14 - out

Insuficiência cardíaca aguda

Categoria(s): Cardiogeriatria, Caso clínico, Infectologia

Interpretação

  • Homem de 52 anos, que se exercita com regularidade é trazido pela esposa no pronto socorro por apresentar náuseas e vômitos persistentes há 1 dia.  Ao exame físico bom estado geral, temperatura de 36,6 ˚C. Pulso de 140 bpm, PA de 80/40 mmHg. Sem estase jugular à 45 graus. A mucosa oral estava seca. Os pulmões estavam limpos. Ausculta cardíaca com ritmo de galope ventricular (presença da terceira bulha). O abdomem estava difusamente flácido e o fígado, macio e medindo 14 cm além da borda esternal. Não havia edema periférico.
  • O Rx de tórax, na admissão, mostrou uma silhueta cardíaca moderadamente aumentada. O eletrocardiograma mostrou taquicardia sinusal, com ondas R altas nas derivações V5 e V6.
  • Exames laboratoriais – Contagem de leucócitos de 8.700/ul; uréia de 60 mg/dL; creatinina de 1,5 mg/dL; sódio de 140 mEq/L; potássio 3,8 mEq/L; cloreto 93 mEq/L; bicarbonato 30 mEq/L. Hemoculturas estavam pendentes.
  • Um ecodopplercardiograma, solicitado no dia da internação, mostrou dilatação das quatro câmaras e fração de ejeção estimada de 10% a 15%.

Qual o possível diagnóstico e com agir?

O paciente apresenta cardiomiopatia dilatada com sinais de baixo débito cardíaco e, hepatomegalia. A náusea e o vômito podem ser manifestações da ICC. A etiologia mais provável para esse caso é de miocardite aguda.

Tratamento emergencial

Dobutamina -A utilização por um curto período de tempo de um agente inotrópico (dobutamina) pode melhorar o débito cardíaco e pressão sangüínea e permitir a administração de um inibidor da ECA.

Diurético – O paciente apresenta sinais de depleção volumétrica com azotemia (uréia elevada) pré-renal e, por isso, o uso de diurético está contra-indicado.

Nitroprussiato – o redutor do débito cardíaco, isoladamente, pode reduzir a resistência vascular periférica e aumentar o débito cardíaco, porém a hipotensão pode não permitir a sua utilização.

Beta-bloqueador – A utilização de um betabloqueador com a finalidade de diminuir a freqüência cardíaca está formalmente contra-indicado. A taquicardia é resultante tanto da depleção volumétrica como da liberação de catecolaminas, secundárias a insuficiência cardíaca.

Cardiotônicos – Digital pode provocar arritmias e sua indicação é reservada.

Veja miocardites virais nos idosos

Referência:

Leier CV, Binkley PF – Parenteral inotropic support for advanced congestive heart failure. Prog Cardiovasc Dis. 1998;41:207-224.

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06 - ago

Edema agudo de pulmão

Categoria(s): Cardiogeriatria, Caso clínico

Dicionário

  • Mulher de 76 anos está hospitalizada Na unidade de terapia intensiva por edema agudo de pulmão. Ela faz uso de diltiazem de ação prolongada e hidroclortiazida, para tratamento de hipertensão arterial sistêmica, e apresenta história de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), para a qual utiliza ipratrópio bromida e albuterol. Seu último eletrocardiograma, feito há dois meses, mostrou ritmo sinusal.
  • Ao exame físico, obesa, com pulso de 175 bpm e irregular, freqüência respiratória de 29 mrm e PA 90/60. Pressão venosa centra de 20 cm de H2O. A ausculta pulmonar revela crepitações. A palpação do ictus, mostra-se localizado no sexto espaço intercostal esquerdo, na linha axilar anterior, com aproximadamente 3 cm de extensão. Levantamento paraesternal, Ausculta cardíaca – presença de terceira bulha (B3) e sopro sistólico de insuficiência mitral 2+/6+, no foco mitral.
  • Uma radiografia de tórax mostrou cardiomegalia global e edema pulmonar. O eletrocardiograma mostra sobrecarga ventricular e fibrilação atrial com freqüência ventricular de 165 a 180 bpm.

Como entender o caso?

Esse caso é de extrema gravidade (Idosa com edema pulmonar e ritmo ventricular alto).

Trata-se de uma paciente idosa, portadora de doença pulmonar obstrutiva crônica, HAS e obesidade. Fatores que acrescido da menopausa promovem alto risco para as doenças cardíacas. Apresentou-se na internação em hipotensão arterial (90/60) e disfunção ventricular esquerda com insuficiência mitral grave.

Edema pulmonar – a figura abaixo ilustra uma caso de edema pulmonar com o exame radiológico de tórax exibindo congestão na parte central e o corte histológico do pulmão, corado pela hematoxilina-eosina, com os alvéolos pulmonar repleto de plasma (setas). Este líquido impede a troca gasosa e dá toda a sintomatolgia de falta de ar, estertores creptiantes e escarro roseo.

Ritmo cardíaco – Embora o ritmo sinusal estivesse presente há dois meses, não se pode determinar, com certeza, por quanto tempo esse episódio de fibrilação atrial se instalou ou se ele contribuiu para a disfunção ventricular esquerda e edema pulmonar. O ritmo de fibrilação atrial pode ocasionar a formação de trombros intracavitários e levar a embolias pulmonar ou sistêmica.

Insuficiência mitral – A ausculta da insuficiência mitral é baixa pelo quadro de hipotensão e edema pulmonar. A medida que o quadro hemodinâmico vai melhorando o sopro da insuficiência mitral será mais audível. Dai, não conseguir estimar o grau de insuficiência mitral apenas pela ausculta cardíaca, em casos semelhantes.

Terapia

O objetivo terapêutico imediato é restabelecer o ritmo sinusal e diminuir a freqüencia ventricular. Devido ao quadro clinicamente ameaçador para a vida da paciente, a cardioversão, seguida pela terapia com warfarina por três semanas está recomendada. Warfaarina é um anticoagulante oral utilizado na prevenção de tromboembolismo pós-cardioversão.

Ibutilida – A ibutilida intravenosa permite um alto índice de conversão (30 a 40%) da fibrilação atrial para o rítmo sinusal. A cardioversão após o emprego da ibutilida intravenosa permite a reversão ao ritmo sinusal em praticamente 100% dos casos. A ibutilida está associada com 4% a 8% de risco de torsades de pointes; esse risco é exacerbado pela hipocalemia, hipomagnesemia, intervalon QT longo.

Digoxina – a digoxina intravenosa poderá reduzir a freqüencia ventricular. Entretanto, por causa de sua ação mediadora vagal, não é boa controladora do ritmo ventricular.

Beta – bloqueador – O emprego de beta-bloqueador intravenoso está contra-indicado para essa paciente portadora de DPOC, devido o seu potencial de broncoespasmo. Um beta-bloqueador poderá, também , apresentar efeitos aditivos inotrópicos negativos como o bloqueador dos canais de cálcio que a paciente toma (Diltiazem).

Referências:

Intravenosus digoxin in acute atrial fibrilation. Results of a radomized, placebo-controlled multicentre trial in 239 patients. The Digital in Acute Atrial Fibrillation (DAAF) Trial group. Eur Heart J. 1997;18:649-654.

Ellenbogen KA, Stambler BS, Wood MA, Sager PT et al Efficacy of intravenosus ibutilide for rapid termination of atrial fibrillation and atrial flutter: a dose-response study. J Am Coll Cardiol 1996;28:130-136.

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03 - mar

Insuficiência cardíaca congestiva

Categoria(s): Cardiogeriatria, Emergências

Interpretação clínica: Insuficiência cardíaca congestiva

Paciente de 66 anos é admitida no hospital geral com queixa de fadiga aos pequenos esforços , acompanhado de falta de ar que melhora com o repouso. Refere que estes sintomas apareceram a aproximadamente um mês com acentuação na última semana.

Ao exame físico apresentou-se dispneico com freqüência respiratória de 25 ciclos por minuto, ausculta de crepitações pulmonares, PA 120/75 mmHg, Ritmo cardíaco de fibrilação atrial com freqüência ventricular média de 120 bat. por minuto. A ausculta cardíaca mostrou presença de terceira bulha em foco mitral e sopro sistólico de regurgitação de moderada intensidade em foco mitral. A palpação o ictus cordis era do tipo globoso. As pernas estavam edemaciadas e o volume urinário reduzido.

cardiomegalia

O eletrocardiograma mostrou ritmo de fibrilação atrial com freqüência ventricular de 110 bpm e complexo QRS com morfologia de Bloqueio Completo do Ramo Direito. O estudo radiológico pode ser visto nesta figura. O ecodopplercardiograma mostrou o ventrículo esquerdo dilatado, com presença de trombose fixa no apex do coração e fração de ejeção foi estimada em 35%.

Resposta do caso

As queixas e o exame físico da paciente sugerem insuficiência cardíaca congestiva na forma global. Há história de 1 mês para o início dos sintomas sugere um patologia aguda, porém, muitas vezes a pessoa idosa vai se adaptando aos sintomas e não se apercebe que estes iniciaram-se a mais tempo.

Neste caso observamos, presença de ritmo de fibrilação atrial que é mais freqüente nas miocardiopatias crônicas, mas também pode ocorrer nas miocardites agudas graves. A presença de terceira bulha (bulha ventricular) fala a favor de dilatação do miocárdio, o mesmo ocorre pela presença de sopro de regurgitação mitral. A presença de cardiomegalia ao exame radiológico e ao ecocardiograma com fração de ejeção baixa 35%, normal acima de 55%, indicam miocardiopatia dilatada crônica.

A trombose intracavitária no apex do coração aliada a presença de fibrilação atrial, sugere estase venosa no ventrículo esquerdo.

Duas etiologias são possíveis para o caso, as miocardiopatia infecto-parasitárias, em nosso meio devemos pensar em processo viral (virus cocsax B) ou tripanossomíase. A presença de Bloqueio Completo do Ramo Direito do Feixe de His é muito comum na miocardiopatia chagásica crônica.

O tratamento medicamentoso é com cardiotônicos, vasodilatadores e diuréticos.

Veja mais sobre – Insuficiência cardíaca em mulher idosa

Comentários do caso

Trata-se de um caso de miocardiopatia dilatada, cuja a etiologia, só poderá ser confirmada com melhor história clínica, que levou a um quadro de insuficiência cardíaca congestiva grave. Estudos mostram que estes paciente tem uma sobrevida média de 3 anos, ou seja, muito pior que muitas neoplasias. Veja sobre Insuficiência cardíaca – prognóstico

A ausculta da terceira bulha (bulha ventricular) é característica das cardiopatias dilatadas, que quando se apresenta com freqüencia cardíaca acima de 100 bpm recebe o nome de ritmo de galope. Nos jovens podemos encontrar a ausculta da terceira bulha e não representa nenhuma patologia.

O eletrocardiograma com ritmo de fibrilação atesta a gravidade do problema.

A descrição da imagem radiológica é bem característica das fases avançadas das miocardiopatia dilatadas, das mais variadas etiologias. Em nosso meio, destaca-se a miocardiopatia provocada pela infestação causada pelo tripanossoma cruzi, a chamada Doença de Chagas.

O ecodopplercardiograma confirma o diagnóstico de miocardiopatia dilatada, e o achado de trombose intracavitária acentua o risco deste paciente.

Referências

1 – Suaide Silva CE, Seixas MA, Moreira MM, Ortiz J – Insuficiência Cardíaca Congestiva – Novos Métodos de Avaliação da Função Ventricular. Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 1999;1:44-54

2 – Pimenta J, Amaral G, Moreira JM – Fibrilação atrial em Insuficiência Cardíaca: Significado, prognóstico e manuseio Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2004;5:787-789.

3 – Figueiredo MJO – Fibrilação Atrial: O que os estudos recentes nos ensinam? Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2003;5:660-8.

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26 - fev

Deficiência de vitamina B1 (Tiamina) – Beribéri

Categoria(s): Bioquímica, Dicionário, Medicina ortomolecular, Nutrição

Deficiência de vitamina B1 (Tiamina)

O beribéri resulta de um estado nutricional crônicamente deficiente, principalmente de vitamina B1 (tiamina), ficando mais grave nos casos de alcoólatras que também apresentam cardiomiopatia alcoólica.

As manifestações cardíacas são as de insuficiência cardíaca congestiva predominante das câmaras direitas.

ECO ecocardiograma é o melhor método para o diagnóstico e acompanhamento da cardiopatia, pois até o exame histológico é inespecífico.

O achado clássico da fase aguda é a presença da cardiomegalia com padrão hipercontrátil na ausência de qualquer valvopatia.

O tratamento básico se faz com nutrientes, tiamina, diuréticos e digitálicos. A regressão do quadro é rápida.

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