A Encefalopatia arteriosclerótica subcortical (Doença de Binswanger) é, provavelmente, uma forma de demência multi-infarto*, com alterações arterioscleróticas induzidas pela hipertensão, em artérias penetrantes medulares longas, induzindo a lesões isquêmicas secundárias, na substância branca periventricular. Em casos mais graves há demielinazação também da substância branca central e infartos múltiplos nos núcleos basais, tálamos, ponte e núcleos relacionados ao cerebelo, mas com envolvimento limitado do córtex. Veja figura

Caracteriza-se por déficit de memória associado a outros distúrbios cognitivos lentamente progressivos e déficits neurológicos focais recentes. As alterações estruturais cerebrais incluem várias áreas de infartos isquêmicos da substância branca e infartos lacunares na projeção dos núcleos da base, de distribuição bilateral simétrica ou não. A microscopia revela acentuada arteríolosclerose na substância branca associada a áreas de desmielinazação e lesão axonal.

A tomografia computadorizada (TC) e Ressonância Magnética (RM) revelam múltiplos infartos acometendo principalmente a substância branca e núcleos da base com relativa preservação do córtex cerebral. Essas lesões aparecem à TC como múltiplas áreas hipoatenuantes da substância branca periventricular e dos centros semiovais, e à RM como áreas correspondentes de hipo-sinal nas imagens pesadas em T1 e de hiper-sinal nas imagens pesadas em T2. Dilatação ventricular e acentuação dos sulcos corticais são achados inespecíficos comumente associados.

A avaliação de pacientes com quadro clínico mais severo através de neuroimagem funcional revela hipoperfusão cerebral difusa, sugerindo possibilidade de correlação entre a severidade da demência e o grau de redução do fluxo sangüíneo cerebral.

* O termo demência multi-infarto (ocasionada por múltiplos infartos - derrames - cerebrais) acabou sendo sinônimo de todas as demências de origem vascular. Pode trazer dificuldades no diagnóstico diferencial com as demências neurodegenerativas, porém a história é muitas vezes positiva para múltiplos infartos e a tomografia computadorizada cerebral mostra mais infartos corticais e subcorticais, ventrículos e sulcos corticais alargados, e uma maior prevalência de áreas hipodensas na substância branca que nos controles da mesma idade.

Pacientes com Demência Vascular apresentam lapsos mentais caracterizados por distúrbios de memória, manutenção da personalidade, conhecimento da doença atual até o estágio final, com déficits neurológicos focais, emoções lábeis, sonambulismo e pequenos AVCs (acidentes vasculares cerebrais) repetidos.

As principais doenças que causam demência têm sua prevalência e incidência aumentadas nos pacientes idosos, tornando essa síndrome particularmente importante nesta parcela da população. Os critérios diagnósticos empregados atualmente têm permitido a identificação de grupos mais homogêneos de pacientes com demências de causas tanto degenerativas quanto vasculares. Entretanto, um diagnóstico mais preciso destas doenças ainda depende do desenvolvimento de critérios clínicos e neuropatológicos mais claros, e da realização de estudos prospectivos com grupos de pacientes representativos da comunidade.

Referência:

Bennet DA, Wilson RS, Gilley DW, Fox JH. Clinical diagnosis of Binswanger disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1990;53:961-965.

Interpretação clínica

• Homem de 68 anos foi examinado por ter apresentado massa abdominal pulsátil, na linha mediana, em exame físico de rotina. O paciente apresenta história de hipertensão e diabetes há mais de 20 anos. Foi submetido a revascularização coronária há seis anos. Atualmente está tomando metformina, aspirina, beta bloqueador, inibidor da enzima conversora da angiotensina e doses baixas de diuréticos. Uma revisão sistemática mostra que o paciente está assintomático e hemodinamicamente estável.O exame ultrassonográfico abdominal mostrou aneurisma aórtico, que se estendia desde próximo à artéria renal até a bifurcação ilíaca, com diâmetro máximo de 52 mm.
  

Qual a melhor orientação para o caso?

O exame ultrassonográfico mostrou que o aneurisma aórtico atingiu um tamanho no qual a intervenção cirúrgica está indicada, mesmo na ausência de sintomas. Devemos lembrar que na fase mais precoce da doença, o controle da frequencia cardíaca e da pressão arterial, com um ß-bloqueador, é a medida mais apropriada. O exame ultrassonográfico anual é indicado para o acompanhamento da progressão da doença, o que parece não ter sido feito no presente caso.

Não existe nenhum dado que sugira limitações a prática das atividades físicas, no sentido de limitar a progressão da doença, embora as atividades intensas sejam contraindicadas.

O risco da ruptura do aneurisma aórtico abdominal está diretamente relacionado com o diâmetro do vaso. Os estudos epidemiológicos mostram que aneurismas com diâmetro igual ou superior a 50 mm, o risco de ruptura é de 22% ao ano.

Neste paciente, mesmo sendo portador de doença coronária, o risco cirúrgico é aceitável. A mortalidade operatória para uma correção eletiva de um aneurisma aórtico abdominal é de 4% a 6%, enquanto  nas cirurgias de emergência é de 19%, e quando rompido, de 50%.

As figuras abaixo mostram colocação de próteses vasculares na luz do vaso aneurismático, via transvascular, minimamente invasiva por cateterísmo arterial, para os casos cujo procedimento cirúrgico tenha um risco maior.

Veja mais sobre - Aneurisma da aorta abdominal

Referências:

Katz DJ, Stnaley JC, Zelenock GB - Operative mortalityrates for intact and ruptured abdominal aortic aneurysms in Michigan: aneleven-year statewide experience. J Vasc Surg 1994;19:804-815.

Limet R, Sakalihassan N , Albert A - Deermination of the expansion rate and incidence of ruture of abdominal aortic aneurysms. J Vasc Surg 1991;14:540-548. 

Interpretação clínica

Senhor de 58 anos casado, metalúrgico, tabagista crônico, que vem sendo acompanhado por cardiologista, por ter apresentado hipertensão arterial primária há 5 anos. Faz uso de hidroclortiazida e propranolol. Nos últimos 4 meses esta apresentando aumento da glicemia e do ácido úrico. Todos exames cardiológicos e laboratoriais anteriores foram normais, inclusive teste ergométrico. Há 1 mês vem sentido dores na perna direita, região da pantorrilha (batata da perna), após caminhar algumas quadras e melhora quando para de andar. A dor reaparece após nova caminhada. Achou que era por ficar muito tempo em pé no trabalho. Pai faleceu de infarto aos 54 anos e mãe de acidente vascular cerebral com 63 anos. Ao exame físico apresentou-se com peso de 86 kg e, altura de 165 cm. Coração rítmico com hiperfonese da segunda bulha no foco aórtico, pressão arterial nos membros superiores de 150/90 mmHg. Pulmões limpos. Diminuição dos pelos nas pernas e unhas quebradiças. Cianose de extremidade ++; pulsos pediosos, tibial posterior e poplíteo diminuídos, especialmente na perna direita.

Qual a impressão diagnóstica e que conduta tomar?

Trata-se de um caso de insuficiência arterial periférica, ou seja, anda sente dor na perna (isquemia), para de andar sente melhora dos sintomas (irrigação). Quando volta a andar a dor (isquemia) reaparece. A este sintoma denominamos claudicação intermitente.

Na insuficiência arterial periférica existe uma suboclusão da artéria que irriga determinada região (ex. perna), por placa de ateroma (aterosclerose) causando uma deficiência na circulação arteria. Este fenômeno, provoca dor, palidez e em seguida cianose ( a perna fica com coloração azulada). Veja a figura.

A despeito da importância do diagnóstico precoce da doença aterosclerótica, a doença arterial periférica não é freqüentemente diagnosticada durante o exame físico de rotina. Poucos pacientes relatam sintoma de claudicação intermitente, e a dor na perna é, geralmente atribuída a idade avançada, artrite, artrose, neurites ou mialgias.

Como trata-se de um caso de doença arterial periférica. O diagnóstico baseia-se na história clínica, no exame físico e, especialmente , no ITB- índice tornozelo-braquial. Os exames complementares como teste ergométrico e ultra-som doppler dos membros inferiores finalizam o diagnóstico. Se necessário, podemos utilizar a angiogafia.

Conduta índicada

As primeiras medidas terapêuticas devem visar melhora a circulação nas regiões afetadas. Em muitos casos somente a suspensão do beta-bloqueador, que é contraindicado nos casos de insuficiência arterial periférica, é suficiente para melhora a circulação. Outras medidas são: utilizar vaso dilatadores periféricos, anti-agregante plaquetário, controle da glicemia, da dislipidemia e controle do peso.

Comentários

Este caso permite o estudo das manifestações da insuficiência arterial periférica causada pela sub-oclusão provocada pela aterosclerose. O estudo permite rever as causas que podem provocar a formação das placas de ateromas. O papel da dislipidemia e do endotélio vascular neste processo.

Vários fatores de risco estão associados com a presença da doença vascular oclusiva periférica (DVOP), como idade, diabetes mellitus, hipertensão arterial sistêmica, tabagismo, dislipidemia, diminuição dos níveis de lipoproteína de alta densidade (HDL), aumento do fibrinogênio, índice de massa corporal (IMC) e doença arterial coronariana concomitante.

Nos pacientes com DAOP diagnosticada, deve ser ressaltado que sua presença sinaliza, em geral, uma forma mais grave e sistêmica da aterosclerose, com obstruções e sub oclusões ateroscleróticas presentes em outros territórios vasculares, principalmente nas carótidas e coronárias.

A doença arterial periférica é a manifestação mais comum da aterosclerose sistêmica. A sua incidência aumenta substancialmente com a idade em ambos os sexos. No caso da doença vascular obstrutiva periférica (DVOP), sua prevalência depende dos critérios diagnósticos utilizados, sendo maior por meio da obtenção do índice tornozelo-braquial (ITB) do que com base nos sintomas de claudicação intermitente.

O Índice tornozelo-braquial (ITB) é uma técnica simples não-invasiva, apresentando uma boa correlação com a angiografia nas pessoas com DVOP. Nos indivíduos normais, a pressão arterial sistólica (PAS) no tornozelo é igual ou maior que a PAS braquial. Se dividirmos a primeira pela segunda, o resultado normal será entre 1 e 1,3. o ITB menor que 0,9 é considerado diagnóstico da DVOP e, quanto menor o índice, maiorserá a gravidade da doença.

A medida do ITB pode ser associada ao teste ergomético. Nas pessoas com DVOP, a PAS no tornozelo pode diminuir ou ficar indetectável com o exercício, e pode auxiliar no diagnóstico nos casos duvidosos.

Devemos observar que o uso crônico de hidroclortiazida por provocar aumento do ácido úrico e da glicemia.

O uso de betabloqueadores (propranolol) é contra indicado nos pacientes portadores de insuficiência arterial periférica, por pior a circulação nestas regiões comprometidas.

Referências:

The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. Chapter 212 - Peripheral Arterial Occlusion [on line]

Sites sobre - Aterosclerose e Dislipidemias [on line]

Resenha

O diabetis mellitus pode acometer o sistema cardiocirculatório de várias formas, muitas vezes acometendo mais uma estrutura que a outras, resultando assim numa série de diferentes e floridas patologias.

O diabetes pode acometer predominantemente o sistema vascular, ou o sistema nervoso autonômico ou muscular. Ou mesmo gerando disfunções endocrinas ou metabólicas, sobretudo nos lípides.

Vasculopatias

A vasculopatia do diabetes pode ser vista nas grandes artérias, constituindo sobre tudo aterosclerose, e nas arteriolas e pré-capilares.

Vasculopatias das grandes artérias

A tendência a aterosclerose é bem conhecida nos diabéticos, que apresentam manifestações em torno de 10 a 12 anos mais cedo, do que nos não diabéticos. As mulheres diabéticas tem pronunciada aterosclerose, mesmo na ausência de outros fatores de risco e antes da menopausa. A proporção entre mulheres diabéticas e não diabéticas, com aterosclerose coronária e de 3:1, e nos homens de 2:1.

A importância da gravidade desta lesão esta refletida na expectativa de vida dos infartados diabéticos, que é de 38% em cinco anos. Ao passo que, na população não diabética é de 49 a 83%.

Vasculopatias das arteriolas e pré-capilares

Ultimamente, tem-se observado um grupo de diabéticos com manifestações de cardiopatia isquêmica e que ao exame coronariográfico apresenta coronária limpas, porém com comprometimentos dos pequenos vasos coronários intramurais.
Tendo os diabéticos elevado risco de coronáriopatia, devemos dar ênfase especial a detecção de isquemia miocárdica latente, com controle dos outros fatores de risco como hipertensão arterial sistêmica, tabagismo, dislipídemia, estresse e uso de medicamentos aterogênicos (terapia de reposição hormonal e corticosteróides).

Disautonomia - Lesão do sistema nervoso vegetativo (simpático e parassimpático)

A neuropatia autonômica periférica pode se manifestar em vários órgãos da economia, e no sistema cardiovascular se manifesta com dificuldade no controle da pressão arterial, causando hipotensão ortostática, havendo expressivas quedas com sintomas de lipotímia, sintomas vertiginosos e estados pré-sincopais.

Na neuropatia autonômica, existe redução da secreção das catecolaminas, desregulação do nível de glicose sangüínea, com episódios de hipoglicemia súbita.

Nos indivíduos normais, a passagem para ortopostura, é acompanhada de pequena queda da pressão arterial, fisiológica e facilmente explicada pelo maior afluxo de sangue para os membros inferiores, e rápida compensação, reflexamente, por vaso constrição.

Este reflexo é que o diabético com neuropatia perde ocorrendo a hipotensão ortostática. Fato este facilmente detectado no consultório médico pela medida da pressão arterial nas duas posições, deitado e em pé.

Lesão do nervo vago - A lesão do nervo vago pelo diabetes ocasiona um descontrole da freqüência cardíaca, com aumento na condição de repouso e resposta inadequada aos estímulos, a chamada freqüência cardíaca fixa.

A eletrocardiografia dinâmica tipo Holter, com gravações contínuas de 24 horas, é o melhor método para a detecção deste fato, mostrando a variação da freqüência cardíaca menor do que em indivíduos normais.

Outros testes têm sido propostos para a verificação da integridade do nervo vago nos diabéticos como: a manobra de Valsalva.

Na manobra de Valsalva, durante a inspiração forcada a pressão arterial cai e a freqüência cardíaca sobe. Após soltar a respiração a pressão arterial sobe e ultrapassa os valores iniciais e a freqüência cardíaca diminui. Nos diabéticos com neuropatia a freqüência cardíaca não se modifica e a pressão arterial que cai durante a fase de inspiração volta muito lentamente ao normal após soltar a respiração.

Tratamento

No intuito de prevenir e/ou retardar as complicações do diabetes tem mostrado importância a manutenção da glicemia de jejum inferior a 120 mg% e pós-prandial inferior a 180 mg% e glicohemoglobina e frutosamina normais.

Assim sendo o controle pela dieta isoladamente ou associada a medicamentos hipoglicemiantes e necessário.

A família do diabético teve compreender a nova situação de vida e colaborar no tratamento, pois estes também são propensos a apresentar diabetes futuramente. A dieta deve ser balanceada e bem distribuída durante o dia. Deve-se entender os sinais e sintomas da hiper como da hipoglicemia e os efeitos positivos e colaterais dos medicamentos.

Torna-se fundamental a realização rotineira de exercícios leves com alongamentos, caminhadas, hidroginásticas.

O sistema cardiovascular pode ser afetado de duas formas distintas ou concomitante, a neuropatia e a vasculopatia.

Referências:

Orozco GP, Manfroi WC - Miocardiopatia diabética. Conceituação, conhecimento atual e perspectivas. Arq Bras Cardiol 1994;63:507-511.

Ledet T - Histological and histochemical changes in the coronary arteries of old diabetis patients. Diabetologia.1968,4:268.

Hamby IR, Zoneraich S, Sherman L - Diabetic cardiomyopathy. JAMA. 1974;229:1749.
Malmberg K, Rydén L - Myocardial infarction in patients with diabetes mellitus. Euro Heart J, 1988;9(3):259-264.

Rubler S, Dlugash J, Yuceoglu YZ et al - New type pf cardiomyopathy associated with diabetic glomeruloesclerosis. Am J Cardiol 1972;30:595-602.

Dicionário

Os primeiros relatos sobre aneurismas das artérias coronárias foram feitos por Morgagni, em 1761. Até 1967 as referências sobre esta patologia eram apenas de necropsia, só recentemente os relatos são de casos diagnosticados cinecoronariográficamente.
 
Os aneurismas das artérias coronárias estão associados a ocorrência de morte súbita, infarto do miocárdio, episódios de angina e tamponamento cardíaco. Sua incidência e de aproximadamente 1.5 %.

Defini-se como aneurismas as dilatações localizadas ou difusas (também chamadas de ectásicas) das artérias coronárias, com diâmetro uma vez e meia superior ao calibre da própria artéria em seu segmento adjacente, na ausência de fístula coronário-cavitária.

A aterosclerose tem sido considerada a principal etiologia, sendo as demais representadas pela congênita, esclerodermia, arterite necrotizante, embolia micótica, Síndrome de Ehlers-Danlos, sífilis, infeções bactérianas, traumáticas, síndrome de Marfan, tumores metastáticos e doença de Kawasaki.
 
A artéria coronária direita é a mais freqüentemente atingida, seguida da artéria descendente anterior esquerda e da porção proximal da circunflexa. Na fisiopatologia da formação dos aneurismas tem sido implicada com o comprometimento e a destruição dos elementos musculares e fibroelásticos das paredes das artérias coronárias, e como fator agravante a hipertensão arterial.
 
ECO o ecocardiograma transtorácico e mais precisamente o ecocardiograma transesofágico permitem um boa visualização e diagnóstico desta patologia, que poderá ser confirmada pela cinecoronáriografia.
O tratamento nos casos de lesão difusa é clínico e nas lesões localizadas cirúrgico.