Interpretação clínica

• Mulher de 46 anos apresenta dor retroorbicular esquerda muito intensa há dois meses. Os episódios ocorrem de 10 a 12 vezes ao dia, com duração de 10 minutos e estando associado a congestão nasal e lacrimejamento do olho esquerdo. Não existe nenhum outro sintoma associado. As crises a têm acordado do sono e não têm respondido aos analgésicos habituais.
• Exame físico e ressonância magnética cerebral normais.

Qual o diagnóstico provável e a conduta para o caso?

Existem diversas cefaléias unilateral (hemicrania) de curta duração, que apresentam quadro clínico semelhante e que devem ser distinguidas para evitar a exposição dos pacientes a terapêuticas malsucedidas e desnecessárias.

Hemicrania paroxística crônica – A Hemicrania paroxística crônica é uma cefaléia rara que afeta predominantemente mulheres da terceira e quarta décadas de vida. É caracterizada por crises múltiplas de dor unilateral, normalmente na região fronto-orbito-temporal e, com freqüência, associadas a sintomas autonômicos como lacrimejamento, hiperemia da conjuntiva e rinorréia ou obstrução nasal. Cada crise dura geralmente de 2 a 45 minutose, como critério de diagnóstico, deve ser absolutamente responsiva a indometacina. As características, congestão nasal e lacrimejamento refletem a ativação das vias nervosas parassimpáticas cranianas e não indicam um comprometimento sinusal ou mucoso.

Cefaléia em salvas – Antigamente conhecida como cefaléia de Horton, cefaléia histamínica, cefaléia agrupada ou em cachos, a cefaléia em salvas é uma doença rara. A dor dessa cefaléia é considerada a mais forte dor que existe. A cefaléia em salva predomina nos homens. A idade de início costuma ser após os 30 anos (enquanto na enxaqueca, costuma ser na adolescência). A dor é só de um dos lados da cabeça, nunca dos dois ao mesmo tempo. A localização mais comum da dor corresponde à área de uma mão espalmada sobre um dos olhos. A duração da crise de cefaléia em salvas é curta, quando comparada à enxaqueca: cada crise costuma durar entre meia hora e duas horas. A cefaléia em salvas não é precedida por aura e raramente está associada com náuseas importante, fotofobia ou fonofobia, mas está frequentemente acompanhada por sintomas autonômicos, tais como síndrome de Horner parcial, lacrimejamento, rinorréia, injeção conjuntival e congestão nasal.

A cefaléia em salvas recebe esse nome porque, em geral, a pessoa é acometida por uma “salva” de cefaléias (exemplo, 3 crises ao dia, de 30 minutos cada uma, durante 1 semana), seguida por um período sem cefaléias (que pode variar de semanas a anos), formando um padrão cíclico que se repete ao longo do tempo. Esta relação cíclica da cefaléia sugere um ritmo biológico ditado pela liberação de neurotransmissores cerebrais, como a serotonina. Porém, esta hipótese ainda não está confirmada. A medicação de escolha para a cefaléia em salvas é o verapamil.

Nevralgia do trigêmeo – A nevralgia do trigêmeo é uma nevralgia facial unilateral dolorosa que incide mais nas pessoas na sexta e sétima década da vida. É caracterizada por dor tipo intensa, breve (segundos), em facada ou agulhada. Os pacientes descrevem a dor como se fosse um choque elétrico. A dor pode ser provocada por estímulos táteis (pressão digital), geralmente na chamada zona-gatilho, que localiza-se em torno das narinas e da boca. Ato de escovar os dentes, mastigar, falar ou mesmo um golpe de vento frio na face, podem desencadear um crise dolorosa. A dor da nevralgia do trigêmeo é recorrente e assintomática entre as crises que duram alguns segundos, geralmente se localiza nas divisões do nervo trigêmeo, preferencialmente na segunda e na terceira, e tendo a divisão mandibular como a principal região acometida. A medicação de escolha é a carbamazepina.

Veja mais РEstudo de caso: Nevralgia do trig̻meo

Pelo quadro clínico, a paciente do caso pode estar sofrendo da hemicrania paroxística crônica, apesar de ter aspectos da nevralgia do trigêmeo e da cefaléia em salvas, assim, o uso da indometacina serve de teste diagnóstico e tratamento.

Referência

Goadsby PJ, Lipton RB – A review of paroxysmal hemicranias SUNCT syndrome and other short-lasting headaches with autonomic feature, including new cases. Brain. 1997;120(Pt 1):193-209.

Resenha

Aproximadamente de uma a seis semanas após a contaminação pelo HIV (human immunodeficiency virus), cerca de 80% dos pacientes infectados desenvolvem algumas manifestações clínicas da infecção aguda. Estas manifestações são quase sempre são leves, autolimitadas e inespecíficas. Os pacientes podem queixar-se de febre, rash, cefaléia, mialgias, náuseas, diarréia ou faringite. A menos que a relação destas manifestações com uma exposição potencial ao HIV seja reconhecida, a síndrome é usualmente atribuída a um processo viral inespecífico. Alguns pacientes desenvolvem candidíase, úlceras aftosas ou pneumonia por Pneumocystis carinii como parte da síndrome retroviral aguda.

Se houver suspeita de uma infecção pelo HIV, o teste sorológico para HIV é usualmente o primeiro estudo diagnóstico a ser realizado. O teste ELISA torna-se positivo entre 2 e 6 semanas a contar da infecção. Títulos elevados de HIV (10 mil a 10 milhões cópias/ml) são detectados por ocasião das manifestações clínicas iniciais. Se for detectado um título baixo (inferior a 10.000 cópias/ml) em um paciente com ELISA negativo, o teste pode representar um resultado falso-positivo.

A intensidade das manifestações clínicas iniciais são determinadas por um série de fatores como, extensão ou duração do declínio de linfócitos CD4 ou o nível de viremia persistente, cepa viral, quantidade de vírus transmitida, via de transmissão e fatores genéticos do hospedeiro, como o fenótipo do receptor.

Há evidências de que uma terapia anti-retroviral durante os primeiros seis meses após a infecção aguda pode diminuir a queda na contagem dos linfócitos, diminuindo a probabilidade de manifestações clínicas e reduzindo níveis de viremia plasmática crônica. Assim, a maioria dos programas de atenção de combate à AIDS indica tratamento imediato se o paciente foi infectado nos últimos seis meses.

História natural – A história natural de um paciente não tratado é variável. Para os pacientes que não recebem terapia anti-retroviral ou imunomoduladora, o declínio médio na contagem de linfócitos CD4 é de 50 células/ano, e o tempo médio desde a aquisição da infecção pelo HIV até uma manifestação clínica é de 10 anos. Entretanto, há fatores relacionados com a cepa do vírus e com o hospedeiro que determinam a taxa de declínio imunológico e o tempo das manifestações clínica e o óbito. Alguns pacientes pode evoluir para óbito rapidamente em 2 a 3 anos e outrso pode experimentar pequeno ou nenhum declínio imunológico em 10 a 20 anos.

Uma pequena quantidade de pacientes chamados “não-progressores por longo tempo”  permanecem estáveis e assintomático por períodos muito longos. Se alguns desses pacientes vai ter uma expectativa de vida normal, permanece sem resposta; quase todos, ao final, mostram declínio imunológico.

Preditor de evolução da doença – A probabilidade de que a doença progrida está relacionada tanto à contagem de linfócitos CD4 como à carga plasmática de HIV. Assim, a contagem dos linfócitos CD4 é um excelente preditor da probabilidade de que o paciente vá desenvolver manifestações clínicas no futuro imediato.

A infecção pelo Pneumocystis carinii ocorre quando os paciente apresentam contagem de linfócito CD4 é de menos 200 células/ml.

Nas doenças por citomegalovírus, complexo Mycobacterium avium disseminado e toxoplasmose ocorrem quando a contagem de linfócito CD4 encontram-se abaixo de 100 células/ml.

Contagem de linfócitos CD4 – A contagem de linfócitos CD4 pode ser feita por dois métodos: por percentagem e por contagem absoluta. A percentagem células linfócitos T que são CD4 positivas é feita com as medidas pela citometria de fluxo, é um preditor melhor da suscetibilidade à infecção do que do que a contagem absoluta de linfócitos, variando menos de semana a semana. A contagem absoluta  de linfócitos é feita pela multiplicação da percentagem de CD4 pelo número absoluto de linfócitos e é mais consistente e acurada como um indicador de suscetibilidade à infecção. Os infectologistas estão mais familiarizados com a contagem absoluta dos linfócitos CD4.

Referência:

Patella FJ Jr, Delaney KM, Moorman AC et al – Reducing morbidity and mortality among patients with advanced human immunodeficiency virus infection. N Engl J Med. 1998;338:853-860.

Interpretação clínica

• Mulher de 54 anos, menopausada há 2 anos, fazendo uso de terapia de reposição hormonal, é avaliada no seu consultório por causa de história de cefaléias recorrentes nos últimos 3 anos. Estas ocorrem aproximadamente duas vezes por semana, e duram cerca de 12 horas. As cefaléias são precedidas por escotomas cintilantes (estrelinhas brilhantes) no campo visual esquerdo, que se movem lentamente através do campo visual. Isto é seguido por uma cefaléia parieto-occipital intensa, pulsátil.

• A paciente sente-se nauseada durante as crises e tem grande sensibilidade à luz. Negou outros sintomas. Exame cardiovascular e neurológico normais.

Como entender e orientar o caso? 

Os sintomas da paciente são compatíveis com enxaqueca, que se caracteriza por cefaléias unilaterais frequentes, com a qualidade pulsátil e associada com náuseas e fotofobia. 30% das enxaquecas são acompanhadas de aura, a maioria das quais é visual.

Fase aguda – O primeiro passo é considerar qual medicamento prescrever para o tratamento da fase aguda. Um agonista seletivo dos receptores da serotonina é o tratamento mais indicado. As opções incluem sumatriptano, naratriptano, zolmitriptano ou rizatriptano. Quando as náuseas ou o vômito é um sintoma proeminente, devemos usar metoclopramida e um analgésico na via intravenosa ou intramuscular, nunca via oral. A inalação de oxigênio é utilizada na cefaléia em salvas e não se mostra eficaz em casos cujos sintomas são mais sugestivos de enxaqueca.

Fase profilática – Nos pacientes com três ou mais crises mensais, o propranolol, o verapamil ou o ácido valpróico são os medicamentos profiláticos, principalmente se a terapia sintomática mostrar-se inadequada. 

Veja mais – enxaqueca nos idosos 

Referência:

Ferrari MD – Migraine. Lancet 1998;351:1043-1051.

 

Interpretação clínica

Paciente de 56 anos vem apresentando dor em pressão na cabeça, como se tivesse um capacete, há 15 dias. Os sintomas iniciaram após um quadro gripal. Refere a dor fica forte por alguns minutos e depois vai melhorando com aspirina. Demora aproximadamente 1 hora para ficar sem dor. Nega dores semelhantes no passado. Refere ter boa saúde, viajando muito como representante comercial. Nega hipertensão arterial ou alguma doença. Fêz exame periódico na firma há 3 meses e, estava tudo normal. Familiares com boa saúde. Exame físico normal, exceto por contratura na região da nuca. Após questionamento da vida afetiva e social, diz estar preocupado com a situação da empresa que está trabalhando “no vermelho” há quase 1 ano. Tem medo de perder o emprego. Não tem tomado medicamentos, a não ser os analgésicos para as dores.

Qual a sua impressão e como orienta-lo?

Resposta do caso

O caso é indicativo de cefaléia tensional, com nucalgia decorrente de contraturas musculares. A contratura muscular se deve a fatores tensionais estressantes, como preocupação com o emprego.

O exames clínico com história objetiva é a chave diagnostica. Não há necessidade de exames sofisticados se as medidas terapêuticas surtirem os efeitos desejados.

A figura ilustra os tipos de dores nas nuca: vascular (elevação da pressão nas artérias vertebrais, neurites, pinçamentos neurovascular por osteofitos e contratura muscular.

Aplicando o PBL ( Problem Based Learning )

Cefaléia, cefalgia ou dor de cabeça é simplesmente um sintoma quando somente se refere a dor ou faz parte de uma síndrome na qual a dor de cabeça ocupa o lugar central, ou mais saliente, no conjunto dos outros sintomas.
As cefaléias constituem uma das doenças mais freqüentes nas consultas neurológicas. Em geral, o médico percebe que não é uma causa básica grave, mas que o paciente necessita de alívio sintomático e de segurança. O médico deve decidir até onde deve fazer a investigação para assegurar de que não existe doença orgânica grave. A história cuidadosa tem maior importância, pois não existem sinais físicos, na maioria das vezes, e o diagnóstico preciso é dado, com freqüência, apenas pela anamnese.

Em sua grande maioria, as cefaléias são comumente benignas e de fácil prognóstico e não representam nenhum perigo à vida do paciente. No entanto, tornam-se mais preocupantes com o aumento da idade. Dados comparativos mostram que apenas 10% dos jovens apresentam gravidade no diagnóstico das cefaléias, percentual que aumenta para 34% em pessoas idosas. Sendo que um de cada três desses diagnósticos é decorrente de distúrbios sistêmicos secundários e lesões intracranianas primárias que são agravadas pela fragilidade orgânica gerada pelo aumento da idade.

As queixas dos pacientes acometidos por cefaléia são pouco específicas, principalmente naqueles de idade avançada. Entretanto, alguns sintomas são descrições freqüentes e decisivas para o diagnóstico da cefaléia nesses pacientes com o reconhecimento das disfunções, peculiares da idade, que podem ser causadoras da cefaléia; diagnóstico dos distúrbios sistêmicos, intracranianos e causadores de outras desordens e dando especial atenção à redução da tolerância a medicamentos e ao aumento do potencial das contra-indicações desses no tratamento dos diversos distúrbios da idade.

Comentários do caso

O caso é característico de cefaléia tensional, que se constitui em algo bastante comum na prática clínica, caracterizada por uma dor em pressão, não pulsátil, contínua, com intensidade de leve a moderada, que não se agrava com as atividades físicas e o esforço, mas, geralmente, apresenta-se bastante incômoda. É freqüentemente bifrontal ou nuco-occipital, acompanhada, às vezes, de fotofobia, fonofobia e dores somáticas sugestivas de tensão muscular, que demonstram alguma sensibilidade, mas que não se confunde com uma arterite craniana. Durante o período doloroso desse tipo de cefaléia pode ser notada a contração dos músculos cervicais e da nuca. A cefaléia tipo tensional existe na maioria das pessoas em alguma época, porém tem sua incidência maior na meia-idade. Apresenta tendência de aparecimento em torno dos 40 anos; na faixa etária dos 65 anos a mesma incide em 27% dos casos. No entanto, apenas 10% desses aparecem apenas depois dos 50 anos.

A cefaléia tipo tensional, em todas as faixas etárias, inclusive, em idosos, está relacionada à depressão reativa ou de acentuada ansiedade resultante de distúrbios emocionais. A partir do afastamento das causas do conflito emocional, espontaneamente, por meio de psicoterapia e/ou por drogas psicotrópicas, a cefaléia deixa de existir. Estes tratamentos, principalmente em idosos, apresentam várias peculiaridades: a administração de drogas deve ser feita em doses gradativas, medicamentos que combinem analgésicos e cafeína devem ser evitados, por causarem dependência. As drogas psicotrópicas antidepressivas tricíclicas, como a nortriptilina e a fluoxetina, devem ser as mais indicadas nesse tipo de tratamento e para essa faixa etária em especial.

Referência:

Carlos Umberto Pereira et all РAbordagem das cefal̩ias no idoso Revista Brasileira Medicina Jan 2004 v.30( n.1):4-13.

Fitoterápicos

Ang̩lica РAngelica archangelica L.

A angélica é uma excelente planta melífera, ou seja planta que produz mel.

Planta bienal de porte robusto, munida de um rizoma cônico de cor escura e de poderosas raízes. No primeiro ano, aparece uma roseta de folhas terrestres, no segundo ano um enorme caule em forma de cana, muito ramificado, coberto de folhas alternas dotadas de bainha membranosa. A parte terminal do caule apresenta umbelas compostas, formadas de flores esverdeadas. O fruto é um diaquênio. Toda a planta liberta um aroma agradável.

Para fins farmacológicos utiliza-se, as raízes e os frutos . As raízes são desenterradas depois do segundo ano, de preferência no Outono, altura em que são mais ricas em óleos essenciais. Os frutos são colhidos à medida da maturação das umbelas. Faz-se cair os frutos sobre telas, deixa-se que acabem de amadurecer e secar, depois são limpos e as sementes são retiradas.

As duas partes colhidas contém um óleo essencial, ácidos orgânicos, princípios amargos, taninos e açúcares. Atuam como calmantes do sistema nervoso, reduzem o aparecimento de dores de cabeça e de perturbações nervosas, aliviam as cãibras. Servem de aditivo nas preparações aromáticas.