Interpretação clínica

• Mulher de 67 anos, com tosse seca crônica e repetidos episódios de bronquite, procura a sua orientação para a medidas preventivas que devem ser tomadas durante uma viagem da cidade de São Paulo (BR) para Taiwan, durante o mês de julho, quando ira visitar a filha e a neta recem-nascida. Especificamente qual o antibiótico tomar durante a viagem, a fim de se defender contra possível bronquite grave ou mesmo pneumonia?

A extensa recirculação de ar em aviões a jato, visando poupar combustível, coloca os passageiros em risco de infecções respiratórias virais. A influenza viral no hemisfério sul (Brasil) usualmente tem pico em junho/julho, época que a paciente tenciona viajar. Normalmente, o coverno brasileiro disponibiliza vacinas nos postos de saúde, em campanha de vacinação para os idosos nos meses de abril e maio, antecedendo os picos de influenza viral. Nesta ocasião pode ser aplicada a vacina pneumocócica.

A vacina para influenza inclui cepas dos tipos A e B, certamente se esta paciente já tomou a vacina, está imunizada e terá viagem tranquila. Se esta paciente não recebeu a vacina pneumocócica, a imunização seria apropriada.

Amantadina e rimantadina podem reduzir a incidência do vírus da influenza tipo A, mas apresentam efeitos colaterias no sistema nervoso central para pessoas idosas. Esses agentes virais não são efetivos contra o vírus da influenza tipo B, mas, felizmente, este tipo é mais raro. O zanamivir (10 mg ao dia) atua bem nos tipos A e B da influenza, mas pode ocasionar broncoespasmo transitório. Oseltamivir, outro inibidor da neuraminidase, é uma droga oral recentemente comercializada.

A profilaxia antibacteriana para a prevenção da bronquite bacteriana aguda não tem sido indicada, pois há pouca evidência que a viagem aérea aumente a incidência desse evento.

Torna-se fundamental na viagem longas inúmeras medidas preventivas, sobre tudo locomoção e hidratação durante o voo. Veja Viagens e Trombose Venosa

Referência:

Hayden FG, Atmar RL, Schilling M, Johnson C, Poretz D, et al. Use of the selective oral neuraminidase inhibitor oseltamivir to prevent influenza. N Engl J med 1999;341:1336-43.

Interpretação clínica

• Paciente masculino de 65a natural de SP e bancário da área de informática. Portador de hipertensão arterial de longa data, em uso de medicação anti-hipertensiva de forma irregular (diz que os remédios dão impotência). Tabagísmo desde 16anos de idade. Há 8 anos teve um quadro de hipertensão arterial ficando 3 dias na UTI e 1 semana na enfermaria, voltando a trabalhar normalmente na semana seguinte. Refere esta em acompanhamento cardiológico nos últimos 6 meses e apesar de estar usando todos os medicamentos que a esposa lhe dá, esta piorando, tem apresentado muita falta de ar, tosse persistente com expectoração ora banca ora amarelada. Esteve internado 8 vezes com pouca melhora (sic). Realizou todos os exames e tem aumento do colesterol e diabetes.

• Apresenta-se com 92 kg, altura= 1,76, cintura abdominal de 112 cm. Lúcido, orientado, cianótico ++ e hidratado, turgência jugular à 45 graus. PA 160/90 mmHg. FC=120 bpm, FR=30 irpm, Bulhas cardíacas ritmicas e normofonéticas. Abdome com presença de obesidade central. Edema pré-tibial discreto. Permaneceu sentado o tempo todo, os pouco minutos que deitou-se para o exame do abdome, ficou muito dispneico. Pulmões com expiração prolonga, sibilos esparços.

• A gasometria arterial mostrou: SaO2 = 80% e Pa CO2 = 40 mmHg), Hemograma com hemacias de 6,2 milhões e Htc 17.

• Os exames realizados na semana passada mostraram eletrocardiograma com ritmo de fibrilaçao atrial de alta freqüencia ventricular, glicose = 150 mg/dL (elevado); uréia 38 mg/dL (normal); Colesterol total 250 mg/dL (elevado); triglicérides 320 mg/dL (elevado). O Rx de tórax mostrou pequeno aumento da área cardíaca as custas do ventrículo esquerdo. Pulmões com hiperinsuflação e espacos intercostais aumentados e arvore brônquica reticulada (pulmões “sujos”).

Resposta do caso

O paciente obeso, com estilo de vida ruim, sedentário, rebelde ao tratamento, tabagista cronico, vivendo em ambiente de estresse (bancário na área de informática), onde o erro é inadimissível. Dá pouca importância a saúde em relação ao trabalho.
Provavelmente a fuga para o prazer do mesa farta esta completando a sua decadência metabólica (síndrome plurimetabólica = dislipidemia, obesidade, hipertensão, diabetes).

Deve-se considerar o diagnóstico de DPOC em qualquer paciente com história de tosse crônica, expectoração, exposição a fatores de risco e dispnéia, sendo confirmado com uma medida objetiva da limitação ao fluxo aéreo, através da espirometria.

Este paciente deve ser visto e assistido por uma equipe multidisciplinar coordenado por um geriatra, com investigação pormenorizada, na parte endocrinológica, inclusive os hormônios sexuais, e hipofisários. O tratamento envolve não somente cuidar da parte pulmonar e da hipertensão arterial e sim da mudança no estilo de vida. O papel motivacional exercido pelos profissionais, certamente permitirá um melhor resultado no tratamento.

Avaliação da gasometria.

Nos pacientes com hipoxemia (SaO2 < 90%) e sem retenção de CO2 (Pa CO2 < 45 mmHg) deve ser usar oxigênio por cateter nasal, com fluxo entre um e dois litros/minuto.

Nos pacientes blue-bloaster (soprador azul) a hipoxemia é mais acentuada e acompanhada de hipercapnia, isto é, retenção de gás carbônico (CO2). Nas exacerbações aparece acidose respiratória que vai agravar-se com o uso de oxigênio para corrigir a hipoxemia. O paciente vai ficar obnubilado, confuso e muitas vezes comatoso. Nestes casos esta indicada a ventilação pulmonar não invasiva (VPNI) que é feita por máscara bem adaptada ao rosto do paciente, com dois níveis de pressão positiva: a inspiratória e a expiratória - o bippap.

Nos blue-bloaters o centro respiratório é pouco sensível ao CO2 permitindo o aparecimento de hipoventilação, retenção de CO2, hipoxemia e elevação da pressão arterial pulmonar (cor pulmonale).

Comentários

Ao considerar-se o diagnóstico de DPOC, devem ser observados os chamados “indicadores-chave” que, quando presentes (mesmo apenas um deles), levam à necessidade de se fazer a avaliação espirométrica sem perda de tempo. Esses indicadores são:

· Tosse crônica: pode ser intermitente ou presente todos os dias. É mais freqüente durante o dia, embora também possa eventualmente ocorrer à noite;
· Produção crônica de secreção: não importam o padrão ou as características da secreção, pois em condições normais o indivíduo não tosse nem apresenta secreção brônquica pela manhã;
· Dispnéia: esta deve ser progressiva, persistente (ocorrer todos os dias) e geralmente descrita como “aumento de esforço para respirar”, “respiração pesada” ou “falta de ar”. Além disso, piora ou se acentua com a prática de esforços físicos e durante quadros infecciosos respiratórios;
· História de exposição a fatores de risco: está bem demonstrado que quanto maior for o tempo de exposição a determinados fatores de risco, maiores serão os riscos de o indivíduo evoluir para DPOC:

- fumaça de tabaco;
- Trabalho em ambientes malventilados e uso contínuo de ar condicionado.

O quadro predominante do paciente e de bronquite crônica obstrutiva o blue-bloater ou tipo B (soprador azul) onde a cianose está presente pela presença de shunt capilar.

Referência

GOLD - Global Initiative for Chronic Obstrutive Lung Disease