Resenha

O nutrir; não apenas o alimentar.

Colaboradora: Lígia Rangel Marcondes *

* Nutricionista e pós-graduada do curso de Saúde e Medicina Geriátrica da Metrocamp

A terapia nutricional é parte fundamental do cuidado da diabete. Para atingir os objetivos dietoterapicos, o tratamento em equipe é fundamental. A avaliação nutricional é usada para determinar a prescrição dietética, a qual se baseia nos objetivos do tratamento e no que o diabético é capaz de realizar para que ocorra adesão devemos considerar os aspectos culturais, éticos e financeiros é primordial. A avaliação do estado nutricional é de grande importância, utilizando-se medidas de peso corporal, estatura, atividade física, sexo; auxilia o estabelecimento do tipo de tratamento dietético e monitoração de possíveis mudanças que poderão influenciar no controle metabólico. O histórico dietético e o recordatório de 24 horas, para determinar a ingestão habitual e atual de macro e micronutrientes, devem fazer parte de avaliação e servirão de base para adaptação do plano alimentar.

A motivação é um fator primordial para facilitar a adesão à terapia instituída, podendo ser melhorado quando o diabético é orientado a estabelecer metas no tratamento, que seja razoável, de curta duração e realista. Não existe uma dieta padrão para um individuo com diabetes. A nutricionista deverá ter presentes alguns fatores para elaborar o regime dietético são: dificuldades do idoso em que se adaptar às mudanças de hábitos alimentem situação fi8nanceira do paciente e associação freqüentes de outras doenças, que podem exigir outras restrições dietéticas, tornando difícil e aceitação da dieta muito restrita. De qualquer forma, os objetivos do regime para o tratamento deverão promover calorias suficientes para tingir e/ou manter o peso ideal de acordo com a atividade física, prevenir a hipoglicemia e suprimir a flutuação glicêmica, reduzir riscos associados com a aterosclerose; prevenir e/ou retardar o desenvolvimento e a progressão de outras complicações associadas a essa patologia, mediante o controle metabólico.

Índice glicêmico (IG) dos alimentos e carga glicêmica.

As primeiras informações sobre índice glicêmico surgiram em 1980, como medidas auxiliares para a classificação e a seleção de alimentos. Índice glicêmico relaciona-se a velocidade com que a glicose é digerida no trato gastrintestinal e absorvida para a circulação no período peri-prandial.

Para avaliar o efeito de ingestão dos deferentes alimentos na glicemia, usou-se como padrão de referência e curva glicêmica obtida a partir da ingestão de glicose por voluntários saudáveis. O IG dos alimentos testados era expresso em valores em valores percentuais relativos à curva da glicose, utilizando a mesma quantidade de carboidratos. Recentemente não apenas o conceito de IG, que possui uma relação com a qualidade do carboidrato, mas também a carga glicêmica, que leva em consideração a quantidade de alimentos ingeridos, buscando ampliar o entendimento sobre a dieta saudável.

O IG é calculado como base do alimento teste expresso como um percentual á área da curva de referência obtida pela ingestão de alimento padrão na mesma quantidade. Em alguns estudos, com indivíduos com DM tipo I submetido a dieta com baixos e altos IG não fornece evidência de indivíduos com DM tipo 2, comparando dieta de baixos e altos IG por duas a doze semanas, não obtiveram melhoras consistente no nível da insulina, frutamina e hemoglobina glicosilado. Dessa forma deve haver monitoração de glicemia é recomendado como um guia para acompanhar as respostas específicas de cada alimento sobre a glicemia.

Carboidrato

Recomenda-se 50% a 60%, segundo Associação americana de diabetes. a quantidade varia de acordo com hábitos alimentares e dos objetivos quanto a glicemia e lipídeos séricos. Apesar de diferentes amidos apresentarem diversas respostas glicêmica sob a perspectiva clínica, a prioridade deve ser dada a quantidade total de carboidratos consumidos durante o dia, mantendo-se uma regularidade em relação a quantidade ingerida durante o dia.

Contagem de carboidrato

Os estudos sobre contagem de carboidratos para diabéticos tiveram início em 1983, no estado de Mennesota, nos Estados Unidos. Com a melhor compreensão do processo de absorção dos alimentos ingeridos demonstrou-se que a ingestão de carboidrato é a principal responsável pela elevação da glicose no sangue e que os outros nutrientes pouco ou quase nada interfere no processo.

O uso da contagem de carboidrato, apesar de ser fácil, precisa de certa disponibilidade de tempo do individuo para anotar em todos os alimentos que consumiu com as respectivas quantidades e no final do dia, contabilizar a quantidade de carboidrato ingerido. Essa dieta quando associada à insulinização adequada, libera os diabéticos a rigorosa observação dos horários a que são obrigados. Normalmente uma unidade de insulina cobre 15g de carboidrato.

Em geral 15g de carboidrato estão contidos em: três colheres de arroz simples; ou  duas colheres de feijão; ou meia xícara (chá) de macarrão; ou meio pão francês; ou uma fatia de pão de forma; ou uma batata pequena; ou quatro colheres de milho; ou três pedaços de mandioca; ou uma fatia de bolo simples; ou uma fruta média ou fatia grossa; ou um copo tipo americano de leite ou iogurte; ou 1 colher de açúcar.

Proteína

Aconselha-se, um aporte de 10% a 20% em relação ao valor energético total da dieta diária, tanto de origem animal como de vegetal. Com o aparecimento de nefropatia, o consumo de proteína não deve ser inferior a 0,8 g/kg do peso corpóreo.

Gordura

A porcentagem recomendada de gordura depende do perfil lipidico e dos objetivos do tratamento em relação a glicemia, lipídeos séricos e peso. Se o individuo tiver LDL, acima do normal, a quantidade recomendada é inferior a 7% do total de energia e colesterol não deve ultrapassar a 200mg; As gorduras poliinsaturadas, que contêm Omega 3, não precisam ser reduzidas em diabéticos.  Caso o VLDL e triglicérides precisam ser controlados, sugere-se o aumento de gordura moiinsaturada e uma ingestão nunca inferior a 10% do valor energético total de gordura saturada. Se o individuo tiver glicerídeos acima de 1000mg/dl necessitam reduzir todos os tipois de gordura a menos de que 10% do total energético.

Fibras

São recomendadas fibras solúveis (pectina, legnina), presente na avelã, maça, leguminosas, por permitirem absorção mais lenta dos carboidratos e pela sua menor concentração sanguínea. Em relação a quantidade recomendada, a american Dietetic Association sugere o consumo de 25 a 30g de fibras, destacando as fibras solúveis.

Micronutrientes

Quando a dieta alimentar é adequada, praticamente não existe ingestão adicional de vitaminas e/ou minerais na maioria para os diabéticos.

A única situação conhecida, na reposição com cromo quando o resultado benéfico no controle glicêmico, para pessoas com deficiência desse mineral, com resultado de uso prolongado de nutrição parenteral. No entanto, parece que a maioria dos diabetes não precisa dessa suplementação.

Outro ponto, apesar da deficiência de magnésio ter um efeito na resistência à insulina, intolerância aos carboidratos e hipertensão, os dados existentes sugerem que haja uma avaliação rotineira dos níveis sanguineos.

A perda de potássio pelos pacientes que fazem uso de diuréticos pode fazer suplementação a hipercalcemia, restringir esse nutriente, podendo ocorrer em pacientes com insuficiência renal ou em pacientes que estão utilizando inibidores de enzimas conversoras de angiotensina.

Alimentos dietéticos

Os adoçantes de mesa podem ser utilizados sem restrição. Quanto dos alimentos dietéticos, deve-se alertar aos pacientes consumir com moderação, levando em conta que o valor calórico desses alimentos deverá compor o valor calórico total estimado para cada individuo.

O horário da refeição é importante para prevenir a hipoglicemia, principalmente quanto ao uso de insulina. As reações hipoiglicemicas ocorrerão caso os alimentos não forem consumindosw de forma a cobrir o pico de ação da insulina. As refeições deverão ser divididas em cinco a seis refeições no decorrer do dia.

No idoso, a desnutrição pode ser mais frequente que o excesso de peso, por essa razão deve ter cautela na dieta com redução de peso.

O exercício deve ser praticado de forma constante, moderada e regular. Sendo incorporada ao estilo de vida do paciente.

Referências:

CUPPARI, LILIAN Guia de alimentação – nutrição clínica no adulto (Guia de medicina ambulatorial e hospitares), Manolo, 2007.

GOMEZ-PREZ F.J. AGUIAR SALINAS CA, LOPEZ – ALVARENGA JC. et al. Lack of agreement between the World Heath Organization Category of Impained glucose tolerance and the American Diabetes Association  Category of impaired fasting glucose. Diabetes Care 21:1886-8, 1998.

HARRIS MI. EASTMAN RC. COWIE CC., et al. Comparison of diabetes Diagnostic categories in the U.S. population according to 1997 American Diabetes Association and 1980-1985 World Heath Organization Diagnostic criteria. Diabetes Care 20: 1959-62, 1997.

PETERS AL., SCHRIGER DL. The new diagnostic criteria for diabetes: the Impaction  management of diabetes and macro vascular risk factors. Am J. Med 105:15S-9, 1998.

SILVA, Sandra MC, Mura, JOANA DA. P, Tratado de alimentação, nutrição e dietoterapia, Rocca, 2007.

Resenha

Colaboradora: Larissa Franceschetti Lopes Cunha *

* Enfermeira e pós-graduanda do curso Saúde e Medicina Geriátrica da Metrocamp

A hiperglicemia é o aumento da glicose no sangue. A Sociedade Brasileira de Diabetes considera que valores acima de 126 mg em jejum são índices suspeitos de diabetes. Valores acima de 200 mg em qualquer ocasião fazem o diagnóstico. Para detectar hiperglicemia deve medir a glicose no sangue, pode ser feito nas seguintes ocasiões: em jejum e antes das principais refeições (almoço e jantar) ; em jejum e 2 horas após as principais refeições e até duas horas após as refeições (glicemia pós-prandial).

As principais causas de hiperglicemia são: diabetes mellitus primária ou secundária a outras doenças, excesso de alimentação, pouco exercício físico e a síndrome metabólica (hipertensão + dislipidemia + diabetes + obesidade).

O idoso primeiramente é assintomático tendo o estado confusional agudo, a incontinência urinária e o coma cetoacidótico como manifestações iniciais. Posteriormente, os principais sintomas são: sede, poliúria, visão turva, muita fome com emagrecimento, cansaço fácil, impotência, pele seca, cefaléia, podendo evoluir para náuseas, vômitos, sonolência, dificuldades para respirar e hálito cetônico (adocicado).

Metabolísmo dos carbohidratos

Os carboidratos dos alimentos são convertidos, em poucas horas, no monossacarídeo glicose, o principal carboidrato encontrado no sangue.

Após a absorção dos carboidratos nos intestinos, a veia porta hepática fornece ao fígado uma quantidade enorme de glicose que vai ser liberada para o sangue e suprir as necessidades energéticas de todas as células do organismo.

As concentrações normais de glicose plasmática (glicemia) situam-se em torno de 70 – 110 mg/dl, sendo que situações de hiperglicemia tornam o sangue concentrado alterando os mecanismos de troca da água do intra e extra cleular, além de ter efeitos degenerativos no sistema nervoso central. Sendo assim, um sistema hormonal apurado entra em ação para evitar que o aporte sangüíneo de glicose exceda os limites de normalidade. Os hormônios pancreáticos insulina e glucagon possuem ação regulatória sobre a glicemia plasmática.

A insulina é produzida nas células beta das ilhotas de Langerhans e é armazenada em vesículas do Aparelho de Golgi em uma forma inativa (pró-insulina). Nessas células existem receptores celulares que detectam níveis de glicose plasmáticas (hiperglicemia) após uma alimentação rica em carboidratos.

A ativação da insulina ocorre com a retirada do peptídeo C de ligação, com a liberação da insulina na circulação sangüínea. Como efeito imediato, a insulina possui três efeitos principais:

1-Estimula a captação de glicose pelas células;
2-Estimula o armazenamento de glicogênio hepático e muscular (glicogênese);
3-Estimula o armazenamento de aminoácidos (fígado e músculos) e ácidos graxos (adipócitos).

Como resultado dessas ações, há a queda gradual da glicemia (hipoglicemia) que estimula as células alfa-pancreáticas a liberar o glucagon. Este hormônio possui ação antagônica à insulina, com três efeitos básicos:

1-Estimula a mobilização dos depósitos de aminoácidos e ácidos graxos;
2-Estimula a glicogenólise;
3-Estimula a neoglicogênse.

A captação de glicose pela célula se dá pelo encaixe da insulina com o receptor celular para insulina. Esse complexo sofre endocitose, permitindo a entrada de glicose, eletrólitos e água para a célula; a glicose é metabolizada (através da glicólise e Ciclo de Krebs), a insulina degradada por enzimas intracelulares e o receptor é regenerado, reiniciando o processo.

O tratamento dependerá do fator que desencadeou a hiperglicemia, e como medida emergencial utiliza-se a hidratação, suplementação de potássio e insulinoterapia. Este tratamento deve ser feito um unidades de terapia intensiva.

Ver mais – Diabetes: Complicações

Referências:

1- Brasil. Ministério da Saúde Secretaria de Assistência à Saúde. Redes Estaduais de Atenção à Saúde do Idoso: Guia operacional e portarias relacionadas/Ministério da Saúde, Secretaria de Assistência à Saúde – Brasília: MS, 2002.

2- Prevenção de doenças Crônicas. Investimento vital. Copyright Organização Mundial da Saúde (OMS), 2005.

3- Guimarães, Renato M, Cunha, Ulisses G.V. Sinais e Sintomas em Geriatria, Revinter, Rio de Janeiro.

4- Moraes, E.N. Princípios Básicos de Geriatria e Gerontologia. Coopmed, (2006 em editoração).

5- Lourenço, R. A; Motta, L. B. Prevenção de doenças e promoção de saúde na terceira idade. In: Veras, Renato P. (org.). Terceira Idade: Alternativas para uma sociedade em transição. Edição. Rio de Janeiro: Relume-Dumará /UnATI-UERJ, 1999.