Retentores linguais: Aparelhos que se adaptam ao arco posterior e inferior, posicionando a mandíbula, com objetivo de aumentar o espaço  entre a base da língua e a parede posterior da orofaringe para desobstruir a passagem do ar.Aprovado pelo FDA somente para uso em ronco primário, mas tem sido utilizado em  apnéia leve, com boa eficácia principalmente associado à terapia comportamental.

Reposicionadores Mandibulares: Objetivo  é também aumentar o espaço entre a base da língua e a parede posterior e desobstruir a passagem do ar. Existem vários modelos e são os rígidos não ajustáveis e os ajustáveis que permite o avanço mandibular progressivo com expansores, causando menores danos à articulação  mandibular e aos músculos faciais.

Objetivo do uso dos aparelhos: Diminuir o ronco primário e o IAH , melhorando a saturação de oxi-hemoglobina. Indicação para SAHOS moderada e grave, quando não há adesão no tratamento com CPAP. Contra indicado em doenças periodontais.

Efeitos colaterais - Salivação, desconforto, pressão sobre os dentes, dor muscular forte , desajustes oclusais.

Tratamento cirúrgico

A SAHOS resulta no colapso total ou parcial, contínuo ou repetitivo da paredes da rino, oro e hipofaringe durante o sono. Apresenta grave risco à saúde e leva à limitações sociais importantes. O colapso das estruturas ocorrem geralmente em mais de uma região, sendo fundamental avaliar a forma de tratamento mais indicada para que se atenda os critérios em casos de  indicação para tratamento cirúrgico. Portanto, uma avaliação minuciosa e individual baseada ou não na presença de alterações anatômicas das vias aéreas superiores.

Realiza-se um exame físico para avaliação do perfil facial:
-Pirâmide nasal até a hipofaringe;
-Alterações de oclusão dentária;
-Alterações esqueléticas de crescimento da maxila e mandíbula;
-Alterações das fossas nasais
-Alterações acentuadas  do dorso nasal
-Desvios de septos por rinoscopia

São avaliações realizadas por nasofibrolaringoscopia.
Os fatores avaliados e utilizados como parâmetro para a indicação cirúrgica, são:
-Gravidade da SAHOS;
-Impossibilidade e não aderência ao uso do CPAP;
-Cefalometria com deformidade facial
-Índice de massa corpórea;
-Faixa etária;
-Presença de comorbidades;
-Insucesso de outras terapias .
-Fatores preditivos: IAH >38 e mau prognóstico p/ maioria das cirurgias;
-IMC > 28kg/m2 e mau prognóstico para uvulopalatolastia quando indicado por ronco

Os tipos de procedimentos cirúrgicos; Uvulopalatofaringoplastia (UPFP), Radiofreqüência para redução volumétrica do palato mole, Uvulopalatoplastia a laser, Procedimento na base da língua, avanço do músculo genioglosso, avanço maxilomandibular (AMM),Traqueostomia.

Os resultados alcançados foram: 50% eficácia para SAHOS, 60% para Ronco, avanço mandibular para SAHOS alcançou 90% de sucesso. A contra indicação absoluta são para amígdalas hipertróficas, grau 2, 3 e 4, distúrbios ortognáticos  que impede a abertura da boca e outros.

Referências:

Tufik, S. Medicina e Biologia do Sono;  Instituto do sono SP:cap.20-26; pag.240-305: ed. Manole, 2008

I CONSENSO BRASILEIRO DE RONCO E APNEIA DO SONO,2000. In:Sociedade Brasileira do Sono.[on line]

Alfredo, C. Neto, L. T. Consulta Geib; Sono e Envelhecimento. Ver. Psiquiatria. RS, 25(3):453-465, set/dez.2003