Interpretação clínica

• O colega ortopedista solicita a sua avaliação para um paciente internado, branco 84 anos que está apresentando inchaço doloroso no joelho direito há dois dias, que iniciou-se logo após cirurgia de substituição de prótese na articulação coxo-femural direita, que havia sido realizada há 8 anos. Paciente hígido, lúcido, conciente, queixando-se de muita dor no joelho direito. Tem história de episódios semelhantes com inchaço e dor nas grandes articulações, especialmente joelhos, ombros, punhos e cotovelos, que ocorre a cada dois ou três meses. Nega problemas digestivos ou intestinais. Parâmetros cardiopulmonar normais Os estudos laboratoriais mostram uréia de 28 mg/dl e creatinina de 2,3 mg/dl.
  

Qual o motivo dessa artrite e como tratar?

A dor em uma ou mais articulações, o pós-operatório de cirurgia ortopédica é um problema freqüente. Normalmente é causada por doença induzida por cristais, tanto gota, quanto pseudogota.  O achado de cristais birrefringentes fracamente positivo é diagnóstico de pseudogota (figura).

Tratamento

A injeção intra-articular de glicocorticóide diminui a inflamação e permite que o paciente volte a caminhar.

O uso de colchicina (0,6 mg a cada duas horas) pode ser eficaz no tratamento tanto da gota-úrica como da pseudo gota (doença de deposição de pirofosfato de cálcio - DDPC), porém nos paciente acamados, a diarréia que esta medicação causa, é um problema sério, pois ele pode sentir dificuldade para ir até o vaso sanitário. Além disso, devemos atentar que, a colchicina e contra-indicada para os pacientes com insuficiência renal (esse paciente tem creatinina de 2,3 mg/dl).

O uso de antiinflamatório não-esteroidal poderá ser eficaz, mas pode prejudicar ainda mais a função renal marginal.

O alopurinol não tem eficácia no tratamento da DDPC.

Referência:

Rosenthal AK - Calcium crystal-associated arthritides. Curr Opin Rheumatol 1998;10:273-277.

Interpretação

• Homem de 45 anos, encaminhado para atendimento ambulatorial pelo setor de emergência do hospital, onde deu entrada há dois dias, referindo história de dor severa nas pernas há cinco dias. Não conseguia exercer suas atividades de carteiro. Refere ter tomado antiinflamatório, por conta própria, sem melhora. Refere febrícula e fadiga durante a enfermidade e negava qualquer sintoma respiratório ou gastrointestinal. Nega relações sexuais nas últimas 3 semanas. Na história pregressa ou familiar - nega diabetes, hipertensão ou doença “reumática”.
• A exame físico, temperatura de 38,2ºC. Os tornozelos mostram-se edemaciados, calor, rubor e sensibilidade, que se estende até o dorso de ambos os pés e a 6 cm acima da articulação do tornozelo. Há áreas esparsas elevadas não-endurecidas, eritematosas e de tamanho variável em ambas as regiões pré-tibiais. Há pequenas efusões em ambos os joelhos (Figura). Não apresenta linfadenomegalia. Faringe, coração e abdome normais.
• 

• O Rx de tórax abaixo mostra hilos proeminentes pela presença de linfonódios e área cardíaca e parenquima pulmonar normais.
• 

Dicionário

A artrite reativa caracteriza-se como sendo uma sinovite asséptica que ocorre em média duas a quatro semanas após uma infecção à distância, geralmente, localizada no intestino ou trato geniturinário.

As recentes demonstrações de antígenos bacterianos na membrana sinovial e/ou células do líquido sinovial não invalidam o conceito de artrite reativa. Atualmente, valoriza-se uma predisposição genética associada ao antígeno HLA-B27 e suas inter-relações com o patógeno ou seus produtos no melhor conhecimento e entendimento da patogenia da ARe.

A artropatia inflamatória pós-infecção por Chlamydia trachomatis (Ct), Salmonella, Shigella e Campylobacter e distinguida ou diferenciada de outras artrites induzidas por infecção devido à sua associação com o complexo principal de histocompatibilidade (MHC), via antígeno HLA-B27, e com padrão clínico do tipo oligoartrite de membros inferiores, freqüentemente associado com sacroiliite e manifestações sistêmicas (conjuntivite, balanite e lesões cutâneas).

Em geral, qualquer microrganismo artritogênico pode induzir um processo inflamatório articular, embora mais comumente as bactérias entéricas gram-negativas como Salmonella, Shigella, Yersinia e Campylobacter e genitais como a Chlamydia são as responsáveis pela maioria dos casos de ARe, geralmente ligados ao HLA-B27.

Achados clínicos

As manifestações articulares ocorrem geralmente após quatro semanas a infecção à distância, de oligoartrite assimétrica, principalmente de membros inferiores como joelhos, tornozelos e pés. A presença de acometimento dos dedos dos  pés e mãos com aspectos característicos. Nas mãos, o processo inflamatório pode afetar todo o dedo, envolvendo as articulações interfalangeanas proximais e distais. Esse aumento de volume difuso, ou dactilite, também é conhecido como “dedo em salsicha”.  A evolução clínica caracteriza-se por se autolimitada em 60% dos pacientes, num período de três a doze meses. Pode apresentar recaída em 15% dos casos, cronificação em outros 15% e quadro de espondilite anquilosante nos 10% restantes.
Outros achados
· Inflamação articular estéril
· Doença sistêmica (articular, ocular, cutânea, intestinal, cardíaca, renal, geniturinária etc.)
· Geralmente pós-infecção orofaringe, geniturinária e intestinal
· Associado à síndrome de Reiter (um terço dos casos) e doença inflamatória intestinal
· 80% dos pacientes têm ligação com antígeno histocompatibilidade HLA-B27
· Geralmente autolimitada, porém em 20%-30% têm evolução para a fase crônica
· Prognóstico na maioria das vezes é bom
· Mais comum em adultos jovens do sexo masculino

Apresenta uma incidência anual de 30-40 casos por 100 mil habitantes. Tem uma distribuição universal, ocorrendo em todo o mundo. A ARe está classificada no grupo das espondiloartropatias seronegativas.
A sua patogênese ainda não está bem esclarecida. Sabe-se, porém, que é muito complexa. São descritos vários mecanismos multifatoriais, tais como ambientais, imunológicos, genéticos e infecciosos.

Roteiro de diagnóstico laboratorial

· Velocidade de hemossedimentação
· Proteína C reativa
· Hemograma completo
· TGO,TGP
· Uréia, creatinina
· Pesquisa do fator reumatóide
· Urinálise
· Eletrocardiograma
· Sinovianálise (citologia, pesquisa de cristais, bacterioscopia, cultura)
· Bacteriologia e cultura das secreções
· Sorologia de patógenos (Chlamydia, Yersinia etc.) no início dos sintomas
· Tipagem do HLA-B27 após duas a quatro semanas do início dos sintomas
· Radiografia das articulações envolvidas e do tórax
· Exame oftalmológico, quando necessário

Tratamento - O tratamento é feito utilizando-se AINEs

Referências:

Ximenes AC, Fernandes RN, Silva NA. Artrite reativa induzida por Chlamydia trachomatis: Análise clínica laboratorial e terapêutica. Rev. Bras. Reumatol. 36(6):359-366,1996.

Espinoza LR, Cabrera GE, Scopielitis E, Cuellar ML, Citera G: Reactive arthritis :pathogenesis and clinical overview. Rev. Bras. Reumatol. 33(3):107-113,1993.

Kvien TK, Glennas A, Melby K, Granfors K, Andrupp O, Thoen JE Reactive arthritis: Incidence and clinical presentation. J. Rheumatol. 21:115-122,1994.

Interpretação

• Mulher negra de 76 anos, vai ao seu consultório com dor e rigidez nos ombros, quadris e joelhos. Refere rigidez matinal com várias horas de duração e fadiga durante todo o dia. Seus polegares e indicadores tornam-se dormentes após segurar objetos por poucos minutos. Também acorda à noite com dormência e formigamento nesses dedos. Refere ser obstipada, mas que últimamente tem ficado pior. Engordou mais de 5 kg nos últimos 3 meses, mesmo sem ter mudado o regime alimentar. O exame físico revela pulso de 54 bpm e PA 140/75 mmHg.
  
• A paciente apresenta rigidez e dor difusa na cintura escapular, mas com boa amplitude de movimentos. Há perda da sensibilidade cutânea de ambos os polegares, mas não há déficit motor nas mãos. A pele está sêca, a língua grossa, os cabelos finos e quebradiços (a paciente tem notado queda de cabelo).
  
• Apresenta pequenas efusões bilaterais nos joelhos, com crepitação. A artrocentese do joelho produziu somente 0,5 ml de líquido sinovial viscoso. A contagem de leucócitos é de 550/ml (principalmente monócitos).

Como entender o caso?

Os sintomas de rigidez matinal induz ao médico procurar um problema reumatológico, porém devemos nos lembrarmos que os demais sintomas como, pele seca, língua grossa, queda de cabelo e ganho de peso, indicam hipofuncionamento da glândula tireoide (hipotireoidismo).

O hipotireoidísmo é muitas vezes causa de rigidez e dor articular. A dosagem do TSH (hormômio estimulante da tireoide) fechará o diagnóstico.

A perda da sensibilidade cutânea dos polegares (Seus polegares e indicadores tornam-se dormentes após segurar objetos por poucos minutos), constitue sintomas de síndrome do túnel do carpo. Quando os sintomas ocorrem bilateralmente, devemos pensar em doença sistêmica, e nesse caso o hipotireoidísmo encaixa perfeitamente.

O achado de líquido sinovial viscoso e claro está associado a mixedema, o que afasta a possibilidade de uma polimialgia reumática. A baixa contagem de leucócitos no líquido sinovial deixa improvável o diagnóstico de pseudogota.

O tratamento do hipotireoidísmo reverte todo o quadro reumatológico. Cumpre, investigar a causa do hipotireoidismo, que nos idosos é muito comum. Um dos exames fundamentais para o diagnóstico etiológico é a ultrassonografia tireoideana (figura).

Veja mais - Hipotireoidismo no idoso

Referência:

McGuire JL, Lambert EL. Arthropathies associated with endocrine disorders. In: Kelley WN, Harris ED Jr, Ruddy S, Sledge CD eds. Textbook of Rheumatology. 5th ed Philadelphia: WB Saunders; 1997:1499-1513.

Franzblau A, Werner RA. What is carpal tunnel syndrome? JAMA 1999;282:186-187.