Interpretação clínica

• Homem de 65 anos, voce foi chamado na enfermaria de urologia para avaliar um paciente com diarréia há dois dias, após ter feito tratamento de nefrectomia à direita e estar sendo alimentado por sonda nasogástrica há 1 semana. A pesquisa nas fezes para enteropatógenos foi negativo, mas positiva para toxina B e C do Clostridium difficile.
  

Como agir?

Este paciente tem colite associada à antibióticoterapia. A colite que surge após o uso de antibióticos, geralmente é pelo Clostridium difficile (20% dos casos), esta mesma infecção pode ocorrer durante a alimentação por sonda em pacientes hospitalizados. O Clostridium difficile (CD) é um bacilo Gram-positivo anaeróbico formador de esporos, que foi descrito pela primeira vez em 1935, mas sua associação com algum tipo de doença só foi reconhecido em 1978. Atualmente, é o mais importante patógeno causador de diarréia em ambiente hospitalar ou em casas de repouso, causando alta morbidade e mortalidade.

A flora bacteriana de uma pessoa adulta normal é resistente à colonização pelo CD entretanto, se essa flora é alterada, por exemplo pela antibióticoterapia de amplo espectro (penicilinas, cefalosporinas e clindamicina), essa resistência desaparece ficando suceptível a infecção. Além dos antibióticos, quimioterápicos e imunossupressores, em menor incidência, também podem causar a diarréia. Outros fatores são: idade avançada e gravidade da doença que causou a internação, cirurgias gastrointestinais, uso de sonda nasogástrica, amaciantes fecais, medicamentos antiperistálticas, antiácidos e enemas.

A maioria das bacilos CD ingeridos é eliminado pela acidez gástrica,e somente 1% alcança o intestino delgado, já os esporos são bem mais resistentes ao pH do estômago e começam a germinar quando entram em contato com os sais biliares. Durante a passagem pelo intestino delgado, as bactérias vão se proliferando, adquirindo flagelos e produzindo enzimas proteoliticas que indicarão a virulência da cepa. No cólon, as bactérias aderem à mucosa e produzem suas principais toxinas, A e B.

A maioria das bacilos CD ingeridos é eliminado pela acidez gástrica,e somente 1% alcança o intestino delgado, já os esporos são bem mais resistentes ao pH do estômago e começam a germinar quando entram em contato com os sais biliares. Durante a passagem pelo intestino delgado, as bactérias vão se proliferando, adquirindo flagelos e produzindo enzimas proteoliticas que indicarão a virulência da cepa. No cólon, as bactérias aderem à mucosa e produzem suas principais toxinas, A e B.

A gama de sintomas dos pacientes contaminados com CD vai desde quadros frustos a disenterias importantes com repercussão hemodinâmica, colite pseudomembranosa e formação de megacólon tóxico.

Diagnóstico – O diagnóstico é confirmado pelo contexto clínico e pela detecção de tanto da toxina A (citotoxina) quanto da toxina B (enterotoxina) nas fezes. Ambas as toxinas estão presentes em apenas 35% dos casos. A toxina A é a que desempenha o maior papel citotóxico levando à extensa destruição tecidual e à retenção líquida intra-epitelial, a toxina B tem sua ação mais nociva somente após a barreira mucosa estar lesada. Outro método diagnóstico é a colonoscopia (imagem B).

Tratamento - A primeira linha de tratamento é com metronidazol por ser barato e eficaz. Nos pacientes que não tem boa resposta a esse tratamento deve receber um novo tratamento com metronidazol oral (1g/dia, durante 10 a 14 dias), antes da vancomicina (125 mg/dia durante 7 dias), que é muito cara.

Recorrência – Apesar do sucesso terapêutico do episódio inicial, a recorrência da infecção é de 15% a 25% dos casos, entre três a 21 dias após o final do tratamento. Esses quadros podem ser explicados pela persistência dos esporos a nível intestinal ou reinfecção, com cepas diferentes de CD. A conduta é refazer o mesmo esquema terapêutico, com taxa de resposta de 95%. O uso de probióticos ( Saccharomyces boulardi e Lactobacillu GG) demonstram ação benéfica contra as recidivas da doença.

Referências:

Cleary RK – Clostidium difficile associated diarrhea and colitis: clinical manifestation, diagnosis e treatment.Dis Colon Rectum. 1998;41:1435-1449.

Surawicz CM – clostridium difficile disease: diagnosis and treatment. Gastroenterologist. 1998;6:60-65.

Interpretação clínica

• Mulher de 45 anos, solteira, vem ao consultório com história de até episódios de diarréia aquosas diariamente, por oito meses. Paciente obesa, bom estado geral, hemodinamicamente estável.
• Retossigmoidoscopia e culturas fecais normais. Concentrações sódio 40mEq/l e Potássio 45 mEq/l. Gap osmótico fecal = 40 mOsm/l.

Qual a causa da diarréia?

A maioria das desordens intestinais ocorre por malabsorção de fluidos, má digestão de nutrientes, secreção de fluidos das criptas intestinais para dentro do lúmen, perturbações da motilidade ou desordens inflamatórias. Diarréia é definida quando ocorre mais de 200 gr de fezes por dia, podendo ser classificada em quatro tipos básicos: 1) diarréia osmótica com Gap osmótico* >50 e < 500 gr de fezes com jejum; 2) diarréia secretória com Gap osmótico fecal <50 e > 500 gr de fezes com jejum; 3) diarréia inflamatória com presença de neutrófilos nas fezes e ulcerações colônicas e 4) diarréia por dismotilidade com teste respiratório da glicose positivo e exame de fezes negativo.

* O Gap osmolar fecal ̩ calculado pela seguinte expresṣo: osmolalidade Р2x([Na]+[k]).

Nesse caso do gap osmolar é de: 280 – 2x(75+45) = 40, por tanto menor que 50 mOsm/l, caracterizando uma diarréia secretória.

Como os exames retossigmoidoscópico e cultura de fezes não evidenciaram distúrbios anatômicos ou bacteriano, podemos pensar nas diarréias crônicas da chamada colite microscópica.

Colite Microscópica

Existem duas formas de Colite Microscópica: colite colagenosa e colite linfocitica. A colite microscópica afeta o colon (intestino grosso) e não está relacionada a Doença-de-Crohn ou a Retocolite Ulcerativa Idiopática (RCUI) que são formas mais severas de doença inflamatória intestinal. As colites colagenosa e linfocitica são ditas microscópicas, pois, ao contrário da Doença de Crohn e RCUI, não causam lesões inflamatórias aparentes na mucosa intestinal, e é preciso avaliação histopatológica da mucosa do intestino para o diagnóstico. O sintoma mais comum nas colites microscópicas e a diarréia crônica aquosa sem sangramento, associada ou não a dor abdominal. O tratamento na grande maioria dos casos e medicamentoso: antidiarreicos, aminosalicilatos (sulsalazina e mesalazina) e esteroides (budesonida) podem ser usados; imunossupressores (azatioprina) e cirurgia são raramente necessários.

(A)    Colite colagenosa – Mucosa colônica com espessamento colagenoso junto da superfície subepitelial (setas). (B) Colite linfocítica – corte histopatológico mostrando grande infiltrado linfoplasmocitário na lâmina própria do intestino (coloração pela hematoxilina e eosina).

Diarréia secretória

As diarréias secretórias são caracterizadas por um aumento da atividade dos segundos mensageiros (AMPc, prostaglandinas e cálcio), o que inibe a absorção e estimula a secreção.

Absorção de fluidos – A absorção dos fluidos está diretamente relacionada ao gradiente de sódio, através da mambrana da borda em escova, que é gerada pela bomba adenosina trifosfatase (ATPase) de sódio-potássio na membrana basal-laeral. O sódio também é co-transportado com monossacarídeos, aminoácidos e cloreto.

Secreção de fluidos – A secreção de fluidos é controlada pelo mecanismo de intercâmbio cloreto-bicarbonato, que é regulado pelos segundos mensageiros monofosfato de adenosina cíclico (AMPc) e prostaglandinas.

Causas de diarréia secretória

A diarréia secretória pode ocorrer nos casos mediados com hormônios, por exemplo, calcitonina, serotonina, VIP, gastrina. Pode ocorrer concomitante com diarréia infecciosa mediada por enterotoxinas, como as do vibrio cholerae e Escherichia coli.

Outras causas de diarréia secretória, além da colite colagenosa, colite linfocitica, citadas acima são, adenoma viloso secretor, malabsorção de sais biliares, malabsorção de gordura (esteatorréia), colite por criptosporidiose.

Veja - Síndrome de Zollinger-Ellison

Tratamento – As diarréias secretórias têm terapias específicas. A colite colagenosa ou colite linfocítica respondem bem a loperamida, podendo-se beneficiar com adição de glicocorticóides, sulfassalazina ou bismuto.

Referência:

Fine KD, LeeEL – Efficacy of open-label bismuth subsalicylate for the treatment of microscopic colitis. Gastroenterology. 1998;114:29-36.

Resenha

As doenças inflamatórias intestinais podem ser de dois tipos básicos: a retocolite ulcerativa idiopática e a doença de Crohn (conhecida como ileíte regional).

A retocolite ulcerativa idiopática e a doença de Crohn representam mais de 90% dos casos e podem ser distinguidas uma da outra pela clinica, pela endoscópica, pela patologia e pela sorologia. O 10% dos casos restantes são consideradas como sendo DII indeterminada. Ambas, retocolite ulcerativa idiopática e doença de Crohn, têm curva de incidência bimodal, com maior pico em torno da idade de 20 anos e pico menor na idade de 50 anos, mas cada doença pode ocorrer em qualquer idade.

Retocolite ulcerativa idiopática – Os pacientes com colite ulcerativa se apresentam com diarréia e hematoquezia (sangue nas fezes), geralmente não são tabagistas e têm ulcerações superficiais se extendendo do reto até os colons, com abscessos da cripta intestinal. O diagnóstico diferencial da colite ulcerativa inclui colite infecciosa, colite induzida por estrogênio ou antiinflamatórios não hormonal (AINEs), isquemia, vasculite, lesões por irradiação, colite por exclusão de segmento colônico ou linfoma.

Doença de Crohn – Os pacientes com doença de Crohn comumente se apresentam com diarréia, dorno quadrante inferior direito do abdome com massa inflamatória, febre e perda de peso. Esses pacientes, geralmente são fumantes e têm ulcerações aftosas ou lineares discretas com áreas de inflamação descontínuas ou salteadas. Granulomas não caseosos vistos na histopatologia (figura abaixo) são encontrados em 30% desses pacientes.

Teste laboratoria HLA B27 - O HLA B27 está presente em 50% dos pacientes com doença de Crohn e retocolite ulcerativa idiopática .

A Doença de Whipple (ou granulomatose intestinal lipofágica com densa infiltração da parede intestinal), na doença celíaca (enteropatia induzida por glúten de causa desconhecida), na síndrome da alça cega (bypass jejunoileal), na amebíase e na giardíase também são causas de inflamação intestinal, mas sem associação com o HLA B27.

Veja mais sobre:

Doença de Crohn

Doença inflamatória intestinal – Terapia biológica

Doença de Whipple

Referência:

Enzenauer RJ, Root S – Arthropathy and celiac disease. J Clin Rheumatol. 1998;4:205-208.

Fiocchi C – Inflammatory bowel disease – etiology and patogenesis. Gastroenterology 1998;115:182-205.

Interpretação clínica

• Homem de 72 anos vem ao consultório, com queixa de dor abdominal baixa há 1 mês, com diarréia e sangramento. A dor é do tipo cólica. Esta tendo em média 3 episódios de diarréia por dia com sangue na maioria da evacuações. Não apresenta perda de peso ou episódios febris. Nega hemorróidas. Tem hipertensão há 20 anos e há 10 anos foi submetido a cirurgia  de revascularização miocárdica, com colocação de ponte de safena e artéria mamária. Faz uso de diuréticos e bloqueador de canal de cálcio.
  
• Ao exame hemodinâmicamento compensado, PA 140/80 mmHg, pulso de 72 bpm. Pulmões limpos e abdome flácido, indolor a palpação e sem massas.
  
• Cultura de fezes negativas. Realizada colonoscopia que mostrou úlceras aftóides com exsudato e lúmen estreitado em região bem delimitada no ângulo esplênico. Há divertículos de sigmóide e nenhuma outra lesão de mucosa.

Qual a hipótese para esse paciente?

A presença de dor abdominal, diarréia, sangramento intestinal e inflamação no angulo esplênico do cólon caracteriza a colite isquêmica. O local mais comum de isquemia do cólon é o ângulo esplênico, a área divisória de fluxo (watershed) entre as artérias cólica média e mesentérica inferior. Estreitamento da luz intestinal com ulceração em área claramente demarcada é típico. Fatores predisponentes incluem desidratação, hipercoagulabilidade, baixo fluxo (arteriopatia aterosclerótica) e infecção por Escherichia coli. O tratamento de colite isquêmica consiste em hidratação e antibióticoterapia. Menos de 20% de pacientes necessitarão de ressecção do segmento intestinal afetado.

Doenças isquêmicas intestinais

Existe três padrões típicos de doenças isquêmicas intestinais, cada um com fisiopatologia e terapia características: isquemia mesentérica crônica, isquemia mesentérica aguda e colite isquêmica.

Colite isquêmica – A colite isquêmica é resultante do baixo fluxo no mesentério, decorrente de hipotensão, desidratação, hipercoagulabidade e vasculite.  O lado esquerdo do cólon é a região mais freqüentemente afetada. As “impressões digitiformes”, ou haustrações edemaciadas, podem ser vistas nas radiografias de abdome. Neste caso devemos fazer o diagnóstico diferencial com megacólon tóxico, que é uma complicação grave da retocolite ulcerativa, que apesar da baixa indicidência, tem alta mortalidade (25% a 30%). A figura ilustra essa situação. Avaliação endoscópica pode mostrar a escassez de vasos, ulcerações aftóides e áreas de inflamação, fortemente demarcadas.

Isquemia mesentérica aguda – Isquemia mesentérica aguda é resultante do embolismo na artéria celíaca ou mesentérica superior causada por valvopatia mitral e/ou aórtica ou fibrilação atrial. Pacientes que apresentem um estado de baixo fluxo (Ex. desidratação) e hipercoagulabilidade podem sofrer isquemia mesentérica aguda por trombose arterial. Clinicamente, esses pacientes apresentam dor periumbilical súbita e grave, náuseas, vômitos, sensibilidade abdominal difusa à palpação, leucocitose e íleo adinâmico. O pronto reconhecimento desta doença é vital, porque o tratamento imediato é fundamental. Angiografia de urgência, seguida de trombólise ou cirurgia imediata, é aúnica forma de previnir o infarto mesentérico e a alta mortalidade associada.

Isquemia mesentérica crônica – A isquemia mesentérica crônica (angina intestinal) é causada por diminuição do fluxo sangüíneo devido à aterosclerose dos vasos mesentéricos proximais. Achados típicos são dor abdominal pós-prandial, medo de se alimentar e grande perda de peso. O diagnóstico pode ser sugerido por ultrassonografia doppler dúplex ou angiografia mesentérica. Tratamento – revascularização cirúrgica ( com melhores resultados) ou angioplastia

Referências:

Greenwald DA, Brandt LJ – Colonic ischemia. J Clin Gastroenterol. 1991;27:122-128.

Cappell MS – Instestinal (mesenteric) vasculopathy: ischemic colitis and chronic mesenteric ischemia. Gastroenterol 1998;93:2231-2234.

Klempnauer J, Grothues F, Bektas H, Pichlmary R – Long-term results after surgery for acute mesenteric ischemia. Surgery 1997;121:239-243.