Interpretação clínica

• O médico plantonista liga às três horas da manhã para relatar que a mulher de 46 anos que tem sid internada repetida vezes devido a cetoacidose diabética, e deu entrada n serviço ao meio-dia, agora apresenta concentração de glicose plasmática de 400 mg/dL e as cetonas séricas fortemente positivas. Ela vinha reagindo bem com infusão de insulina (5 U/h), líquidos e reposição de potássio. Quando os níveis de glicose acíram para 196 mg/dL, à meia-noite, a infusão de insulina foi interrompida e iniciou-se uma “escala descendente”.

Qual a causa mais provável do aumento da concentração de glicose plasmática nessa paciente?

A causa mais comum de aumento da concentração de glicose plasmática em um paciente hospitalizado com cetoacidose diabética é a não-administração de insulina subcutânea na hora em que a infusão de insulina foi interrompida. Sob condições normais a insulina tem meia-vida muito curta (três a cinco minutos) na circulação; portanto, mesmo em um paciente doente, sem capacidade de produção endógena de insulina, a interrupção de uma infusão faz com que os níveis circulantes caiam rapidamente. Conseqüentemente, a gliconeogênese e a cetogênese ressurgem, os níveis de glicose aumentam e as cetonas ressurgem. Portanto nunca se deve interromper a infusão de insulina sem injeção simultânea de insulina rápida no subcutâneo.

Seis complicações potenciais podem se desenvolver durante o tratamento da ceoacidose: coagulopatia acelerada, edema cerebral, acidose hiperclorêmica, hipocalemia, hipofosfatemia e hipoglicemia. A desidratação grave causa diminuição da perfusão dos tecidos e promove processos de trombose que podem resultar em infartos de diversos orgãos. A acidose hiperclorêmica resulta da administração de líquidos com altas concentrações de cloreto, ou da perda urinária de cetonas ou do acúmulo intracelular de bicarbonato. A entrada de potássio do meio extracelular para o meio intracelular, na medida em que a insulina estimula a síntese de glicogênio, provoca a hipocalemia (hipopotassemia).

Papel da glicose - A glicose é a molécula orgânica mais abundante na natureza, e a homeostase dos níveis plasmáticos desta é essencial para a manutenção da vida celular. Ela é derivada da corrente sangüínea ou dos estoques intraceulares de glicogênio, e seu transporte para o interior da célula ocorre sofre regulação por transportadores específicos (GLUT). Em situações normais, a forma predominate de fornecimento de energia é a peroxidação lipídica, processo que envolve lipólise tecidual com liberação de ácidos graxos livre para a corrente sangüínea, disponibilizando-os para subseqüente oxidação com produção de adenosina trifosfto (ATP). Assim, a glicose torna-se o principal substrato para o metabolismo oxidativo quando os níveis de ácido graxos livres estão baixo e as concentrações de glicose e insulina estão elevadas.

Formação de Acetil-CoA - Nos períodos em que glicose não esta prontamente disponível para gerar energia, como nos jejuns prolongados ou carência de insulina, o organismo humano lança da ativação da lípase no tecido adiposo que atua sobre os triglicérides, degradando-o em ácido graxos e glicerol. Os ácidos graxos vão ao fígado em grande quantidade, onde uma pequena parte é novamente transformada em triglicérides e a maior parte reage com a carnitina-acil-transferase, sofrendo uma beta-oxidação e resultando na formação de Acetil-CoA.

Quando o ciclo de Krebs não consegue utilizar o excesso de acetil-CoA, este é derivado para a formação de dois ácidos fortes, o beta-hidroxidobutírico (β-OHB) e ácido acetoacético (AcAc), que, por descarboxilação no pulmão e na bexiga, formam a acetona.

O termo “corpos cetônicos” refere-se às três moléculas, ácido acetoacético (AcAc), beta-hidroxidobutírico (β-OHB) e acetona.

1. AcAc – acumula-se durante o metabolismo do ácido graxo sob condições de baixo carboidrato.

2. β-OHB - é formado pela redução do AcAc nas mitocôndrias.

3. Acetona – é gerada pela descarboxilação expontânea da AcAc, e é responsável pelo odor doce na respiração de indivíduos com cetoacidose.

Durante períodos de hipoglicemia, os corpos cetônicos têm papel importante na economia da utilização de glicose e na redução da proteólise. Estão presentes em pequena quantidade no sangue de indivíduos sadios durante o jejum prolongado e exercícios físicos, e em grande quantidade nos diabéticos descontrolados, alcoólatras e envenenamento por salicilatos.

METABOLISMO DA GLICOSE

Gliconeogênese - A glicose e os ácidos graxos são metabolizados a acetil CoA, os quais entram no ciclo de Krebs por condensação com oxaloacetato. A glicolise produz piruvato, que é um precursor de oxalacetato. Se a glicolise cair a nível muito baixo o oxaloacetato é preferencialmente utilizado no processo de gliconeogênese.

O metabolismo o corpo cetônico inclui tanto a cetogênese como a cetólise.

Cetogênese - Cetogênese é o processo que ocorre nas mitocôndrias dos hepatócitos perivenosos,no qual os ácidos graxos são transformados em AcAc e β-OHB. A produção de ácidos graxos no tecido adiposo é estimulada pela epinefrina e glucagon e inibida pela insulina.

Cetólise - Cetólise é o processo no qual os corpos cetônicos são convertidos em energia. A cetólise ocorre nas mitocôndrias das células que estão necessitando de energia.

Veja mais sobre a ação da insulina

Referência:

Mitchell GA, Kassovska-Bratinova S, Boukaftane T et al – Medical aspects of ketone body metabolism. Clin Invest Med 18:193-216,1995.

Nair KS, Welle SL, Halliday D, Campbell – Effect f beta-hydroxybutyrate on whole-body leucine kinetics and fractional mixed skeletal muscle protein synthesis in humans. J Clin Invest 82:198-205,1988.

Sherwin RS, Hendler RG, Felig P – Effect of ketone infusions on amino acid and nitrogen metabolism in man. J clin Invest 55:1382-1390,1975.

Garber Aj, Menzel PH, Boden G, Owen OE – Hepatic ketogenesis and glucogeogenesis in humans. J Clin Invest 54:981-989,1974.

Zammit V – Regulation of ketone body metabolism. Diabetes Reviews 2:132-155,1994.

Balasse EO, Fery F – Ketone body production and disposal: effects of fsting, diabetes, and exercise. Diabetes Metab Rev 5:247-270,1989

Interpretação clínica

• Um paciente, italiano, 74 anos, vinha apresentando poliúria (aumento do volume urinário) após o almoço, há alguns anos. Negava o uso de diuréticos. Aterosclerótico, prostatectomizado por adenoma benigno. Os episódios duravam de 4 a 6 horas, e eram seguidos de cãimbras e hipotensão postural. Submetido a exames, só se constatou diabete melito não dependente de insulina, mas sem glicosúria. Procurou um Hospital Universitário, onde se constatou que, durante a internação, não apresentou a poliúria e o sódio, em amostras de urina foi sempre superior a 196 mEq/L. Recebeu alta e as “crises” de poliúria voltaram.
  

Um exame toxicológico da urina revelou a presença de furosemida.”Apertada”, a esposa, de há mais de 50 anos, confessou que colocava o diurético na comida, para que ele não saisse de casa e a deixasse sòzinha (ciúmes)! Este “melodrama” nos mostra a importância do estudo das poliúrias e seus tipos: de soluto ou solvente, através da DETERMINAÇÃO DOS ELETRÓLITOS URINÁRIOS E DA OSMOLALIDADE, o que rotineiramente não se faz.

Permite este caso refletirmos sobre a análise que sempre deva ser feita sobre um volume urinário: não basta, absolutamente, avaliarmos apenas o volume da urina, sem analisarmos a sua composição, que irá permitir a elaboração de um diagnóstico mais perfeito para o nosso paciente.

Poliúria - O pitoresco caso nos leva a recordar o significado de uma poliúria. Ela pode, com sabemos, ser de 2 tipos:

1) poliúria de solvente, quando o HAD é o responsável, direta ou indiretamente - diretamente, na sua ausência ; indiretamente, nas nefrites túbulo-intersticiais;

2) poliúria de soluto, quando eletrólitos, glicose, ureia, corpos cetônicos na urina “obrigam” a água a acompanhá-los, provocando a poliúria.