Interpretação clínica

• Senhor de 59 anos, portador de hipertensão arterial há 10 anos, sedentário, com queixa de dores mal definidas no pré-cordio há 1 mês. Exame clínico normal. Foi realizado estudo eletrocardiografico que mostrou-se normal, e teste ergométrico que foi considerado positivo para isquêmia miocárdica. Abaixo os achados da angioressonância magnética, que mostra uma ponte miocárdica e as coronária pérveas.
  

Como entender o achado diagnóstico?

PONTE MIOCÁRDICA
Pontes miocárdicas são faixas de tecido miocárdico que recobrem as artérias coronárias epicárdicas em extensões variadas.
Sua presença visualizada na cinecoronariografia como uma compressão sistólica do vaso, é observada em 0.5 a 12% dos pacientes submetidos a este exame.
Em necrópsia são encontradas em 5 a 86% dos corações examinados. Dificilmente se notam constrições que reduzam em mais de 90% a luz arterial durante a sístole e raramente se observa o envolvimento de outra coronária, que não a descendente anterior.
Alguns portadores desta anomalia apresentam sintomatologia anginosa exuberante e, em alguns destes, comprovou-se a presença de isquemia miocárdica na área suprida pela artéria.
Apesar deste fato muitos outros estudos não conseguiram provar relação entre a isquemia miocárdica e a ponte. Mesmo casos de morte súbita neste paciente, havia concomitância com outras patologias cardiovasculares.
O tratamento desta afecção ainda é discutida.

Referências:

Mandatim- de-Lacerda CA, Souza RDS, Bonfim V - Estudo morfométrico e estatístico da presença de pontes miocárdicas sobre o ramo interventricular anterior (descendente anterior) da artéria coronária esquerda em brasileiros. Arq Bras Cardiol,1987;49:19-23.

Ribeiro JPA, Coelho OR - Ponte miocárdica: significado e importância. Arq Bras Cardiol, 1984;43:109-114.

Achrafi H - Hypertrophic cardiomyopathy and myocardial bridging. Int J Cardio, 1992;37:111-112.

Cesar LAM, Moretti MA, Rati M Ramires JAF - Pontes miocárdicas múltiplas Arq Bras Cardiol, 1993;61(4):245-246.

Resenha

Entende-se como estenose aórtica a redução da via de saída do ventrículo esquerdo, e a causa mais comum, entre os idosos, é a degeneração das cúspides da valva aórtica com depósito de cálcio (estenose aórtica calcífica). Fato que geralmente ocorre na quarta e quinta décadas de vida.

Estudos recentes consideram que o depósito de cálcio nas valvas se deva a processos inflamatórios e infiltração de lípides a semelhança do que ocorre na aterosclerose, e não um processo passivo de envelhecimento.

Nos idosos a alteração mais freqüente na valva aórtica e a degeneração de Monckeberg onde não ocorre fusão comissural, mas sim grande rigidez valvar com extensos nódulos calcificados nos seios de Valsalva (Figura).

Durante longo período o paciente permanecendo assintomático com um progressivo e gradual processo de adaptação do sistema cardiocirculatório, onde ocorre a sobrecarga pressórica do ventricular esquerdo e subseqüente hipertrofia miocárdica compensadora. O débito cardíaco conserva-se por muitos anos, caindo apenas nas fases tardias da evolução da patologia.

Os estudo cineangiográficos tem mostrado que nos pacientes acima de 40 anos, portadores de valvopatias, 22% apresentam estenose valvar aórtica e destes 87% apresentam indicação cirúrgica.

A estenose aórtica pura é relativamente freqüente na população geral e
apesar de dispormos de vários tipos de exames complementares no diagnóstico, a propedêutica clínica apurada e fundamental, pois, uma vez sintomático, a mortalidade desta patologia ocorre em 25% dos casos no primeiro ano e 50% no segundo ano, podendo ocorrer morte súbita em mais de metade destes casos e o diagnóstico precoce pode mudar o curso natural.

O aspecto geral do paciente pouco se modifica nas fases iniciais da doença, e somente observamos alterações mais significativas quando se instala a insuficiência cardíaca esquerda, com dispnéia de repouso, taquicardia, episódios de síncope ou angina.

A curva de sobrevida mostra que nos pacientes portadores de angina o óbito pode ocorrer nos primeiros cinco anos do início do sintoma, nos portadores de episódios de síncope, dentro dos primeiros três anos, e nos portadores de insuficiência cardíaca o seu prognóstico e bem reservado com o óbito ocorrendo num prazo máximo de dois anos.

O tratamento da estenose aórtica é clínico, ou cirúrgico com plastia valvar, troca valvar e dilatação por cateter balão. A redução de 50% do valor da normal da área valvar aórtica, que é de aproximadamente 3.0 cm2, pode promover os sintomas característicos.

Os critérios clínicos para a indicação se baseiam nos achados ecodopplercardiográficos e hemodinâmicos, determinando o gradiente transvalvar, a área valvar e o grau de comprometimento do miocárdio, pois se esperarmos o aparecimento dos sintomas, pode, ser tarde demais.

Normalmente a cirurgia cardíaca de troca valvar aórtica e tratamento eletivo é estabelecido para a lesão estenótica importante, com mortalidade em torno de 1% a 5%. Nos pacientes idosos, no entanto a risco cirúrgico aumenta para 20% a 25%, principalmente quando existe disfunção ventricular concomitante. Outros fatores agravantes são: insuficiência renal, doenças restritivas do fluxo aéreo pulmonar e aterosclerose coronária.

Nos idosos pelo seu alto risco indica-se a valvoplastia por cateter balão. Nestes pacientes após a dilatação pode ocorrer leve grau de insuficiência aórtica e ainda não se observou fissuras das cúspides, liberação de fragmentos calcificados ou deslocamento e rotura do anel valvar.

Referência:

Miguel Jr. A - Retratos em Cardiologia . Fundo Editorial Byk São Paulo, 1997.