Resenha

Síndrome da Apnéia/Hipopnéia Obstrutiva do Sono em Idosos

Colaboradora: Astrid de Arruda Celidonio Florentino *

* Enfermeira e pós-graduanda do curso Saúde e Medicina Geriátrica da Metrocamp

Síndrome da Apnéia/Hipopnéia Obstrutiva do Sono (SAHOS)

A definição da Academia Americana de Medicina do Sono (AAMS) para a SAHOS, refere  que é caracterizada por episódios recorrentes de obstrução parcial ou total das vias aéreas superiores durante o sono. Manifesta-se como uma redução (hipopnéia) ou cessação completa (apnéia) do fluxo aéreo, apesar da manutenção dos esforços inspiratórios. A falta de uma ventilação adequada resulta em dessaturação da oxi-hemoglobina e casos de eventos prolongados, em hipercapnia, terminando com os despertares que levam à fragmentação do sono por serem freqüentes. Acredita-se que dentre os sintomas diurnos, a sonolência excessiva, relaciona-se com a fragmentação do sono e também com a hipoxemia recorrente.

No período inicial da apnéia, pode haver ausência do esforço respiratório seguido de um aumento gradual do esforço contra uma via aérea superior ocluída. Estes eventos denominam-se de Apnéias Mistas e estão fisiopatologicamente relacionados às Apnéias Obstrutivas, sendo considerados como parte da SAHOS (AAMS, 1999).

A Polissonografia Assistida é o padrão ouro para o diagnóstico desta Síndrome, a SAHOS, que é classificada como leve, moderada e grave de acordo com os índices de apnéia e hipopnéia (IAH) por hora de sono.

Apnéia Leve: O paciente apresenta entre 5 a 15 IAH/hora; a sonolência diurna ou episódios de sono involuntários ocorrem durante atividades que requerem pouca atenção. Ex. assistir à televisão, ler, andar em veículo como passageiro.

Apnéia Moderada: Apresenta entre 15 a 30 IAH/hora, os sintomas produzem discreta alteração da função social ou ocupacional, os episódios de sono ocorrem durante atividades que requerem alguma atenção. Ex.assistir a eventos sociais.

Apnéia Grave: Apresenta acima de 30 IAH/hora; a sonolência diurna ou os episódios de sono voluntário ocorrem em atividades que requerem maior atenção. Ex. comer, dirigir, conversar,

Tratamento - O principal tratamento da SAHOS foi empregado por Sullivan em 1981 e consiste no emprego da Pressão Aérea Positiva pelo CPAP (continous positive airway pressure), aplicada nas vias aéreas superiores por intermédio de uma máscara nasal, impedindo o colabamento da faringe.

Atualmente tem sido a modalidade terapêutica de escolha para a SAHOS moderada ou grave.

Outro achado relevante na SAHOS, é sua maior prevalência em indivíduos de meia idade e do sexo masculino. Incide de 7 a 10 vezes mais que nas mulheres. Em geral, a sintomatologia na mulher pode ser diferente, pois a fadiga predomina sobre a sonolência e são mais resistentes à forma grave da SAHOS.
Um dos principais fatores de risco para a SAHOS é a obesidade, mas existiam dúvidas se as alterações neuroendócrinas encontradas em pacientes com SAHOS, eram somente conseqüências da obesidade. Hoje, cada vez mais,se evidência que a SAHOS contribui para o desenvolvimento de doenças neuroendócrinas e cardiovasculares.

Referências:

Tufik, S. Medicina e Biologia do Sono;  Instituto do sono SP:cap.20-26; pag.240-305: ed. Manole, 2008

I CONSENSO BRASILEIRO DE RONCO E APNEIA DO SONO,2000. In:Sociedade Brasileira do Sono.[on line]

Alfredo, C. Neto, L. T. Consulta Geib; Sono e Envelhecimento. Ver. Psiquiatria. RS, 25(3):453-465, set/dez.2003

Resenha

Síndrome da Apnéia/Hipopnéia Obstrutiva do Sono em Idosos

Colaboradora: Astrid de Arruda Celidonio Florentino *

* Enfermeira e pós-graduanda do curso Saúde e Medicina Geriátrica da Metrocamp

Durante o sono, o SNC encontra-se em intensa atividade enquanto o corpo se mantém imóvel pela inibição de suas funções atravéz das fases REM e NREM, acompanhando os ciclos do sono. Apesar do bloqueio motor que leva à imobilidade, o corpo se movimenta dezenas de vezes, o que impede as isquemias regionais do corpo evitando lesões, pois evitam a compressão das artérias.

Na fase dos sonhos (REM), o movimento ocular está presente sendo o mais peculiar dos movimentos que define a atividade onírica. Movimentos da face, mãos e pés, também estão presentes.

Sistema Respiratório

Na vigília, o Sistema Respiratório é controlado pelos comandos ventilatórios voluntários (córtex cerebral) e involuntários ou metabólicos (Tronco cerebral) que responde à hipoxemia, hipercapnia e acidose além de ter influência mecânica da caixa torácica e do parênquima pulmonar. Ocorre ainda durante o sono, perda do controle voluntário e diminui a resposta ventilatória do controle metabólico, hipotonia dos músculos respiratórios (VAS, intercostais e acessórios), levando ao estado fisiológico da hipoventilação.Quando durante o sono, a respiração é intensa, divide-se o sono NREM em instável e NREM estável e REM.

Na fase NREM instável (estágio I), observa-se aumento  do padrão respiratório (hiperventilação) ediminuição da amplitude da ventilação (hipoventilação) seguido de apnéias centrais curtas. A hiperventilação está relacionado com a vigília e a hipoventilação com o sono. Dura de 10 a 20 minutos e desaparece com o aprofundamento e estabilização do sono. Isto ocorre porque na vigília exige-se níveis menores de gás carbônico( PaCO2), e no sono requer maiores níveis de PaCO2. Resultado nesta fase é uma diminuição discreta da ventilação com aumento discreto do PaCO2 e redução  da pressão parcial do Oxigênio (O2) (PaO2).

Na fase NREM estável (estágio II, III, IV) observa-se uma regularidade na frequência e amplitude respiratória , um decréscimo na ventilação, sendo progressiva com o decorrer dos estágios I a IV. Contribui para esta hipoventilação, a caixa torácica e aumento na resistência das vias aéreas superiores.

Sistema digestivo

O sistema digestivo também sofre alterações pela diminuição da influência do SNC. De modo geral, o sono reduz a atividade do Sistema digestivo, pois inibe o fluxo da saliva. Associado à isto, ocorre redução na frequência de deglutição, diminuindo o número de contrações primárias. (Kahrilas et al., 1987; Castiglione et al.,1993).

Essa associação é importante, pois quando ocorre refluxo gastroesofágico, estando diminuído a produção de saliva e as contrações primárias, prejudicará a retirada e neutralização do material refluído para o esôfago. Este demora a perceber a presença do refluxo ácido e sua resposta é precedida pelo despertar.

As contrações secundárias (Esôfago) espontâneas, são provocadas pelas contrações do esôfago que também estão diminuídas durante o sono NREM. Na fase de sono REM, as contrações secundárias tem a mesma frequência que uma pessoa acordada. Alguns estudos demonstram que o esvaziamento gástrico é mais rápido durante o sono REM e mais lento ao despertar.

Quanto à motilidade intestinal, durante a noite, ela é mais regular, mas estudos demonstram que durante o sono a atividade do cólon está diminuída( cólon transverso, descendente e sigmóide). Com o despertar espontâneo, ocorre o aumento da atividade e com o despertar abrupto, as contrações peristálticas são segmentares.

Durante o sono pós-prandial( após as refeições), a atividade do intestino diminui e estudos demonstram que isso ocorre, pela diminuição do tônus vagal no intestino, apesar de ainda não ser completamente bem conhecido esse mecanismo, mas há possibilidades de que seja pela liberação de hormônios gastrintetinais como a Colecistocinina (Orr, 2000).

Sistema Endócrino

O impacto dos efeitos do sono no metabolismo dos hormônios, é ainda muito estudado uma vez que  em análises estudades, nota-se medidas sensíveis com o estadiamento polissonográfico., ou seja, sofrem variações. Hormonais de acordo com os efeitos sofridos durante o sono. Exemplo, dormir após a refeição, período de privação do sono, etc, mas as principais alterações na fisilogia endócrina que ocorrem durante o sono serão descritas a seguir.

Hormônio do crescimento (GH): É secretado pela hipófise anterior, controlada pelo hipotálamo que secreta um fator de liberaçãodo Hormônio do crescimento enquanto sua liberação é controlada pela somatostatina. O GH é produzido durante toda a vida. A concentração plasmática atinge o pico máximo em 90 minutos após o início do sono, estando este pico relacionado com o sono de ondas lentas(estágios 3 e 4 do sono NREM).

A secreção de GH nas primeiras horas de sono ocorrem independente de o início do sono estar atrasado, adiantado ou interrompido, mas nota-se que a privação do mesmo resulta em em uma diminuição na liberação destes hormônios, com discreto aumento no dia subsequente (efeito rebote). Seus efeitos no metabolismo do corpo são: Aumenta a síntese de proteínas das células; Diminui a intensidade de utilização dos carboidratos; Metaboliza mais gorduras para a produção de energia.

Em homens, a liberação ocorre logo após o início do sono sendo secretado num único pulso em 24 horas, enquanto nas mulheres a liberação é mais frequente, ocorre também durante o sono, mas não constituem a maioria de sua liberação.

Hormônio adrenocorticotrópico (ACTH): É secretado pela hipófise e controla hormônio do córtex supra renal, o Cortisol.. Responde pelo aumento do número de células da supra renal assim como seu grau de atividade, resultando no aumento da produção do hormônio do córtex supra renal, que contém substâncias gordurosas e alta proporção de colesterol. Portanto os hormônios secretados.pelas células do córtex supra renal são: Glicocorticóides (cortisol), Mineralocorticóides (aldosterona) e Androgênicos (testosterona).

Cortisol: Atinge maior nível às primeiras horas da manhã e menores níveis no início do sono . A reatividade do ACTH e a secreção do cortisol ocorre no período queantecede o horário de acordar. Estudos referentes aos distúrbios do sono demonstram que despertares durante o período de sono disparam pulsos de secreção de cortisol.

Aldosterona: Tem a função de regular a concentração dos íons sódio e potássio no líquido extracelular. O sistema renina-angiotensina e sistema adrenenocorticotrópico influem no perfil de liberação da aldosterona, onde seu efeito aumenta os íons sódio e diminui os íons potássio. (Armbruster et al.,1975). Os maiores picos de aldosterona coincidem com os picos de cortisol, e desse modo acredita-se que haja uma ritmicidade circadiana entre estes hormônios(Grim et al., 1974; Lightman et al, 1981).

Testosterona: No início do sono a concentração plasmática é baixa sendo que os níveis máximos ocorrem nas primeiras horas da manhã. Seu aumento noturno parece estar relacionado com a latência parao primeiro episódio do sono REM. Quando avaliado a concentração da testosterona num estudo de fragmentação do sono em homens jovens, notou-se uma atenuação do aumento noturno nos indivíduos que não atingiram o estágio REM do sono.

Hormônios Gonadotrópicos: Os hormônios gonadotrópicos são. os hormônios foliculoestimulante (FSH) e o hormônio luteinizante(LH). Como função, têm  como base, estimular o crescimento folicular ovariano, causando atividade secretora nessas células (estrogênio). No homem o FSH responde pelo início da espermatogênese e o LH pela secreção de testosterona. O FSH e LH não possuem ritmo circadiano distinto; não possuem variaçoes entre o dia e a noite (no homem). Nas mulheres a variação nos níveis de LH é modulada pelo ciclo menstrual.

Progesterona: Atua na reprodução, na qualidade do sono, humor, memória, aprendizagem, apetite, atividade sexual e é um potente estimulante do sistema respiratório. Foi associado à diminuição do número de apnéias centrais e obstrutivas em homens. (Andersen et al, 2006).

Sono e Reposição Hormonal: A terapia de reposição hormonal ( estrogênio e progesterona) atua de modo benéfico na qualidade do sono e na presença de distúrbios respiratórios do sono.Mostrou redução na queixa subjetiva de ronco em mulheres na menopausa. (Campos et al., 2005).

Prolactina: Secretado pela hipófise anterior,e apresenta padrão sono dependente com altas concentrações durante o sono eé reduzido na vigília.. Atinge pico máximo nas primeiras horas da manhã e sua secreção é suprimida pela dopamina.

Concentrações noturnas diminuidas de prolactina estão associados ao sono fragmentado.

Hormônio Tiroestimulante(TSH): Secretado pela hipófise anterior, tem a função de controlar a secreção da glândula tireóide, produzindo aumento das células tireoidianas.

O ritmo circadiano para a secreção de TSH é descrito de modo distinto a concentração do TSH é reduzido durante o dia e aumentada à noite, atingindo valor máximo próximo ao início do sono, valores mínimos nas primeiras horas da manhã, com declínio gradual, evidenciando uma ação inibitória do sono (Luke et al, 1976).

Sistema Renal

O rim tem como função, filtrar grandes quantidades de líquido do plasma, realizando a filtração dos constituintes necessários, reabsorvendo-os e eliminando o conteúdo que não  for aproveitado, atravéz da urina, que contém produtos finais do metabolismo altamente concentrados. Ex: uréia, creatinina, ácido úrico, fosfatos, sulfatos e excessos de ácidos. O fluxo de urina e a excreção de eletrólitos, costuma ser maior durante o dia que a noite e a osmolaridade oscila com o ciclo REM e NREM, sendo que o sono REM é associado com a diminuição do fluxo de urina.

Temperatura Corporal

Existe uma relação entre o ciclo sono-vigília, o ritmo circadiano e termorregulação. O hipotálamo exerce o controle termorregulatório do nosso organismo assim como exerce influência nos mecanismos regulatórios do sono.

No início do sono, a temperatura corporal se reduz e observa-se também menores temperaturas no terceiro ciclo do sono, sendo que a menor regulação da temperatura ocorre no Estágio REM, onde o sistema hipotalâmico e cortical estão inativados.

Outros sistemas interagem independente do controle termorregulatório e alteram o fluxo sanguíneo, a pressão sanguínea o tônus vasomotor periférico.

Referências:

Tufik, S. Medicina e Biologia do Sono -  Instituto do sono. cap.20-26:240-305: ed. Manole, 2008

Interpretação clínica

• Senhor de 53 anos veio para check up anual. Relata estar sem nenhuma problema. A esposa que o acompanha nesta consulta relata que, ultimamente, o esposo tem começado a roncar muito alto, e que isso está afetando negativamente sua capacidade de dormir. Muitas vezes ela tem que dormir noutro quarto. A esposa relata que o paciente sempre roncou ocasionalmente, mas que agora ele ronca toda a noite, e ainda mais alto. Não notou se ele pára de respirar ou engasga durante a noite.
• O paciente relata que não sabe de seus roncos e acredita que durma bem, pois se sente bem disposto e sem sonolência no dia seguinte.
• Exame físico - Altura de 178 cm e peso 90 kg, PA 120/84 mmHg. Via aérea faríngea tem uma úvula levemente alongada e é algo eritematosa, com mucosa edemaciada. O pescoço mede 41 cm. Os pulmões estão limpos. Restante do exame físico normal.

Qual seria o diagnóstico e o tratamento inicial mais razoável?

Os roncos causam dois problemas em potencial, primeiro - pode ser indicador de apnéia do sono, segundo - pode gerar tensão e conflitos entre o casal. Inicialmente, devemos procurar maximizar a patência nasl (esteróides nasais) e perda de peso, ambos, provavelmente, aliviarão o problema. O estudo no laboratório do sono não está indicado porque não há evidência de apnéia do sono, além dos roncos.

Apesar da cirurgia das vias aéreas superiores e os aparelhos dentários poderem tratar os roncos, efetivametne, nenhum dos dois tem sucesso total.

Nos casos de apnéia do sono, geralmente encontramos, sonolência durante o dia, hipertensão arterial e pescoço largo.

Referências:

Barthel SW, Strome M - Snoring, obstrutive sleep apnea ad surgery. Med Clin North Am - 1999.83:85-96.

Kump K, Whalen C, Tishler PV, Browner I, Ferrette V et al - Assessment of the validity and utility of a sleep-symptom questionnaire. Am J Respir Crit Care Med. 1994;150:335-341.