Interpretação

• Mulher de 43 anos, casada, dois filhos de parto normais, ciclo menstrual irregular. Vem a consulta médica com o esposo, com queixa de dificuldades ao caminhar nos últimos 2 meses. Em separado, o esposo relata que nos últimos 6 meses a paciente tem apresentado alterações comportamentais, incluindo confusão mental. A história médica inclui artralgias, febre, mal-estar e rash malar eritematoso (foto). A paciente apresenta movimentos coréicos no braço direito. O exame Mini-Mental mostra discreta anormalidade. Demais exame físico e neurológico normais.
  
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O que pode estar ocorrendo com a paciente?

Os aspectos clínicos da paciente (artralgias, febre, mal-estar e rash malar eritematoso) sugerem lúpus eritematoso sistêmico (LES), sendo que 50% dos pacientes apresentam comprometimento do sistema nervoso central. As manifestações incluem alterações comportamentais, tais como demência, psicose e depressão.

Outros sintomais neurológicos incluem, coréia, crise focais, hemiparesia, instabilidade de marcha, e achados relativos ao tronco cerebral, tais como neuropatias dos pares craneanos. Os nervos periféricos podem estar comprometidos com mononeurites múltiplas e lesões sensitivo-motora. Alguns casos pode manifestar miopatia inflamatória. O LES pode causar acidente vascular cerebral causado por um estado de hipercoagulabilidade relacionado à positividade anticoagulante lupóide ou positividade para anticorpos antifosfolipídicos. A endocardite de Libman-Sacks também pode ocasionar infarto cerebral de causa embólica.

Nessa paciente com comprometimento do sistema nervoso central, a ressonância magnética pode mostrar áreas corticais e subcorticais com sinal aumentado em T2. A arteriografia cerebral geralmente é normal.

Veja mais sobre - Lúpus Eritematoso Sistêmico

Referência:

West SG - Lupus and the central nervosus system. Curr Opni Rheumatol. 1996;8:408-414.

Interpretação clínica

• Paciente de 60 anos, portador de hérnia de disco lombar e artrose nos joelhos, fazendo uso crônico de acetominofen. Na última semana, tomou dose exagerada do medicamento e fez uso de álcool de forma abusiva, segundo a família. Durante a internação na enfermaria apresentou quadro confusional e sangramentos intestinal e urinário, que motivou a transferência para a unidade de terapia intensiva. O hemograma mostrou anemia e trombocitopenia. O perfil de coagulação (tempo e atividade de protombina, tempo de tromboplastina parcial) estava alterado. Os testes de função hepática: a bilirrubina e as enzimas hepáticas mostravam-se elevadas. As provas de função renal estão alteradas com creatinina elevada e uréia baixa*. A glicemia (gliconeogênese defeituosa) está baixa.

* lembre-se que o fígado é o único órgão capaz de sintetizar a uréia.

O quadro clínico e laboratorial sugere um episódio de insuficiência hepática aguda, se prestando para entendermos os aspectos metabólicos que causam o quadro e a função do citocromo P450.

Veja mais - Insuficiência hepática aguda

• Lesões hepáticas medicamentosas

Uma ocorrência que tem um grave efeito sobre o metabolismo do acetaminofen é a associação deste com o consumo de álcool, que é um indutor e substrato do citocromo P450 (CYP2E1). Normalmente, os níveis de CYP2E1 presentes são baixos em comparação a outras formas de P450, porém quando as pessoas tomam altas doses de acetominofen acabam tendo lesões hepáticas graves, principalmente, associado ao consumo de álcool, pelo mecanismo citado acima.

O grau de lesão hepática depende do espaçamento entre as doses e da quantidade de acetaminofen ingerido. O tempo entre a administração de acetaminofen e último consumo de álcool pode ser muito crítico no desenvolvimento da lesão hepática induzida por acetominofen.

Citocromo P450

A designação de uma proteína específica como citocromo P450 se originou de suas propriedades espectrais, antes que suas funções catalíticas fossem conhecidas. O termo citocromo P450 refere-se a uma familia de heme proteínas presentes em bactérias, fungos, insetos, plantas, peixes e mamíferos, que podem ser consideradas como oxigenases (enzimas que utilizam oxigênio) universais, devido à variedade de reações que catalizam e aos compostos estruturalmente diversos que servem de substratos.

Citocromos P450 metabolizam uma variedade de compostos lipofílico (com afinidade com os lipídeos) de origem endógena (do próprio corpo), como colesterol, hormônios esteróides e ácidos graxos, bem como compostos de origem exógena, como drogas, aditivos de alimentos, componentes de cigarros, pesticidas e produtos químicos que penetram no organismo pelas formas alimentares, inalação ou absorção pela pele.

As proteínas dos citocromos P450 são codificadas por uma superfamília gênica, que contém centenas de genes.

Esse grupo de proteínas tem um espectro de absorbância peculiar, com comprimento de onda entre 446 e 452 nm. Por um processo bioquímico, as vesículas do retículo endoplasmático liberam a hemeproteína reduzida que ligada ao gás monóxido de carbono (CO) produz um espectro de absorbância com pico em aproximadamente 450 nm; daí o nome P450.

O sistema citocromo P450 tem implicações importante na medicina estando envolvido em 5 funções: 1. conversão de produtos químicos em moléculas altamente reativas, que podem causar dano celular indesejado, com morte celular ou mutações neoplásicas; 2. inibição ou indução enzimática, que resulta em interações droga-droga e idiossincrasias; 3. inativação ou ativação de agentes terapêuticos; 4. produção de hormônios esteróides e 5. metabolísmo de ácidos graxos, prostaglandinas, leucotrienos e retinóides.

Citocromos P450 mitocondriais e de retículo endoplasmático são necessários para converter colesterol, na cortéx adrenal, em aldosterona (o mineralocorticóide responsável por regular o equilíbrio de sal e água) e cortisol (o glucocorticóide que regula o metabolísmo de proteínas, carbohidratos e lipídeos) , testosterona nos testículos, e estradiol nos ovários.

Conclusão: A insuficiência hepática aguda grave é conseqüente a disfunção do citocromo P450 (CYP2E1), pelo uso de altas doses de acetomenofen e do álcool. Como o uso desse medicamento é relativamente freqüente os médicos devem ficar atento a está possibilidade nefasta.

Referências:

Slattery JT, Nelson SD, Thummel KE - The complex interation between ethanol and acetominophen. Clin Pharmacol Ther. 1996;60:241.

Lee WM. Drug-induced hepatotoxicity. N Engl J Med 2003;vol.349: 474-485.

Bertolami MC. Mecanismos de hepatotoxicidade. Arq Bras Cardiol 2005;Vol:85 Sup V 25-27.

http://www.us-pharmacist.com/

Interpretação clínica

Senhora de 68 anos com dores intensas nos joelhos especialmente esquerdo, há 1 semana. Nega trauma no local. Múltipara (5 gestações), Menopausa aos 50a, não fez terapia de reposição hormonal, cirurgia de varizes em ambas as pernas há 20 anos. Refere ser hipertensa em uso constante de diuréticos tiazidicos e ter osteoporose em tratamento com cálcio diariamente há 2 anos. Ao exame articular sinais flogísticos e dores a movimentação passiva. Presença de crepitação grosseira a palpação. Feito o exame radiológico dos joelhos (figura 1). Com ao exame percebia-se nodulações no tendão de aquiles da mesma perna foi solicitado exame radiológico (figura 2).

Pergunta-se qual os possíveis diagnóstico e conduta.

Resposta do caso

Trata-se de um caso de condrocalcinose, também chamada de pseudogota, é uma patologia articular devido a presença de sais contendo cálcio nas suas estruturas cartilaginosas de uma ou mais articulações (como no caso, onde o exame radiológico mostra calcificação das cartilagens articulares do joelho), que pode se apresentar com quadros intermitentes agudos, com artropatia degenerativa, freqüentemente intensa, mas em alguns casos assintomática.

As calcificações do tendão de aquiles não fazem parte do quadro de condrocalcinose. Provavelmente conseqüente a um processo inflamatório local.

Comentários do caso

A condrocalcinose ou pseudo gota, se deve a presença de sais de cálcio nas articulações, causando dores e alterações funcionais. Os principais sais são o pirofostato de cálcio (DPPC), a hidroxiapatita (fosfato básico de cálcio), o fosfato octacálcico e o fosfato trricálcico. O termo pseudogota refere-se à sinovite aguda ou crônica, associada aos cristais de hidrato pirofosfato de cálcio no líquido sinovial.

Condrocalcinose é o termo usado para definir a calcificação da cartilagem articular observada ao raios-X. Sua prevalência aumenta com a idade, 15% nos pacientes entre 65 e 74 anos, 44% nos pacientes acima de 84 anos.
As articulações mais acometidas são joelhos 25%, sínfese púbica 15% e punho 19%.

A condrocalcinose é classificada em esporádica (idiopática), hereditária (familiar) e secundária. A condrocalcinose secundária está associada ao hiperparatireoidísmo, hemocromatose, hipomagnesemia e envelhecimento. As manifestações clínicas caracterizam-se por um ataque agudo de monoartrite e, não raramente, de poliartrite semelhante ao quadro clínico da gota úrica, com sinais inflamatórios exuberantes. Em pacientes idosos, as manifestações sistêmicas podem apresentar febre e confusão mental.

Há um segundo tipo, caracterizado por uma sinovite crônica subaguda, denominada artrite pseudoreumatóide com comprometimento, particularmente, de joelhos, punhos e cotovelos, semelhante ao quadro de artrite reumatóide.

Em um terceiro tipo caracterizado por uma pseudo-osteoartrite, devido à semelhança com a doença articular degenerativa, encontra-se um quadro de artralgias com achados severos de degeneração articular, superpostos com crises agudas.

Em um quarto tipo, encontramos uma destruição articular importante, denominada artrite pseudoneurotrófica, semelhante à artrite de Charcot (artropatia devido às alterações neurológicas causada pela diabetes, sífilis).

Um quinto tipo, o mais comum, assintomático.

Referências

Richardson M - Approaches To Differential Diagnosis In Musculoskeletal Imaging: Soft Tissue Calcification

Araujo NC, Fernandes JA - Reumatismo de partes moles - II. Membros inferiores. Temas de Reumatologia Clínica. vol 5, n 1, 32-42,2003.