Interpretação clínica

• Homem de 62 anos, portador de artrose nos joelhos, foi visto no pronto socorro do hospital geral com queixas de intensa dificuldade para respirar, ruído intenso ao respirar (estridor respiratório ou laríngeo) há 20 minutos. Notou ao acordar pela manhã que estava com a face edemaciada especialmente nos olhos. Nega febre, faz uso contínuo de antiinflamatórios não hormonal. Ao exame físico o médico plantonista notou além do edema facial e periorbital (foto) edema de glote e encaminhou imediatamente para o centro de tratamento intensivo.

Qual o diagnóstico e como entender o caso?

Trata-se de um caso de angioedema adquirido, cuja manifestação clínica se deve a deficiência adquirida do C1 INH. O angioedema, que também pode ocorrer na forma hereditária (crianças e jovens), apresenta-se de forma aguda, sem prurido ou dor, acometendo a face, vias respiratórias superiores, aparelho gastrointestinal e extremidades, geralmente sem urticária. O edema progride lentamente durante as primeiras 36 horas, desaparecendo ao final do terceiro dia.

O acometimento do aparelho respiratório, causa obstrução das vias respiratórias superiores, edema da laringe, que deve ser rapidamente diagnosticado, pois é responsável por 25% dos óbitos.

O sistema gastrintestinal é o mais atingido e pode ser o principal ou mesmo, o único órgão envolvido. Dor abdominal em cólica, vômitos e diarréia aquosa, esta última surgindo no final da crise, são resultantes do edema da mucosa intestinal causando obstrução intestinal que pode ser confundida com abdome agudo. A hipersecreção gástrica é responsável pela alta incidência de doença ácido péptica nestes pacientes.

A freqüência das crises é variável, podendo ser semanal ou de duas a três por ano, durando entre um a três dias. Os fatores desencadeantes são exercícios, temperaturas extremas, infecções, estresse emocional e traumas.

Fisiopatogenia - O angioedema adquirido, é menos freqüente que a forma hereditária, e se deve a deficiência do C1 INH (veja sistema de complemento abaixo).
Divide-se em três tipos: Tipo 1 com ativação exagerada do sistema do complemento, com aumento de consumo do C1 INH, e conseqüente deficiência do mesmo. Ocorre em associação com diversas doenças, como, leucemia linfocitária, linfomas, macroglobulinemia, mieloma, neoplasias e colagenoses. O angioedema pode surgir vários anos antes e desaparecer com a instalação da doença. No tipo 2 há produção de anticorpos da classe G formando complexos idiotipo-antiidiotipo, resultando em maior consumo de C1 INH, e finalmente, o tipo 3. onde não é possível diagnósticar a doença de base, porém com a presença de auto-anticorpo das classes G e A contra o inibidor de C1, bloqueando o local de união com C1s.

Diagnóstico diferencial - O diagnóstico diferencial deve ser feito com, dermatite de contato, Lúpus eritematoso, celulite, linfedema, trombose do seio cavernoso, tumor facial e dematomiosite.

Tratamento - Na fase aguda os pacientes apresentam o risco de desenvolver obstrução intestinal ou asfixia. É a parte mais crítica do tratamento e deve-se administrar concentrado liofilizado purificado do C1 INH, na dose de 500 a 1000 UI, por via endovenosa. O início da ação é imediata e a remissão dos sintomas se dá em duas a três horas. Tanto na fase aguda como na prevenção pode-se, também, utilizar agentes antifibrinolíticos, que bloqueiam a plasmina, como plasma fresco, que contém inibidor de C1.

De acordo com a necessidade utiliza-se efedrina, epinefrina, anti-histamínicos, analgésicos narcóticos e outras medidas de terapia intensiva, inclusive intubação endotraqueais e traqueostomia.

Sistema do complemento - O sistema do complemento é constituído por um conjunto de proteínas conhecidas como proteínas das vias ativadoras (clássica e alternativa) e reguladora. Estas proteínas desempenham importantes funções no mecanismo de defesa do organismo, tais como lise celular e formação de fragamentos peptídicos que promovem a degranulação de mastócitos e basófilos, vasodilatação, quimiotaxia, aderência celular e aumento ou inibição da resposta imune.

No angioedema o C1 INH age em diferentes etapas da síntese dos diversos mediadores inflamatórios. Ele inibe a ativação proteolítica de C2 e C4 da via clássica, a via de amplificaçã proteolítica do fator XII (Fator de Hageman), a produção de calicreína, plasmina e a formação de bradicinina. Portanto a deficiência de C1 INH causa inflamação desordenada conseqüente à produção exagerada de cininas e de fragmentos C2b, que parecem ser os principais mediadores, levando à vasodilatação com aumento da permeabilidade e edema. Além disto, a plasmina destrói a camada de fibrina da parede dos vasos, acaretando aumento da permeabilidade vascular.

Referências:

Black AK, Greaves MW. Urticaria and angioedema. In Kay AB Ed. Allergy and allergic diseases. Oxford; Blackwell Science ltda 1997. p1586

Möller P, Henz BM. Angioedema. In Henz BM, Zuberbier T, Grabble J, Monroe E, Eds. Urticaria clinical diagnostic and therapeutic aspects. Springer. Berlin 1998.p45.

Pruet CW, Kornblut AD, Brickman C, Kalliner MA, Frank MM Management of the airway in patients with angioedema. Laryngoscopie 93:749-754.1983.

França AT Urticária e angioedema: Diagnóstico e tratamento. Rio de janeiro, Editora Revinter, 2000.