Opinião sobre o caso clínico

• Esta categoria de artigos se presta para o fórum de casos clínicos propostos pelos internautas com dúvidas sobre condutas diagnósticas e terapêuticas. Os colegas internautas poderão deixar opinião a respeito do assunto na sessão comentários. A imagem abaixo é do Médico fisiologista alemão Willem Einthoven (1860 – 1927) nascido em Semarang, Java, então Índia Alemã do Leste, professor na Universidade de Leiden (1886-1927), considerado o pai da eletrocardiografia e que ganhou o Prêmio Nobel de Fisiologia ou Medicina (1924) pela descoberta do mecanismo do eletrocardiograma. Filho de Jacob Einthoven e de Louise M. M. C. de Vogel, iniciou seus estudos em Groningen, mas com dez anos perdeu o pai, e sua mãe com seus seis filhos mudou-se para Utrecht. Começou a estudar medicina (1878), obteve o Ph.D em medicina pela Universidade de Utrecht (1885) com a tese Stereoscopie door kleurverschil, e tornou-se professor fisiologia na Universidade de Leiden (1886), Holanda, sucedendo A. Heynsius, e onde ficou até sua morte.

Caso clínico

Mulher de 55 anos, no período pós-menopausa, vem apresentando dor pré-cordial aos esforços de caminhar 200 metros em ladeira nos últimos 3 meses. Foi realizado teste ergométrico que mostrou supra desnivelamento do segmento ST. Como agir nesse caso?

Referência:

Hurst JW, Woodson GC Jr: Atlas of Spatial Vector Electrocardiography. New York and Toronto, Blakiston, 1952..

Interpretação clínica

• Homem de 62 anos, aposentado, em acompanhamento no serviço de geriatria, está apresentando leve desconforto no peito aos exercícios, que ocorre cerca de uma vez por mê, e é aliviado prontamente com nitroglicerina subligual. Há 3 anos teve infarto do miocárdio sem onda Q. Faz uso de ß-bloqueador, aspirina e sinvastatina. Não apresenta diabetes, hipertensão ou obesidade.
• Um teste de esforço, com esteira rolante, utilizando o protocolo de Bruce, não evidenciou nenhuma alteraçnao do segmento ߆ ap’os nove minutos de exercícios. A cintilografia de acompanhamento da perfusão foi normal.

Qual a melhor forma para diagnosticar e acompanhar o desconforto pré-cordial?

Este paciente apresenta seguramente doença arterial coronária, evidenciada pela história clínica de infarto do miocárdio. Tanto o teste de esforço como o exame cintilográfico apresentam valores preditivos negativos excelentes, ou seja a ausência de qualquer alteração nesses exames pode sder um grande fator de segurança quanto ao risco de infarto eminente.

Quando se deve repetir os testes de esforço na esteira e cintilografia miocárdica depende do julgamento de cada profissional que está acompanhando o caso. Porém, as orientações existentes indicam que pacientes assintomáticos, ou com poucos sintomas, com doença cardíaca isquêmica prévia (como no caso) e que são capazes de se exercitarem em esteira rolante por períodos longos e que não têm nehuma anormalidade reversível, documentada pela cintilografia, apresentam excelente prognóstico. Tais pacientes podem repetir os testes a cada três anos. Entretanto, se houver alterações nos sintomas estes exames devem ser antecipados.

Referência:

Gibbons RJ, Chatterjee K, Daley J, Douglas JS, et al – ACC/AHA/ACP-ASIM Guidelines for the management of Patients with Chronic Stable Angina: a report of the American College Of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 1999;33:2092-2197.

Interpretação clínica

• Homem de 62 anos, aposentado, em acompanhamento por diabetes no serviço de geriatria, está sendo avaliado devido a queixa de falta de ar aos esforços nos últimos 2 meses. A dispnéia tornou-se estável depois de caminhar duas ou três quadras.  Nega desconforto pré-cordial, queixo ou braço, com esforço ou em repouso. No seu esquema terapêutico, além da insulina, inclui aspirina e sinvastatina.

• Ao exame físico, a pressão arterial era de 160/90 mmHg. Pulmões com ruído hidroaério normal, ausência de roncos ou sibilos. Exame cardiológico em repouso normal. Eletrocardiograma e exame do fundo de olho normais.

Qual a causa da falta de ar desse paciente?

Nesse paciente, deve-se suspeitar, de forma especial, equivalente anginoso, porque o diabetes os torna insensíveis ao desconforto doloroso. Dessa forma, o teste ergométrico na esteira deve ser realizado em primeiro lugar. A ventrículografia com radionuclídeo, em repouso, provavelmente não fornecerá mais informações do que um teste de esforço, no que diz respeito à presença ou ausência de doença cardíaca isquêmica.

Nesse paciente está indicada a utilização de nitratos e nitroglicerina profilaticamente. Nos pacientes diabéticos e hipertensos devemos utilizar um inibidor da enzima conversora da angiotensina (ECA) para o controle da pressão arterial e prevenir doença vascular progressiva. Mesmo nos pacientes normotensos, uma terapia com baixas doses de inibidor da ECA é efetiva para a redução dos riscos de morte, infarto do miocárdio, insuficiência cardíaca, complicações renais e oculares do diabetes

Assim, sempre que paciente diabético queixar-se de canseira aos esforços devemos investigar a presença de isquemia miocárdica por coronariopatia aterosclerótica, sobretudo se ele apresentar hipertensão arterial concomitante.

Referência:

Ilia R, Carmel S, Carlos C, Gueron M. – Relation between shortness of breath, left ventricular and diastolic pressure and severity of coronary artery disease. Int J Cardiol. 1995;52:153-155.

Interpretação clínica

• Homem de 62 anos, aposentado, em acompanhamento no serviço de geriatria, está sendo avaliado devido a história de dor no peito há três meses ao caminhar quatrocentos metros no plano. Sabe ser anginoso há 2 anos, fazendo uso de beta-bloqueador (atenolol, 100 mg/dia), mononitrato de isossorbida 20 mg, duas vezes ao dia; ácido acetilsalicílico 200 mg no almoço; sinvatatina 40 mg ao deitar.
• Ao exame físico pulso de 60 bpm, PA 110/70 mmHg. Há 6 meses foi submetido um teste ergométrico que não revelou  alteração do segmento ST do eletrocardiograma. PA ficou nos níveis normais e não consegui atingir a frequência deseja por interferência do beta-bloqueador.  Ecodopplercardiograma da ocasião com parâmetro cardiológicos normais.

Como proceder na condução do caso?

A história clínica desse paciente é bem sugestiva de instabilidade da angina pecturis. O primeiro exame a ser realizado deverá ser uma ressonância magnética das coronárias (exame pouco invasivo) ou estudo angiocoronáriográfico (cateterísmo cardíaco, que é mais invasivo), pois nós nunca poderemos prever qual a evolução de uma angina sem conhecer o estado das artérias coronárias, ou seja o grau de comprometimento aterosclerótico desses vasos.

O clínico e o paciente devem ponderar os benefícios da angiografia coronaria, pois esta poderá fornecer informações a cerca da anatomia e também do potencial para revascularização, seguindo uma angioplastia com colocação de stent, ou uma cirurgia de ponte arterial com artéria mamária.

DA- Artéria coronária descendente anterior; Diag1- primeira diagonal; Diag2 -segunda diagonal, TCE – Tronco coronária esquerda; CX – coronária circunflexa; septal – arteriais septais. A seta no exame cinecoronariográfico mostra o local da lesão.

No presente caso foi realizado uma angioressonância que mostrou lesões ateroscleróticas difusa nas coronárias, e a existência de uma lesão crítica na coronária descente anterior que motivou a realização de uma cineangiocoronáriografia com implante de stent. O sucesso do procedimento foi total.

O sucesso da colocação do Stent depende da continuidade do tratamento clínico, administração de antiagregante plaquetário, controle adequado da pressão arterial, nitroglicerina sublingual profilática, antes da prática de exercícios. Enfim, manter a sua cardiopatia isquêmica estabilizada com o emprego de agentes redutores dos lípides, aspirina e um nitrato de ação prolongada.

Veja mais:

Angina pecturis nos idosos

Angina pecturis – Tratamento medicamentoso

Referência:

Kuntz KM, Fleischmann KE, Hunink MG, Douglas PS – Cost-effectiveness of diagnostic strategies for patients with chest pain. Ann InternMed 1999;130:709-718.

Interpretação clínica

• Mulher de 56 anos, com história de câncer de mama e diabetes melito tipo 2, se apresenta para consulta médica com queixa de desconforto pré-cordial aos esforços nos últimos 2 meses. Ela teve infarto sem onda Q no eletrocardiograma, porém documentado pela elevação das enzimas cardíacas, há um ano.
• Atualmente está usando nitroglicerina sublingual, de acordo com a necessidade, aspirina diariamente, hipoglicemiante oral e medicação redutora dos lipídios. Ao exame físico, obesidade (IMC = 30) pressão arterial de 155/90 mmHg, coração ritmico com frequência de 90 bpm.
• Foi realizado teste de esforço que mostrou depressão do segmento ST após cinco minutos de exercícios, utilizando o protocolo de Bruce. A cintilografia com tálio revelou falha de captação reversível, em parede anterior do ventrículo esquerdo. A arteriografia coronária mostrou doença arterial aterosclerótica difusa, sem lesões significantes.

Qual o planejamento medicamentoso ideal para a paciente?

Considerando a pressão arterial elevada da paciente e a frequência cardíaca de 90 bpm, os ß-bloqueadores snao os fármacos indicados, pois reduzem tanto a frequência cardíaca quanto a pressão arterial, dois dos principais determinantes do aumento do consumo de oxigênio pelo miocárdio. Os ß-bloqueadores têm mostrado seus benefícios na prevenção do infarto do miocárdio recorrente, morte súbita e morte por insuficiência cardíaca progressiva, nos pacientes com cardíaca isquêmica. A queixa clínica e os exames (ergometria e cintilografia) mostraram que a paciente está com dosagem insuficiente dos medicamentos antiisquêmicos, por tanto, existe a necessidade de se adequar as dosagem dos medicamentos e coloca-la num programa de reabilitação física e nutricional (IMC= índice de massa corporal acima do normal, que é de 25 kg/m2).

O diabetes melito não é uma contra-indicação para o uso de ß-bloqueadores, na maioria dos pacientes. Os sintomas de hipoglicemia, provavelmente, não serão mascarados, pois a paciente não usa insulina que pode levar a um risco maior de hipoglicemia.

Caso a paciente, por alguma razão, não puder tolerar um ß-bloqueador (por exemplo, efeito colateral do sistema nervoso central como depressão, fadiga ou deficiência cognitiva), um bloqueador dos canais de cálcio será uma segunda escolha adequada. Os bloqueadores dos canais de cálcio de açnao prolongada são efetivos para o tratamento de angina  e hipertensão arterial, mas não parecem ser capaz de prevenir as complicações da doença isquêmica do coração, a exemplo dos ß-bloqueadores.

O bloqueadores dos canais de cálcio de ação curta há muito tempo deixaram de ser utilizados nos pacientes ambulatoriais, devido aos riscos de exacerbaçnao dos sintomas isquêmicos e, possivelmente, por serem causadores do aumento da mortalidade.

Os nitratos de ação prolongada não demonstraram capacidade para diminuir a mortalidade nos pacientes portadores de doença cardíaca isquêmia.

A terapia de reposição hormonal nas mulheres na menopausa, parece ser útil na prevenção da doença cardíaca isquêmica, mas é contra-indicada na maioria das pacientes com história de câncer de mama.

Referências:

Gottlieb SS, McCarter RJ, Vogel RA – Effect of beta-blockade on mortality among high-risk and low-risk patients after myocardial infarction. N Engl J Med. 1998;339:489-497.

Heidenreich PA, McDonald KM, Hastie T, et al – Meta-analysis of trials comparing beta-blockers, calcium-antagonists, and nitrates for stable angina. JAMA 1999;281:1927-1936.