Interpretação clínica

• Senhor de 63 anos casado, escrivão de cartório, aposentado, tabagista crônico, que vem sendo acompanhado por médico clínico geral por diabetes tipo 2 e com doença arterial periférica (índice tornozelo-braquial <0,90)* relata capacidade limitada para caminhar, mas mesmo assim está assintomático.
• Além de obter o perfil padrão de suas lipoproteinas, qual o exame mais indicado para avaliação do estado das artérias. Como prevenir a progressão da doença arterial periférica?

Uma vez feito o diagnóstico de doença vascular oclusiva periférica (insuficiência arterial periférica) necessitamos de proceder em dois de atuação: primeiro estudar grau de acometimento nas carótidas e coronárias que podem ocasionar riscos eventos ateroscleróticos maiores; segundo prevenir a progressão da doença arterial periférica. Isso deve ser feito, mesmo em pacientes assintomáticos com índice tornozelo-braquial menor que 0,90.

As medidas visam controlar os fatores de risco, tanto para DVOP, como aterosclerose coronária e carotídea, como parar de fumar, controlar a pressão arterial, os níveis de lípides séricos e glicêmico. Pois sabemos que os pacientes com níveis elevados de triglicérides e diminuídos de colesterol de lipoproteína de alta densidade (HDL = colesterol bom) desenvolvem as doencas ateroscleróticas. Apesar de que segundo estudos populacionais estes fatores são mais determinantes de doença arterial periférica (DAP) do que para doença arterial coronária (DAC).

Entre os fatores de risco mais recentemente reconhecidos, os níveis elevados da apoproteína, da lipoproteína (a), do fibrinogênio, da viscosidade sanguínea e da proteína C-reativa são os que estão mais associados com o risco, tanto da DAP como DAC. Entretanto, até o presente momento, não existe nenhuma forma conhecida para reduzir esses fatores de risco.

No paciente do nosso caso, devemos avaliar o controle da diabetes com a medida sérica da hemoglobina glicada, dos lípides e do índice tornozelo-braquial.

A estratificação de risco coronário pode ser feito com teste de estresse com exercício, cintilografia miocárdica com tálio e dipiridamol, ecocardiografia de estresse com dobutamina, ventriculografia com radionucleotídeo, monitorização eletrocardiografia e angiografia coronária. É certo, que não devemos fazer todos estes testes nos pacientes, mas o(s) melhor(es) de acordo com a clínica apresentada pelo paciente.

Outro exame extremamente importante, para quantificar o grau de lesão vascular causado pela hipertensão arterial e/ou diabetes é o fundo de olho, que evidenciará as lesões nos vasos e na retina.

A conduta terapêutica dependerá dos achados clínicos e laboratoriais apresentados no paciente. Porém, orientação nutricional e programação de exercícos físicos são primordiais no tratamento. Assim como o esclarecimento de todos possíveis eventos da doença.

* O Índice tornozelo-braquial (ITB) é uma técnica simples não-invasiva, apresentando uma boa correlação com a angiografia nas pessoas com doença vascular oclusiva periférica (DVOP). Nos indivíduos normais, a pressão arterial sistólica (PAS) no tornozelo é igual ou maior que a PAS braquial. Se dividirmos a primeira pela segunda, o resultado normal será entre 1 e 1,3. o ITB menor que 0,9 é considerado diagnóstico da DVOP e, quanto menor o índice, maiorserá a gravidade da doença.

A medida do ITB pode ser associada ao teste ergomético. Nas pessoas com DVOP, a PAS no tornozelo pode diminuir ou ficar indetectável com o exercício, e pode auxiliar no diagnóstico nos casos duvidosos.

Veja – Estudo de caso: Claudicação Intermitente (Insuficiência arterial periférica)

Referências:

Criqui MH, Denenberg JO, Langer RD, Fronek A – Theepidemiology of peripheral arterial disease: importance of identifying the population at risk. Vasc Med. 1997;2:221-226.

The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. Chapter 212 – Peripheral Arterial Occlusion [on line]

Sites sobre – Aterosclerose e Dislipidemias [on line]